实验诊断学课件：骨髓细胞形态学检查

骨髓细胞形态学检查概念

骨髓象检查是用细胞形态学检查的方法来观察骨髓中细胞的数量和质量的变化，借以了解骨髓的造血功能，对疾病的诊断、疗效观察、预后的判断等都具有重大价值。

骨髓细胞形态学检查的临床应用

⒈确诊某些造血系统或非造血系统疾病

特征性细胞形态改变

各类白血病恶性组织细胞增生症海兰组织细胞增生症多发性骨髓瘤骨髓转移癌霍奇金病R-S细胞戈谢（Gancher）病

NHL骨髓浸润尼曼-匹克病疟疾黑热病

⒉辅助诊断某些造血系统疾病

骨髓造血功能改变为主溶血性贫血(HA)

血小板减少性紫癜骨髓增生异常综合征(MDS)

骨髓增殖性疾病(MPD)

真性红细胞增多症(PV)

原发性血小板增多症(ET)

⒊鉴别诊断原因不明发热、淋巴结、脾或肝肿大，骨痛或关节痛PB异形淋巴细胞、类白血病反应、嗜酸细胞增多症适应症确诊某些造血系统疾病协助诊断部分血液系统疾病提高某些疾病的诊断率患者多次检查外周血异常；有不明原因的肝脾淋巴结肿大禁忌症由于凝血因子缺陷引起的出血性疾病如血友病晚期妊娠的孕妇作骨髓穿刺术应慎重局部皮肤有弥漫化脓性炎症或局部骨髓炎

血细胞生成发育规律正常形态学特征

㈠血细胞的生成造血干细胞的分化及增殖示意图（1）细胞大小及外形

●大小：由大逐渐变小（巨核细胞相反）

●外形：由圆形变为不规则形

（红细胞始终呈圆形）

（2）细胞核

●大小：由大变小（巨核细胞相反）

●核形：由圆变为分叶状或不规则形

（成熟红细胞无核）

●核位置：居中或偏位

●核染色质：由细致疏松变粗糙密集，

着色由浅变深

●核膜：由不明显到明显

●核仁：从有到无

（3）细胞浆

●量：由少到多

●颜色：由深蓝变浅、变为红色

（成熟红细胞）

●颗粒：从无到有，从非特异性到特异性

（4）胞核与胞浆之比一般由大变小

Rubriblast（原红细胞）10-19uNucleus-

roundwithfinechromatinand2-5nucleoliCytoplasm-scantyanddeepblueProrubricyte（早幼红细胞）10-15uNucleus-2-4nucleoliwiththickenedchromatinCytoplasmsmallamountandblueRubricyte（中幼红细胞）

8-12uNucleus-nonucleoliwithclumpychromatinCytoplasmmoderateamount-gray-bluewithpink-tanMetarubricyte（晚幼红细胞）8-10uNucleusroundandpycnoticCytoplasmpink-tanwithbluetinge晚幼红细胞脱核原粒细胞早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状核中性粒细胞分叶核中性粒细胞骨髓取材的部位和方法部位：胸骨、棘突、髂骨等处方法：多用穿刺法吸取标本的采集标本采集的质量保证穿刺必须严格无菌吸取骨髓液的动作要缓慢：首次吸取量为0.1－0.2ml多部位穿刺：可提高某些疾病诊断率骨髓取材满意的指标抽取时病人有短暂的疼感骨髓液中可见到淡黄色骨髓小粒或油滴涂片检查有骨髓特有的细胞含大量幼稚细胞，杆状核多于分叶核干抽概念：是指非技术错误或穿刺位置不当而抽不出骨髓液或只抽到少量血液。原因：原发性和继发性骨髓纤维化症骨髓极度增生骨髓增生减低肿瘤骨髓浸润骨髓涂片和染色注意事项载玻片要洁净；推端要光滑推玻片与载玻片呈约30度角骨髓抽取后要立即涂片,推制骨髓片约8张左右送检涂片一般不用抗凝剂涂片时要保留片尾和边缘涂片制成后，快速摇动或扇干，不可火烤染色太浅－干燥后重染，若太深－干燥后－滴数滴甲醇－稍停片刻－冲洗

三.骨髓细胞形态学检查的方法和内容㈠低倍镜检查⒈确定骨髓标本取材和涂片满意？

⒉观察骨髓增生度

骨髓增生程度分级

有核细胞：成熟红细胞有核细胞%常见原因增生极度活跃1:0.5-21:1>50白血病增生明显活跃1:5-121:10>10白血病,增贫增生活跃1:16-321:201-10正常,各种贫血增生减低1:35-701:500.5-1CAA增生明显减低1:100-3001:200<0.5AAA

⒊观察巨核细胞

数量：低倍镜成熟程度：油镜产血小板功能形态

4.异常细胞

异常组织细胞转移癌细胞

Gaucher细胞

Niemann-Pick细胞（二）油浸镜检查㈡油镜下检查有核细胞计数、分类粒、红比值（myeloid:erythroid）

M：E＝2～4：1

粒红比例改变的临床意义正常：见于①正常骨髓象；②粒红两系平行增多如红白血病，平行减少如再生障碍性贫血；③粒红两系基本不变化的造血系统疾病如多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、特发性血小板减少性紫癜。增高：①粒细胞系增多，如急慢性粒细胞白血病、急性化脓菌感染、中性粒细胞性类白血病反应；②红细胞系减少，如纯红细胞性再生障碍性贫血粒红比例改变的临床意义减低：①粒细胞系减少，如粒细胞缺乏症；②红细胞系增多，如增生性贫血、红细胞增多症。观察细胞形态：异常细胞，寄生虫粒系总数各阶段比例红系总数各阶段比例淋巴细胞系统各阶段比例、总数注意单核细胞总数比例浆细胞总数、比例巨核细胞计数、分类

㈢BloodSmear

⒈白细胞分类计数

⒉成熟红细胞形态有无异常

⒊略估血小板形态与数量

⒋注意有无寄生虫疟原虫

四.血细胞的细胞化学染色细胞化学染色是以细胞形态学为基础，根据化学反应的原理应用骨髓涂片进行固定，化学反应显色，复染等程序染色光学显微镜下观察

㈠过氧化物酶染色（PeroxidasePOX）

Peroxidase(POX)Staining结果：

POX存在于粒细胞和单核细胞系中。

POX（+）细胞：

原粒细胞II型早幼粒细胞---中性分叶核粒细胞嗜酸性粒细胞幼稚和成熟单核细胞

POX（-）细胞：

原粒细胞I型嗜碱性粒细胞原单核细胞淋巴细胞幼红细胞巨核细胞

Peroxidase(POX)Staining临床意义：

用于急性白血病类型的鉴别诊断

POX（+）acuteleukemia：

AML（M1—M5）（M6）

AEOL

POX（-）acuteleukemia：

AML（M0，M5a，M6，M7）

ALLABaLAUL

㈡中性粒细胞碱性磷酸酶染色NAP

NAP临床意义

1.慢性粒细胞性白血病和类白血病反应的鉴别2.再生障碍性贫血和阵发性睡眠性血红蛋白尿的鉴别3.化脓性感染和病毒性感染的鉴别

㈢非特异性酯酶染色NSE

和氟化钠抑制试验NSE染色和NaF抑制实验的临床意义急性单核细胞白血病时白血病细胞呈强阳性反应，但单核细胞中的酶活性可被NaF抑制。急性粒细胞白血病时呈阴性或弱阳性反应，阳性反应不被NaF抑制。本染色法主要用于急性单核细胞白血病与急性粒细胞白血病的鉴别。㈣糖原染色（PAS）

PASReaction结果：

正常血细胞PAS反应：

原粒（-），早幼粒细胞–中性分叶核（+）单核细胞（弱+）淋巴细胞大多为（-）幼红细胞及成熟红细胞（-）巨核细胞及血小板（+）

PASReaction临床意义：1.急性白血病的鉴别诊断:

AML原粒细胞阴性或弱阳,阳性反应物为细颗粒或均匀红色.

急单白血病细胞多阳性反应,呈均匀红色或细颗粒状

ALL细胞常阳性,呈粗颗粒状或块状

急性巨核细胞白血病细胞呈阳性反应

急性红白血病中幼红细胞呈强阳性反应2.MDS与其他红细胞系统疾病相鉴别3.其他:腺癌细胞强阳性;Gaucher细胞(+);Nieman-Pick(-)几种常见急性白血病的细胞化学染色结果

急淋

急粒

急单

红白血病POX

–+～++++～+++视合并的白细胞类似而定SB

–++～++++～–

同上ASD、NEC

–++～++++～±同上α-NAE

–

–

～++++～+++同上α-NAE+NaF

–

不被NaF抑制能被NaF抑制同上NAP

增加减少正常或增加同上PAS

+，粗–或+，弥漫–或+，弥漫性+++

颗粒状性淡红色淡红色或细颗或块状粒状㈤铁染色细胞外铁细胞内铁铁染色原理

细胞外铁（幼红细胞之外的铁）：储存在单核-吞噬细胞系统内的铁为体内储存铁

细胞内铁：幼红细胞内的铁。正常幼红细胞的胞核周围可见1-5个细小铁颗粒。含铁颗粒的幼红细胞称为铁粒幼细胞

环形铁粒幼细胞：如含>10个粗大铁粒并环绕胞核排列超过核周径2/3铁染色参考值

1.细胞外铁:1+--2+2.细胞内铁:20%--90%临床意义

1.IDA（细胞内铁<15％）与非缺铁性贫血之间的鉴别

2.铁粒幼细胞性贫血:环形铁粒幼细胞>15%3.血色病的诊断

骨髓象报告单的填写1.骨髓特征2.报告血涂片检查结果3.报告组织化学检查结果4.填写诊断意见骨髓特征对取材、涂片、染色的评价：采用“良好”“尚可”“不佳”三级标准骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值分别叙述各系细胞的情况巨核细胞和血小板的数量和形态是从全片评估是否见到特殊的病理细胞和寄生虫报告血涂片检查结果分类计数有核细胞注意观察红细胞形态有无异常有无其他异常细胞出现观察血小板是否有异常观察有无血液寄生虫报告组织化学染色结果填写诊断意见肯定性诊断符合性诊断疑似性诊断阴性（或排除性）诊断描述骨髓象特征将骨髓图文结果存入计算机并存档保存低倍镜观察（取材涂片有核细胞增生巨核细胞病理细胞油镜观察骨髓有核细胞分类计数200－500个细胞系形态学观察粒系红系单核系淋巴系浆系其他细胞计算结果（各细胞系百分比粒红比值）观察血片组织化学染色填写骨髓图文结果报告单（骨髓细胞特征血片细胞特征组化特征录入典型图像）打印骨髓结果图文报告单将骨髓图文结果存入计算机骨髓片存档保存常见血液病骨髓细胞形态学特征

正常骨髓象有核细胞增生：活跃，粒/红比例为2～4：1粒细胞系：占全部有核细胞的50％～60％左右，其中原粒细胞<2％，早幼粒细胞<4％，分叶核<杆状核，嗜碱性粒细胞<1％，嗜酸性粒细胞<5%红细胞系：幼红细胞占有核细胞20％，其中原红细胞<1％，早幼红细胞<3％，中、晚幼红细胞各10％。巨核细胞系：在一张骨髓片上可见巨核细胞7～35个，主要是颗粒性和产生血小板性巨核细胞，血小板散在或成簇淋巴细胞系：占20％，小儿可占40％。主要是成熟淋巴细胞单核细胞及其他细胞：单核细胞一般<5％,浆细胞一般<2％。其他细胞可少量。无异常细胞及寄生虫正常骨髓象应具备的条件有核细胞增生活跃各系各阶段细胞所占有核细胞的比例大致在正常参考范围各系各阶段细胞形态上无明显异常无特殊病理细胞及血液寄生虫贫血Anemia增生性贫血Hyper