止血药与抗凝药

止血药与抗凝血药凝血与纤溶是血液系统中重要的两个生理功能，正常情况下，二者既对立又统一，保持着动态平衡，以保证血液在血管的流动性。凝血与纤溶的生物化学过程，大致可分为如下4步：〔1〕凝血酶原激活物的形成〔2〕凝血酶的形成〔3〕纤维蛋白的生成〔4〕纤维蛋白的降解1编辑ppt凝血因子Ⅰ纤维蛋白原Ⅱ凝血酶原Ⅲ组织因子Ⅳ钙离子Ⅴ加速因子Ⅶ稳定因子Ⅷ抗血友病球蛋白ⅨChristmas因子ⅩStuart因子Ⅺ血浆凝血活酶前质Ⅻ接触因子ⅩⅢ纤维蛋白稳定因子pk前激肽释放酶HMWK高分子量激肽原2编辑ppt内源性凝血系统〔血液〕外源性凝血系统〔组织〕HMWKKaⅫⅫaⅢ〔组织因子〕HMWKⅪⅪaⅦaⅦⅨⅨa+ⅧCa2+.PLⅩⅩaCa2+.PL.Ⅴ凝血酶原〔Ⅱ〕凝血酶〔Ⅱa〕纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白3编辑ppt纤溶酶原组织型纤溶酶原+链激酶激活因子++尿激酶t-PA-氨甲苯酸+纤溶酶原纤溶酶

凝血酶降解物纤维蛋白原纤维蛋白降解物4编辑ppt一、止血药分四类

1〕影响凝血因子的止血药：VK2〕抗纤维蛋白溶解的止血药：氨甲苯酸3〕加压素醋酸去氧加压素4〕中草药：三七等5编辑ppt维生素K〔V.K〕1、来源：VK1—由植物苜蓿获得。VK2—由腐败鱼粉获得或肠道细菌合成。VK3和VK4—为人工合成品。6编辑ppt7编辑ppt2、作用：合成及活化凝血因子：主要参与合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。因此VK就成为合成凝血酶原时必不可少的物质。另一方面，能活化凝血因子，如：

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ(无活性)

Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa(有活性)如图：V.K8编辑ppt凝血酶前体凝血酶VKH2VKONAD+NADH

9编辑ppt3、用途：主要用于VK缺乏所致的出血性疾病：〔1〕阻塞性黄疸、胆瘘。〔2〕新生儿或早产儿。〔3〕长期使用广谱抗菌素。〔4〕长期或大剂量服用香豆素类或水杨酸类药物。10编辑ppt4、不良反响静注过快可致颜面潮红、出汗、胸闷、甚至BP下降等病症。VK3对先天性缺乏G-6-PD者可引起溶血性贫血。VK3对新生儿可诱发高胆红素血症、黄疸及溶血性贫血。11编辑ppt氨甲苯酸作用与用途：

抑制纤溶酶原激活因子，使纤溶酶原转化为纤溶酶的生化过程受阻，抑制纤维蛋白的降解—产生止血作用。如图：12编辑ppt13编辑ppt临床主要用于纤溶亢进所致的出血。如：手术出血、妇产科出血、肺出血、上消化道出血等。也用于DIC后期的出血---此时纤溶酶活性亢进。禁用于早期14编辑ppt二、抗凝血药

分四类1、主要影响凝血酶和其它因子：

肝素、香豆素类、水蛭素。2、促进纤维蛋白溶解：链激酶、尿激酶、t-PA。3、抗血小板聚集：

乙酰水杨酸、噻氯匹啶。4、使血液脱钙而抗凝：枸櫞酸钠。15编辑ppt肝素1、来源与化学结构：药用肝素由猪小肠粘膜和牛肺提取而得。肝素由于来源不同及化学修饰的不同，可分为普通肝素与低分子量肝素。因此，肝素是一族化合物的总称。甚至有人提出把这类化合物统称为肝素类多糖。16编辑ppt肝素由硫酸葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交替组成，分子量为5~30kDa的各种聚糖，其中硫酸根约占40%，硫酸根呈酸性，具有很强的阴电荷，为抗凝血所必需。肝素的抗凝作用有明显的构效关系。其双糖单体结构如图：17编辑ppt18编辑ppt2、药动学：肝素是带大量阴电荷的大分子，口服不吸收。低分子量肝素可口服经消化道吸收。肝素在肝内破坏。T1/2有剂量依赖性，常用量T1/2为1~2h。肺栓塞、肝硬化患者T1/2延长。19编辑ppt3、药理作用：1〕抗凝作用抑制因子Ⅹ和凝血酶，对因子Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ也有抑制。具有显著抗凝作用，而且对体内外均有效。20编辑ppt2〕抗凝血机理肝素的抗凝活性依赖于抗凝血酶Ⅲ〔ATⅢ〕。ATⅢ是凝血酶及因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的抑制剂。ATⅢ与因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa结合形成复合物使酶灭活(+)肝素+ATⅢ抗凝血作用引起ATⅢ变构21编辑ppt5、用途：1〕防治血栓栓塞性疾病，如：心肌堵塞、脑栓塞、肺栓塞及深部静脉血栓等。只防止血栓形成及扩大。2〕DIC早期应用。3〕用于心血管手术及体外抗凝。

22编辑ppt5、不良反响1〕过敏反响，如药热、哮喘、皮炎等。2〕自发性出血，严重时可用鱼精蛋白解救。3〕耐受作用。〔缺乏ATⅢ〕禁用于出血或潜在性出血、潰疡病、严重高血压患者、孕妇等。23编辑ppt

低分子量肝素普通肝素分子量3000~1000010000~57000抗Ⅹa活性++++++抗Ⅱa活性++++++出血倾向+++++出血解救—鱼精蛋白给药途径可口服注射

低分子量肝素与普通肝素的比较24编辑ppt1、来源：从水蛭中别离出来。现在可通过重组技术大量生产。2、作用：对凝血酶有高度特异性，是强的凝血酶抑制剂。阻止纤维蛋白形成。3、机理：水蛭素+凝血酶→结合物↓使凝血酶失效水蛭素25编辑ppt水蛭素肝素抗凝作用+++++辅助因子—ATⅢ生物利用度高低

水蛭素与肝素比较26编辑ppt4、临床用途：1〕预防术后血栓形成。2〕血管成形术后再狭窄。3〕阻断急性DIC。4〕血液透析及体外循环。5〕可用于ATⅢ缺乏者。27编辑ppt香豆素类〔双香豆素、新双香豆素、华法令、新抗凝〕1、作用：为口服抗凝药。与肝素相比，其作用特点：1〕体外无效。2〕可以口服，作用缓慢、持久。28编辑ppt

2、抗凝机理：

香豆素类是维生素K拮抗剂，在肝脏抑制维生素K由环氧型向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使之停留于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程。见图示：

29编辑ppt凝血酶前体凝血酶VKH2VKO

NAD+NADH

香豆素类

30编辑ppt31编辑ppt临床适用于：1、病情轻，需长期用药的血栓栓塞性疾病。2、防止手术后静脉血栓发生。32编辑ppt肝素双香豆素类抗凝作用体内、体外体内给药途径注射口服显效立即逐增，48h达顶峰维持时间4h4~5d控制剂量指标凝血时间凝血酶原时间过量的治疗鱼精蛋白VK价格较贵较廉肝素和双香豆素类抗凝作用比较33编辑ppt抗血小板聚集药阿司匹林作用：能阻止血栓烷A2〔TXA2〕的形成，从而抑制血小板的聚集。TXA2能促进血小板的聚集和血管收缩。临床用于预防心肌堵塞和手术后血栓形成。主要不良反响是诱发消化性溃疡及消化道出血。34编辑ppt链激酶〔溶栓酶〕是从溶血性链球菌培养液中提取的一种蛋白酶。作用与用途：本药是溶解血栓的药物。能激活纤溶酶原→纤溶酶→血栓溶解。对于已形成过久、老化的的血栓那么无溶解作用。临床主要用于急性血栓栓塞性疾病。如急性肺栓塞、静脉栓塞等。35编辑ppt不良反响及本卷须知：1、出血：是链激酶主要的不良反响。2、具有抗原性：可引起过敏反响，如发热、重者可过敏性休克，应注意。用药前半小时，先使用肾上腺皮质激素或抗组胺药物，可减轻或防止严重过敏反响的发生。3、禁用：活动性出血三个月内、有脑出血或近期手术史者、胃