医院全面质量管理(新)

医院全面质量管理马作镪博士人员素质文化提升人员积极性提升体现多劳多得的绩效制度医院核心竞争力提升效益正确医院战略方向效率人才设备质量精细化管理医院管理三部曲大纲何谓质量?质量管理演进医疗质量定义全面质量管理实施与工具全面质量管理(TQM)品管圈(QCC)何谓品质？一项产品或服务的无形特质平常不存在，直到产品或服务与质量评

断人，产生互动时才会显现出来质量的好坏优劣，建立在个人「价值系

统」的认知，牵涉因素很多。品质的内涵？品质了解顾客,符合顾客要求,让顾客满意,所以说“顾客满意”正是质量的同义词顾客满意爽感性理性品质的精髓(Scientificevidence,Artisticexpression)1940s符合规格1950s符合目标质1960s符合使用1970s符合成本1980s符合需求1990s符合环保2000s符合创造质量管理的演进（1）QI(QualityInspection)QC(QualityControl)QA(QualityAssurance)TQC(TotalQualityControl)CWQC(Company-wideQualityControl)TQM(TotalQualityManagement)医院环节质量控制的传统方式

检查方式：定期（每月、每季度、每半年）常规检查

检查标准：卫生部、卫生局颁发各专业质控中心的

要求

检查结果：与科室考核挂钩，甚至与晋升挂钩

检查部门：相关职能部门（医务部、门办、护理部）上海仁济医院之质量控制方法医疗质量的定义医疗质量的定义─病人为中心结果导向病人及家属的了解或满意注重成本效益良好的病历记录医疗质量需要管理吗?从某一家医院的治疗过程谈起…。医护人员至上的时代

已经逐渐过去全民保险的实施、医院的扩建与新建导致病患第一的时代来临！不管医疗质量如何定义

从病患的角度来看医疗质量希望病情减轻、痊愈希望被关怀希望被尊重希望被当作一回事希望收费合理希望不要等太久Expectedquality(mustbequality)期望的质量\当然品质：避免医疗作业过失：诊断过失、治疗过失、给药过失、延误治疗、过敏反应Onedimensionquality(Directedquality)单一向度品质：ex候诊、看诊时间、停车位。Excitingquality(delightedquality)魅力品质\惊喜品质：医师的保持微笑、医师和自己握手、医师注意到自己表现关心、医院建言会、导诊小姐。狩野纪昭(Kano)的医疗质量模式顾客的重要性不满意情形：一百个不满意的顾客中只有四个会抱怨。一位不满意的顾客会告诉十一个人。全面质量管理

TotalQualityManagement

「全面质量管理」的重要内涵顾客满意至上：满足顾客现在与未来的需求承诺品质第一：要有强烈的追求高质量的荣誉心与责任感持续不断的改进发展人力资源：更新机器设备并非提升质量的良方，更重要的是充分训练，及授权给所有成员，使成员能持续的改进所提供的服务全体成员参与，强调团队精神及协调合作利用资料来改进及控制质量「全面质量管理」追求的质量TQM追求的不只是产品质量

或服务质量，TQM追求的是

「人、事、物及环境」的品质

TQM应用的方法

-多重品管工具应用于医疗护理医技行政等部门-QCC(品管圈)

QC手法标准化ISO

标竿管理临床路径TPMQFDQIT(质量改善小组)TQC，CWQC，TQA方针管理(满足顾客)需求TQM

6σ

(六标准偏差)项目管理EBM(实证医学)提案活动5S活动高阶

管理者|中阶管理者|基层品管者全面质量管理TotalQualityManagement团队合作全员参与教育训练质量文化卓越领导事实管理持续改善顾客导向全面质量管理-推行原则(TotalQualityManagement,TQM)全面质量管理实施模式

TotalQualityManagement

全面医疗质量促进模式ISORCATQIPTHISEBMBSC内部通报系统病人安全TQMQCCLeadership质量文化交流分享平台多元质量工具运用医疗质量促进外部机制内部机制正向学习文化系统性质量提升医院设置标准医院评鉴健保审查外部通报系统民间团体(医改医学教育一般医学训练继续教育核心能力体系良好质量文化具备完善专业能力合格员工工作流程执行预防性功能设计高风险流程预防预防出错执行结果监督管理可侦测的错误否更正错误是外部检视标准规范错误更正素养文化质量由员工执行员工质量素养不足，再多制度规章也无法有效执行自我检视医院是否有建立质量管理规定、规则?医院是否有定时质量教育训练计划与实施?医院是否有全员参与的质量活动?医院是否定时举办质量成果展?是否有质量奖惩制度?医院做什么？素养文化定期培训导入工具，达到全员参与的目的QCC5S6个标准偏差⋯⋯意识形成推行全院礼仪活动、入职考试加入质量项目、质量小品竞赛、标竿医院参访⋯⋯氛围形成定期举办科室质量竞赛订定全院质量规定（含奖惩办法）品管圈十大步骤1.主题选定2.活动计划拟订3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟订7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进计划Plan实施Do确认Check处置Action有效果没有效果内部机制既使具备好的质量素养文化的员工，若没有好的管理制度，质量也不会完善内部机制包含医院对日常质量监督、风险管理机制、对医疗、护理、服务等之规范自我检视医院有没有对象、仪器等管理要求并做到目视管理？医院有无指针系统？对指标是否有定期收集、分析、监督与管理？是否有不良事件管理办法？对严重事件是否都进行RCA分析与整改？是否对高风险流程有预应措施？是否有应急管理系统？标准化程度？监督机制医院要保障所有仪器、设备、材料、物品安全且随时备用，确保病人不会因这类疏失造成伤害医院院科两级应该设置指标，定期收集、分析、监督与管理，方能达到PDCA的功能监督性机制制定仪器、设备、材料监督管理办法，并有保养纪录之目视管理。建立医院院、科两级指标系统如QIP、THIS、TQIP，含病人满意度选取指标结构、过程、结果管理指标适当的统计管制休瓦特管制图盒须图四分位平均数与标准偏差比较与趋势分析医院做什么？指标范例48小时(含)内加护病房重返率加护病房呼吸器相关肺炎加护病房留置导尿管相关尿路感染预防性抗生素在手术划刀前1小时内给予比率所有手术病人住院期间非计划重返手术室所有住院病人手术部位感染(ICD-9-CMcode为00.30至86.99手术码)儿科加护病房中心导管相关血流感染率儿科急诊病人72小时再返诊比率住院AMI病人使用乙型阻断剂治疗比率住院期间输血相关异常事件发生率加护病房非计划性气管内管滑脱率膝关节置换术病人手术划刀前1小时内给予预防性抗生素比率膝关节置换术病人接受小于等于24小时预防性抗生素所有手术术后48小时内死亡率(含病危自动出院)全身麻醉手术后0至7日内死亡人数麻醉并发症比率新生儿产伤发生率产程中会阴四度裂伤发生率急诊转一般病房住院急诊转加护病房检伤后停留时间≧24小时检伤后停留时间≧48小时急性心肌梗塞病人住院中死亡率(含病危自动出院)糖尿病住院病人过去12月内有血清肌氨酸酐检测纪录的百分比急诊病人未完成治疗即离开比率病人层级指标中风照护指标:神经内科个管师协助资料收集及系统登录急性缺血性中风接受静脉血栓溶解剂(IV-tPA)治疗病人到院48小时(含)内使用抗血栓药物心房颤动病人使用抗凝血药物出院开立降血脂药物处方病人接受复健评估或治疗急诊中风病人住院死亡率(含病危自动出院)34管制图UCL =uppercontrollimit 上限CL =centerline 平均值的中线LCL =lowercontrollimit 下限SD =standarddeviation 标准偏差CL+3SDCL+2SDCL+1SDCLCL-1SDCL-2SDCL-3SD20%10%15%更正机制医院应建立不良事件管理办法，让医院不良事件中系统的错误能及时修正，避免日后犯同样错误3.9.3

对重大不安全事件要有

根

本

原因

分

析

，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者 安全管理取得的成效。 12更正机制医院是否有不良事件管理办法？医院是否有对医院犯下的错误收集的机制?对收集的错误是否有检讨机制并导入适当工具?对检讨所得之原因及整改方案是否有实施与定期考核机制?自我检视更正性机制建立医院不良事件管理办法组织通报体系（含志愿性）事件确认原则进入RCA准则RCA小组成立流程整改监督与管理导入RCA工具IDT、SAC、事件回顾(访谈、收集资料、事件回复(时序法⋯⋯)、近端原因形成、原因树找出根本原因、障碍分析、整改计划)医院做什么？预防机制医院应该制定各类环境、功能标准，确保病人不会因不当或不标准的环境及场所造成未预期的伤亡医院应对高风险流程有预应机制，减少风险发生医院应该要有应急管理体系，期能在各类应急事件发生时应对有序预防性机制医院的功能设计需要符合病人安全要求?医院是否建立高风险流程的评估、分析及设定防患未然之措施?医院是否建立对应急事件，评估、制定应急预案、实施演练及检讨改善的机制?自我检视预防性机制熟知医院功能需求建立应急事件管理体系成立应急管理组织应急事件辨识脆弱分析应急预案(PPRR)实施演练及整改计划建立高风险流程管理办法，导入适当工具高风险流程定义负责层级、制定申请、审核、实施(监督管理)医疗失效与效应分析模式(HFMEA)医院做什么？决策树（DecisionTree）分析

1、该失效模式或步骤是否会造成系统相当大的危害？（如危害指数>8）2、该项是否为整体流程中唯一的一处弱点或关键？（一旦失效会造成系统失败）3、是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生？4、该危害是否很明确，即使缺乏控制也能轻易察觉？继续进行HFMEA步骤5stop规范机制医院应该依据国家规定、治疗指南、循证医学⋯⋯制定治疗及各类操作标准作业流程(SOP)，尽量减少人为错误，保障病人安全规范性机制医院是否制定标准作业管理制度？医院对服务、医疗、医技及护理是否有各类标准作业流程？医院标准作业流程可操作性是否良好？医院对标准作业流程是否有严格监督管理，确保落实医院是否有临床路径管理办法，确保临床实务应用？自我检视建立标准作业流程及临床路径管理办法管理组织申请、修改、废除、审核流程监督管理(含内部及外部考核体系)奖惩各类标准模板医院做什么？人员核心能力体系医疗人员含医护技是否具完善的专业技术能力，才能避免医疗作业过失：诊断过失、治疗过失、给药过失、延误治疗、过敏反应⋯⋯等自我检视医院对人员专业技术能力是否有专门组织负责，并有顶层设计？医院对各种人员(含服务、医疗、护理与医技)是否固定周期强化其能力?并设有培训、考核机制；医院实施流程是否与人员能力结合。是否有专业教育训练师资、教材及场所?医院做什么？护理与医技进阶制度准入制度医疗医师证照与准入制度客观临床技巧测验(OSCE)实习与住院医师Mini-Cex外部机制医院实施制定上述三项内部机制是否在方法上正确无误？应在适当时机导入适当外部机制协助审视改善自我审视医院有无人员专业能力管理办法？是否导入适当工具？落实状况？医院做什么JCIISO检验实验室鉴定中国等级医院评鉴医院推动TQM的五个阶段准备阶段计划阶段实施阶段衡量阶段再循环阶段TQM准备阶段实施全面质量管理之做法：跨科室团队组织

医务会议病人安全管理组顾客管理组学习管理组财务管理组流程管理组医疗质量管理组22个医疗委员会14个行政委员会主管会议院长副院长秘书全面质量管理委员会TQM计划阶段实施步骤选择目标项目成立行动及项目小组建立改善计划及行动方案建立激励制度实施重点选定待改善项目选定流程所有人成员代表性（经验、能力）改善步骤、时程、负责人员、衡量指标激励基准、项目愿景ＰＤＣＡＰＤＣＡ质量政策以病人安全为中心的整合式医疗服务策略主题发展急症重症医疗增加差异开创成长人力资源小组标竿学习小组E化应用小组ＩＳＯ推展小组品管圈推展小组住诊流程改善小组急诊流程改善小组门诊流程改善小组方针管理小组绩效改善小组创意卫教小组社区医疗小组

礼貌服务小组５Ｓ改善小组提案制度小组临床路径小组医疗质量指针小组感染控制小组病人安全管理不良事件小组病人安全小组危机处理小组全面质量管理委员会学习管理流程管理顾客管理财务管理医疗质量管理公共安全卫生小组ＰＤＣＡＰＤＣＡ实施全面质量管理之做法：创新变革团队质量要求与KPI质量要求要求A要求B要求CA1A2AnB1B2BnC1C2Cn明确测量项目细化项目质量要求与KPI服务要求的实际表现以KPI作为评估指标KPI:KeyPerformanceIndicator重要绩效指标KPI要SMARTS:Specific特定M:Measurable可测量A:Achievable可达成R:Relative相关T:Time-bond时间性服务理念与要求(续)理念对象质量要求要求细项KPI定义目标值测量方法频率执行者品质病患降低院内感染率落实无菌技术要求无菌技术执行率100%抽样测验月护理长效率__________________KPI管理表制作人:＿＿＿＿＿＿

单位主管：＿＿＿＿＿＿＿