11 危重症患者系统功能监测课件

第十一章

危重症患者系统功能监测及护理

第十一章危重症患危重症患者系统功能监测内容心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测危重症患者系统功能监测内容心血管系统功能监测第一节：心血管系统功能监测无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心率心电监测等。有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。

第一节：心血管系统功能监测一、无创血流动力学监测（一）心率监测意义1、心排血量2、计算休克指数：正常0.53、估计心肌耗氧量：HR*SBP（noninvasivemonitoring）

一、无创血流动力学监测（一）心率监测（noninvasive（二）心电图监测1、临床意义持续观察心电活动持续监测有无心律失常诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能（二）心电图监测1、临床意义持续观察心电活动物品物品

2、心电图监测分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。2、心电图监测分类12导联或18导联心电图心率与心律

3.电极置放位置标准心电导联电极置放标准肢体导联加压肢体导联胸前导联监护仪导联电极置放3.电极置放位置标准心电导联电极置放五个电极安放位置：

白色(RA)电极：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。

黑色(LA)电极：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，

绿色(RL)电极：右锁骨中线剑突水平处。

红色(LL)电极：左锁骨中线剑突水平处。

棕色(v)电极：胸骨左缘第四肋间五个电极安放位置：白色(RA)电极：胸骨右缘锁骨

（三）无创性动脉血压监测无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。

自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。（三）无创性动脉血压监测二、有创监测（invasivemonitoring）

有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出2—8mmHg，在危重病人可以高出10—30mmHg。二、有创监测（invasivemonitoring）

有创有创血压测量原理换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录ABP有创血压测量原理换能器测压ABP4132有创血压监测优点准确可靠随时取值分析心肌的收缩能力及早发现动脉压的突然变化减少患者痛苦。4132有创血压监测优点准确可靠分析心肌的及早发现动脉压减少有创血压监测的方法物品准备有创血压监测的方法物品准备常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。有创血压监测的方法常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉有创血压监测的ALLEN实验清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。ALLEN实验清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡有创血压监测桡动脉置管足背动脉置管有创血压监测桡动脉置管足背动脉置管有创血压监测的并发症030201远端肢体缺血局部出血血肿感染有创血压监测的并发症030201远端肢体缺血局部出血血肿感染有创血压监测的并发症切勿包扎过紧选择适当的穿刺针动作轻柔避免反复穿刺判断尺动脉远端肢体缺血远端手指的颜色与温度有创血压监测的并发症切勿包扎过紧选择适当动作轻柔判断尺动脉远有创血压监测的并发症局部出血血肿

穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。有创血压监测的并发症局部出血血肿

有创血压监测的并发症严格无菌技术加强临床检测发现感染立即拔管并发症感染有创血压监测的并发症严格无加强临发现感染并发症感染ABCD有创血压监测的护理要点严格执行无菌操作保持测压管道通畅

严防动脉血栓形成防止气栓发生

ABCD有创血压监测的护理要点严格执行无菌操作保持测压管道通中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。（二）中心静脉压(CVP)中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心

中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值：5-10或6-12cmH2OCVP＜5cmH2O：表示血容量不足CVP＞15cmH2O：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高CVP＞20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭中心静脉压监测的临床意义测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法

中心静脉压监测颈内静脉置管锁骨下静脉置管测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法

手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。零点：第四肋间腋中线测压方法

手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心测压方法

换能器测压应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。测压方法

换能器测压中心静脉压与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心、纠酸、舒血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或补液试验血容量不足中心静脉压与补液的关系CVP血压常规冲管手法图解脉冲冲管手法图解常规冲管手法图解脉冲冲管手法图解中心静脉压监测的并发症030201感染局部出血血肿空气栓塞0301010103心律失常

04中心静脉压监测的并发症030201感染局部出血血肿空气栓塞0（三）肺动脉压监测（三）肺动脉压监测第二节呼吸系统功能监测一呼吸运动的监测二通气功能监测三气体交换功能监测四动脉血气分析检测第二节呼吸系统功能监测一呼吸运动的监测呼吸运动监测呼吸频率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸节律呼吸周期的吸呼比率=1:（1.5-2）常见的异常呼吸类型呼吸运动监测呼吸频率是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或肺量仪直接测定二、通气功能监测（一）潮气量（tidalvolume，VT）正常值：8~12ml/kg是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体量，可用肺功能监测仪或是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量（二）分钟通气量（minuteventilation，MV或VE）正常值：6~8L/min是指在静息状态下每分钟呼出或吸入的气体量（二）分钟通气量（m是解剖无效腔（anatomicaldeadspace）与肺泡无效腔（alveolardeadspace）的容积之和（三）生理无效腔容积（volumeofphysiologicaldeadspace，VD）是解剖无效腔（anatomicaldeadspace）与是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效通气量（四）肺泡通气量（alveolarventilation，VA）是指在静息状态下每分钟吸入气量中能到达肺泡进行气体交换的有效（五）呼气末CO2监测监测内容呼气末CO2分压（pressureofend-tidalCO2，PETCO2）；呼气末CO2浓度（concentrationofendtidalCO2，CETCO2）呼出气体CO2波形及其趋势图监测临床意义判断通气功能反映循环功能判断人工气道的位置与通畅情况（五）呼气末CO2监测监测内容11危重症患者系统功能监测课件（六）脉搏血氧饱和度监测监测原理氧合血红蛋白与游离血红蛋白吸收不同波长光线监测方法耳夹法、指夹法临床意义SpO2正常值为96%~100%SpO2＜90%时常提示有低氧血症（六）脉搏血氧饱和度监测监测原理

测量方法采用指套式光电传感器

测量方法采用指套式光电传感器四、动脉血气分析影响因素：(1)采血位置(2)采血量及肝素浓度(3)气泡(4)标本混匀程度(5)标本的储存(6)标本的送检时间。四、动脉血气分析影响因素：第三节神经系统功能监测神经系统体征动态检查颅内压监测脑电图监测脑血流监测脑氧供需平衡监测第三节神经系统功能监测神经系统体征动态检查一、神经系统体征检查意识状态瞳孔观察眼球和角膜反射运动功能神经反射体位与肌张力一、神经系统体征检查意识状态Glasgow评分昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）

睁眼反应 语言行为 运动反应自发睁眼4 回答正确5 遵命动作6呼唤睁眼3 胡言乱语4 定位动作5刺痛睁眼2 含糊不清3刺伤回缩4不能睁眼1 只能发音2 异常屈曲3

不能发音1异常伸展2

无反应1Glasgow评分昏迷指数测定法（格拉斯哥昏迷评分法）

二、颅内压监测颅内压（intracranialpressure，ICP）是指颅内容物对颅腔壁产生的压力颅内压的概念二、颅内压监测颅内压（intracranialpressu脑室内测压硬脑膜下测压硬膜外测压颅内压监测的方法脑室内测压颅内压监测的方法颅内压增高ICP＜15mmHg为正常ICP15~20mmHg时为ICP轻度升高21~40mmHg时为ICP中度升高＞40mmHg为ICP重度升高颅内压增高ICP＜15mmHg为正常ICP影响因素PaCO2PaO2血压CVP其他影响因素注意事项（1）严格执行无菌操作，防止颅内感染；（2）密切观察颅内压监护仪的动态变化；（3）保持管路通畅，并妥善固定，防止受压、折曲；（4）提供安全舒适的环境，操作时动作要轻柔，避免刺激，必要时酌情应用镇静剂。（5）拔管时避免感应器断在颅内；（6）注意观察有无并发症的出现：感染、颅内出血、脑脊液漏、导管堵塞、脑实质损伤等并发症。注意事项三、脑电图监测正常人的脑电图波α波：清醒、安静并闭眼的枕叶β波：额叶与顶叶θ波：困倦δ波：睡眠期间三、脑电图监测正常人的脑电图波在危重症监护中的应用脑缺血缺氧的监测昏迷患者的监测在危重症监护中的应用脑血流监测经颅多普勒超声激光多普勒流量计正电子发射断层扫描同位素清除法脑血流监测经颅多普勒超声脑氧供需平衡监测颈内静脉血氧饱和度监测主要反映整个脑组织的氧供需平衡状况近红外线脑氧饱和度仪监测主要反映局部脑组织氧供需平衡状况脑氧供需平衡监测颈内静脉血氧饱和度监测第四节肾功能监测第四节肾功能监测肾功能监测尿液监测血生化监测肾功能监测尿液监测尿液监测尿量24小时尿量 ＜400ml为少尿 ＜100ml为无尿 ＞4000～5000ml为多尿每小时尿量 正常成年人每小时尿量＞0.5～1ml/kg体重 每小时尿量＜17ml时为少尿尿液监测尿量24小时尿量尿液监测尿比重正常值为1.001～1.022尿比重＞1.025为高比重尿尿比重＜1.010为低比重尿尿液监测尿比重正常值为1.001～1.022尿液监测尿渗透压尿渗透压正常值为600～1000mOsm/L血渗透压的正常值为280～310mOsm/L尿/血渗透压的比值为2.5±0.8尿液监测尿渗透压尿渗透压正常值为600～1000mOsm/尿液监测尿常规检查主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白等尿液监测尿常规检查主要检查尿中是否出现红、白细胞、管型及蛋白二、血生化监测血肌酐（serumcreatinine，Scr）正常值是83～177μmol/L（1～2mg/dl）血尿素氮（bloodureanitrogen，BUN）正常值为2.9～6.4mmol/L（8～20g/dl）内生肌酐清除率（endogenouscreatinineclearancerate，Ccr）正常值为80～120ml/min二、血生化监测血肌酐（serumcreatinine，Sc第五节消化系统功能监测第五节消化系统功能监测消化系统功能监测肝功能监测胃肠黏膜内pH监测消化系统功能监测肝功能监测肝功能监测精神症状与意识状态监测黄疸监测血清酶学监测凝血功能监测血清蛋白监测血氨监测肝功能监测精神症状与意识状态监测黄疸监测STB正常值：3.4~17.1umol/L血氨监测正常值：18~72umol/L黄疸监测二、胃肠黏膜内pH监测（一）监测方法

二、胃肠黏膜内pH监测（一）监测方法胃肠黏膜内pH监测（二）临床意义

1.pHi值的正常范围：0.9～1.8 2.休克患者器官灌注状态评估

组织细胞缺氧程度越严重，pHi值下降越明显。

3.预后评估pHi低值患者较pHi值正常患者死亡率明显高。纠正低pHi可以改善复苏的预后。胃肠黏膜内pH监测（二）临床意义第六节水电解质和酸碱平衡监测第六节水电解质和酸碱平衡监测水电解质平衡监测酸碱平衡监测水电解质平衡监测（一）常用监测指标正常值

1.血清钠:135～145mmol/L 2.血清钾：3.5～5.5mmol/L 3.血清镁：0.8～1.2mmol/L 4.血清钙：2.1～2.55mmol/L（一）常用监测指标正常值（二）常见的水电解质紊乱

1.水和钠的代谢紊乱

等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外液量减少低渗性缺水：水和钠虽然同时丢失，失钠多于失水，细胞外液的渗透压降低高渗性缺水：水和钠也同时丢失，但失水更多，血清钠增高，细胞外液渗透压升高水中毒：机体摄入水的总量超过了排水量，水分在体内潴留，血浆渗透压下降，循环血容量增加（二）常见的水电解质紊乱等渗性缺水：水和钠等比例丢失，细胞外

2.钾代谢异常

高钾血症：血钾超过7mmol/L时，ECGT波高尖，P波波幅下降，既而出现QRS波增宽低钾血症：早期四肢肌无力——呼吸肌——肠麻痹症状；ECG早期T波低平或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波 2.钾代谢异常高钾血症：血钾超过7mmol/L时，ECG水电解质平衡监测

3.钙代谢异常

低钙血症常见：神经肌肉兴奋性增强，可表现为口周和指（趾）尖麻木与针刺感、手足抽搐、腱反射亢进及Chvostek征阳性水电解质平衡监测 3.钙代谢异常低钙血症常见：神经肌肉兴奋性二、酸碱平衡监测（一）常用监测指标正常值pH值：7.35～7.45PaCO2

：35～45mmHgPaO2

：80～100mmHgHCO3－浓度：SB和AB均为25±3mmol/L动脉血氧饱和度（SaO2）：96-100%剩余碱（BE）：±3mmol/L血浆阴离子间隙（AGp）：12±2mmol/L二、酸碱平衡监测（一）常用监测指标正常值（二）酸碱失衡分类1、单纯型：单纯型代谢性酸中毒、单纯型代谢性碱中毒单纯型呼吸性酸中、单纯型呼吸性碱中毒2.复合型：二重性酸碱失衡：相加型、相消型。三重性酸碱失衡（二）酸碱失衡分类

1.单纯型代谢性酸中毒

临床酸碱失衡中最常见的类型HCO3－浓度和BE降低，可因呼吸代偿减轻pH值下降的幅度，出现PaCO2、AB、SB均下降，但AB＜SB 1.单纯型代谢性酸中毒临床酸碱失衡中最常见的类型

2.单纯型代谢性碱中毒

AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻pH值升高的幅度，出现PaCO2、AB、SB均上升，但AB＞SB 2.单纯型代谢性碱中毒AB和BE增高，可因呼吸代偿性减轻p酸碱平衡监测

3.单纯型呼吸性酸中毒

PaCO2增高，从而导致HCO3－增高。当慢性PaCO2增加时，通过肾脏H+排出增加，pH值的下降幅度可减少，此时SB、BE升高，但AB＞SB酸碱平衡监测 3.单纯型呼吸性酸中毒PaCO2增高，从而导致

4.单纯型呼吸性碱中毒

PaCO2下降，HCO3－下降，AB＜SBpH值常随PaCO2的下降而上升 4.单纯型呼吸性碱中毒PaCO2下降，HCO3－下降，AB

5.复合型酸碱失衡若pH正常，PaCO2和HCO3都异常=代偿；若pH异常，PaCO2和HCO3都异常=部分代偿；若pH异常，PaCO2或HCO3异常=失代偿。 5.复合型酸碱失衡若pH正常，PaCO2和HCO3都异常=（四）酸碱失衡的判断分析

1.初步判断根据pH值确定有无酸血症或碱血症PaCO2与HCO3－浓度（或BE）两个指标的变化关系呈反向变化----复合型酸碱失衡（相加型）同向变化----根据代偿的时间、限度等综合分析（四）酸碱失衡的判断分析根据pH值确定有无酸血症或碱血症（三）酸碱紊乱的诊断方法1:确定有无酸碱平衡紊乱？pH7.35~7.45为酸碱正常或已代偿；pH<7.35为酸血症；pH>7.45为碱血症；2:呼吸性?/代谢性?pH

：PaCO2

，呼吸性酸中毒pH

：BE负，代谢性酸中毒pH：PaCO2

，呼吸性碱中毒pH：BE正，代谢性碱中毒（三）酸碱紊乱的诊断方法1:确定有无酸碱平衡紊乱？3、混合性酸碱失衡pH

：

PaCO2↑同时HCO3-

↓、BE值负值增大：呼酸合并代酸；pH：PaCO2↓同时伴HCO3-↑、BE值正值增大：呼碱合并代碱；

3、混合性酸碱失衡pH：PaCO2↑同时HCO3-↓酸碱分析注意事项标本：一定是动脉血。抗凝：肝素湿润的注射器，采血后针头刺入橡皮盖与空气隔离，立即混匀、无气泡。时间：抽血后立即测定，愈快愈好。混匀：测定时必须充分混匀（Hb与计算值）申请报告单必须填几个数据：体温、年龄、吸入氧浓度、坐位还是卧床酸碱分析注意事项标本：一定是动脉血。ThankYou!ThankYou!看报告单时，首先需了解