外科及危重患者肠内营养支持的最佳方案

外科及危重患者肠内营养支持的最佳方案需求

外科/危重患者的营养需求和支持

日支持能量&营养间隙由身体储备的能量补充

间隙越大，预后越差!生理范围开始营养支持的时间亦很重要.开始时间越晚，预后越差.外科/危重患者营养不良影响的后果瘦体组织的丢失伤口愈合不好→吻合口裂开肌无力→通气问题，肺炎免疫功能障碍器官功能受损发病率和死亡率增加

欧洲肠外肠内营养学会指南：关于外科患者的肠内营养何时给予术前肠内营养支持?重大手术患者，当营养支持不能满足患者需要时，手术将会被延迟(A).

ESPEN/DGEM-WorkinggroupSurgeryandTransplantationClinNutr2006;25:224-244营养不良无

轻/中度

重度肠内营养

如可能在任何时候肠外营养

(同时补充肠道营养)营养风险评估导致营养相关并发症的危险因素：伤口或吻合口裂开感染并发症。例如：手术部位感染,肺炎免疫系统受损→脓毒症→感染性休克→全身炎症反应综合征→多器官功能障碍→多器官功能衰竭***不仅仅评估营养状态外科患者营养风险的评估菲律宾肠内/外营养学会-菲律宾外科学会BMI<18.5 淋巴细胞总数血清白蛋白<30g/l主观性整体评估“C”低白蛋白水平与发病率和致死率相关全国退伍军人手术风险研究探讨前10位影响发病率和致死率的危险因素美国44家退伍军人医院的87,078

例大型外科手术低白蛋白血症是影响发病率和致死率的首位危险因素Kudsketal,JPEN2003;27:1-9

4.53.52.51.5

血清白蛋白PancreasEsophagusGastricColon手术并发症的发生率随白蛋白水平的降低而升高，具体升高数值因手术类型而异。Nationalsurgicalriskstudy,JAmCollSurg,Oct97营养危险评估可预测结果**

p<0.05,ANOVA在结肠癌患者中，可根据营养危险等级预测术后并发症。

-OcampoetalGuidetocombiningEN-PNLLido,SLMC/PhilSPENSIRS-CARS

的炎症反应晚期的CARS

阶段:

(代偿性抗炎反应综合征)

进入抗炎性免疫抑制状态早期的SIRS

阶段:

(全身炎症反应综合征)

增加炎性介质的产生早期营养支持可刺激肠道免疫

(G.A.L.T.)

在危重病事件发生后的

24–48小时内(外科,ICU,等)早期肠内营养刺激肠道免疫保护淋巴组织全身免疫的50%

产生70-80%的免疫球蛋白

(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能G.A.L.T.M.A.L.T.Kudsk,JPEN,Vol32,No.4.July-Aug2008

创伤患者早期肠内营养使炎性因子快速归于正常

Charash1994肠内营养可改善患者通气时的血流动力学

2006年欧洲肠外肠内营养学会有关肠内营养的指南:

早期开始肠内营养

(<12to24h)早期肠内营养可减轻较大损伤后的急性期反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,

5OltermannM;RespirCareClin2006;12:533-545需要量的10–25%用以维持肠道功能(粘膜完整性

&

肠道通透性

3,4)开始肠内营养的时间比给予肠内营养的多少更重要

越早开始肠内营养，更多减少应激反应的发生

如何在24～48小时内开始肠内营养必需满足条件:血流动力学稳定途径:口,胃或空肠用法：从

30ml/hrx4hrs开始,4小时增加30ml，直至达到：

1st-4thhr:30ml/hr

5th-8thhr:60ml/hr

9th-12thhr:90ml/hr(大约1500kcal/day)一旦出现不耐受的情况,回到前一个已耐受的速率如何评价胃肠不耐受:GRV

(胃残余容积)每4小时测一次GRV;最大限度是

250ml如果持续4小时GRV>250ml:恢复残余容积

(直至

400ml)开始应用胃动力药维持相同速度喂养如果GRV仍>250ml/4hrs放弃总残余容积以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每小30ml/hr

(例如：120ml>90ml>60ml>30ml...)持续应用胃动力药考虑幽门后（空肠）喂养途径早期肠内营养(>6h)与延迟肠内营养(>24h)对喂养耐受性改善的比较多发性创伤患者的胃内肠内营养

(ISS>20)早期营养n=27晚期营养n=25PvalueISS30.1±9.135.5±10.9NA开始营养支持时间[h]10.3±3.538.5±15.6NA第4天肠内营养量[ml]1175±485803±5450.012消化不耐受[d]6h后，胃残余容积>200ml1.0±0.92.2±2.70.045与晚期肠内营养相比，伤后10.3±3.5小时开始的早期胃内肠道营养可减少营养不耐受问题的发生Kompanetal.ClinicalNutrition2004;23:527-532Engel,ClinNutr2003;22:187-92ICU患者的肠内营养问题ICU患者的平均能量摄入约为理论需要量的49%～70%只有50%～60%ICU患者能够耐受肠内营养

StapletonRDetal.CCM;2007:35VilletS,etal.ClinNutr2005;24:502-9.危重病患者,ICU住院时间>5天

，死亡率=38%负能量平衡与ICU患者的并发症紧密相关能量不足与感染并发症和住院时间延长相关

(p<.05)负能量平衡与ICU并发症明显相关(急性呼吸窘迫综合征,肾衰,脓毒症等)随时间变化的负能量平衡能量缺乏和感染Dviretal.ClinNutr25:37-44,2006什么是评分？肠内营养支持:1-6天内仅能完成目标的

50-70%

机械通气患者肠内营养支持提供的能量存在差异

(Riceetal.Nutrition21(2005)786-792)住院期间，机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险

(Kyleetal.ClinicalNutrition(2006)25,727-735)早期肠内营养可刺激肠道免疫肠内营养临床病程(天应用胃肠动力药协助肠内营养支持肠内营养临床病程(天)1500075060%100%红霉素/

甲氧氯普胺联合应用肠内/外营养可达成目标临床病程(天肠内营养肠外营养肠外营养

刺激肠道免疫肠内/外营养联合应用的益处部分肠内营养可刺激肠道免疫当胃肠功能不佳，对肠内营养耐受性差时，肠外营养可补充蛋白质、热量及微量元素等足够的热量和蛋白质非常重要：促进伤口愈合恢复／维持免疫功能减少发病率和致死率早期肠内营养确实有用？

荟萃分析作者/杂志研究参数试验设计结果MarikCCM2001喂养<or

>36h15个研究中心753

例患者

减少感染缩短住院时间LewisBMJ2001禁食vs<24h11个研究中心837

例患者减少感染缩短住院时间减少呕吐风险HeylandJPEN2003<24to48h8个研究中心有减少感染和致死率的趋势Anthony,PENSA2007早期肠内营养的安全问题？

术后早期开始营养支持的试验McDonaldMcCarterHeslinVelezHedbergBragaDiFronzoJamesBurnUGIUGICAGIPost-opPost-opColon(PO)Whipple1991199719971997199920022003200485%78%80%81%85%91%97%85%6h24h24h6h12h12h48h24h1061671954622565086170Anthony,PENSA2007作者年份例数人群时间成功率危重症患者的肠道耐受性作者AdamsMcClaveMontejoBragaWoodcockDeJongeKozar杂志

年IntCareMed97CCM99CCM99CCM01Nutr01CCM01JSurgRes02%达到目标51%52%63%80%25%86%65-85%Anthony,PENSA2007如何更好地实施肠内营养24-48小时内尽早开始肠内营养激活肠道免疫

(GALT&MALT)尽早促进肠蠕动应用胃肠动力药&

监测胃肠功能间隔4小时以上，应用200-250ml的胃残余容积(GRV)选择合适的喂养途径(鼻胃肠管,经皮内镜下胃造口术,胃造口术,经皮内镜下空肠造口术,空肠造口术)选择适宜的肠内营养配方胃肠蠕动减弱的处理纠正电解质1控制血糖2尽量减少抑制胃肠动力的药物1麻醉药多巴胺>5mg/kg/min可乐定抗精神病药激素突然停用1MutluGMetal.Chest.2001;119:1222–1241.2KochKLetal.DigDisSci.1999;44:1061–1075.肠内营养禁忌症呕吐梗阻上消化道大出血无法给予肠内营养血流动力学不稳定需求压力增加

MAP<60mmHg能否肠内营养取决于临床评估

-有无肠鸣音根据患者的需要选择肠内营养制剂根据病人的具体情况选择个体化的EN治疗富含MCT的EN尽早开始肠内营养考虑使用胃肠动力药考虑胃、空肠置管改良型碳水化合物的EN高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的肠内营养高蛋白肠内营养制剂(占能量的20%)可改善瘦体组织的丢失:蛋白[%ofE]蛋白[perRDD]标准肠内营养15%E57=1500mL瑞高750MCT20%E112.5=1500mL高分解代谢和低蛋白血症计算举例以70kg患者为例:

所需蛋白质:1.5g蛋白质/kg体重

=105g蛋白质

1400ml的高蛋白肠内营养制剂(20E%)与标准肠内营养相比:

要摄入100g蛋白质，约需2000ml以上的标准

肠内营养制剂优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性许多疾病与消化不良及吸收不良有关标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(部分消化,乳化微粒，乳糜颗粒)适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平

足够的消化面积相对于LCT更容易消化及吸收相对于LCT更快及更易完成水解 胆汁/胰脂肪酶

在小肠的吸收

LCT +++ 经淋巴系统MCT [+] 经血液不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌在临床营养产品中含MCT的原理

MCT在胃肠道的吸收比LCT更快

小肠对MCT的吸收比

LCT更快高血糖症和标准肠内营养

-与美国糖尿病学会2007年指南的比较标准肠内营