邓铁涛教授调脾护心性论治心力衰竭经验

邓铁涛教授调脾护心性论治心力衰竭经验

心力衰竭（简称心力衰竭）是临床上的一种常见危险疾病。邓铁涛教授治疗本病,在辨证论治同时,强调调脾护心法的运用,收到较好疗效,现将其经验介绍如下。1病因病理1.1有极量限制,易导致心力衰竭心衰病位在心,但不局限于心。在心衰的发生发展过程中,肺、脾、肾、肝都与心互相制约,互相影响。如久患肺病,失于肃降,治节之功、通调水道不利,水津不布,痰水内结,则可遏伤心阳,阻碍心气;久患肾病,肾精亏乏,命门火衰,精亏不能生血以上奉于心,火衰则气化不利而水饮内停,以致心体失养,水气凌心。这些都可能是诱发心衰或使心衰加重的因素。反过来,心衰又可以引起多脏腑的功能衰竭。如心衰时,血脉瘀阻,肺气怫郁而喘咳;母病及子,中阳不运而脘痞纳呆;水火不济,心肾两虚而水饮停积。1.2对水饮停积的影响心衰虽然病情复杂,表现不一,但病机可以概括为本虚标实,以心之阳气(或兼心阴)亏虚为本,瘀血水停为标。心主血脉,血脉运行全赖心中阳.气的推动。若心之阳气亏虚,鼓动无力,血行滞缓,血脉瘀阻,从而出现心衰,故心脏阳气(兼阴血)亏虚是心衰之内因。标实则由本虚发展而来,阳气亏虚可以导致血瘀,也可以导致水饮停积。心居胸中,为阳中之阳。心气、心阳亏虚,则见气短,喘咳倚息,劳动则甚;重者张口抬肩,汗出肢冷,舌淡胖,脉沉细,甚者浮大无根。若兼见口干心烦,舌嫩红、少苔,则气(阳)损及阴,致气阴两虚。阳虚水肿,则见水肿以下肢为甚,尿少,心悸,神疲,舌淡胖、苔白,脉沉细或虚数。甚则气促咳唾,胸胁胀痛,肋间饱满,形成悬饮。阳虚血瘀,则见心悸气促,胸中隐痛,咳唾血痰,唇紫,爪甲紫暗,颈部及舌下青筋显露,胁下痞块,舌质紫暗,脉沉细涩。一般认为,水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关,所谓其标在肺,其本在肾,其制在脾。但就心衰而言,水饮停积的根本原因还是心阳不足。另外,水饮亦与血瘀有关,所谓“血不利则为水”。瘀血水饮虽继发于阳气亏虚,但一旦形成又可进一步损伤阳气,形成由虚致实,由实致虚的恶性病理循环。2治理原则2.1从对人的作用治疗到治疗邓老认为治疗心衰重点必须调补心脾之气血阴阳。而气属于阳,温阳即补气;血属于阴,滋阴以养血。因此,心衰主要可分为2种类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为基本治则,代表方为暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等)。前者重在温心阳,后者重在养心阴,分别用于阳气虚和气阴两虚的心衰患者。二方均以人参为主药,培元益气,配附子温阳,麦冬养阴,薏苡仁、茯苓健脾以利水,法半夏、橘红通阳而化痰,三七虽功主活血,但与人参同科,也有益气强心的作用。二方均属补虚为主,标本兼顾之剂。实验表明,暖心方具有负性变力与正性变力的双向调节作用,负性变力出现早、维持时间短,对离体心脏和在体心脏作用较强;正性变力作用出现在抑制之后,维持时间较长,对在体心脏作用较强,对麻醉犬心脏具有改善心肌舒缩功能,增加心输出量与冠脉流量等作用。用养心方制成的养心液,静脉注射能增强麻醉犬心肌收缩与舒张性能,能扩张冠脉,增加冠脉血流量,降低总外周血管阻力和后负荷,使心输出量增加,改善心脏泵血功能。除用上2方外,阳虚亦可用四君子汤合桂枝甘草汤或参附汤,加五爪龙、黄芪、酸枣仁、柏子仁等;阴虚用生脉散加沙参、玉竹、女贞子、旱莲草、桑椹等。在此基础上,血瘀者加用桃红饮(桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙)或失笑散,或选用丹参、三七、鸡血藤等;水肿甚者加用五皮饮;兼外感咳嗽者加豨莶草、苦杏仁、紫菀、百部;喘咳痰多者加紫苏子、白芥子、莱菔子、胆南星、海浮石;湿重苔厚者加薏苡仁;喘咳欲脱之危症则用高丽参合真武汤浓煎频服,配合静脉注射丽参注射液、参附注射液、或参麦注射液,以补气固脱。阴阳分治之中,又以温补阳气为重点。心属火,为阳中之阳,人体生命活动有赖于心阳的温煦。心衰就是因为心阳气虚,血脉运行不畅,以致脏腑经脉失养,功能失调。故治疗重在温补阳气。在用药方面,补气除用参、芪、术、草之外,邓老喜用五爪龙,且用量多在30g以上。五爪龙性甘温,有补气、祛痰、除湿、平喘的作用。温阳可用桂枝、附子。但应注意,附、桂大辛大热,一般只用于阳虚阴盛,形寒肢冷、面白肢肿的患者。若寒象不明显者,则多用甘温之剂,或配合温胆汤意在温通心阳。对于心阴虚患者,也宜在益气温阳的基础上,加用滋阴养血之品。这一点从养心方即可看出,方中用人参、茯苓、法半夏三药益气祛痰通阳,而仅用麦冬一味滋心阴,退虚热。若虚热已退,气虚突出之时,仍当以益气扶阳为主。2.2风湿性心脏病的治疗邓老对心衰的治疗强调必须病证结合,灵活变通。根据心衰的不同病因,适当调整治疗方案。病因为冠心病者,多见气虚夹痰,痰瘀互结,可用温胆汤加人参、白术、豨莶草、三七等益气祛痰,温阳通脉。若属阴虚,则多用温胆汤合生脉散加减。病因为风湿性心脏病者,每有风寒湿邪伏留,反复发作,治疗则在原方基础上加用威灵仙、桑寄生、豨莶草、防己、鸡血藤、桃仁、红花以祛风除湿,并嘱患者注意防寒避湿,预防感冒,防止风寒湿邪再次侵入为害。病因为肺源性心脏病者,可配合三子养亲汤、猴枣散,以及鹅管石、海浮石等温肾纳气,降气平喘。病因为高血压性心脏病者,大多数肝阳偏亢,则需配合平肝潜阳法,常用药物有决明子、石决明、赭石、龟板、牡蛎、钩藤、川牛膝等;若心衰尚不严重时,可先按高血压辨证论治,常常收到改善心衰的效果。原有糖尿病或甲亢的患者,证候多属气阴两虚,治疗一般以生脉散加味。糖尿病患者可加山茱萸、桑螵蛸、玉米须、仙鹤草、山药等,山药用量要大,一般用60-90g。甲亢者则加用浙贝母、生牡蛎、山慈菇、玄参等,以化痰软坚、散结。3花间气阴案病阴案蔡某,女,46岁,因反复劳力性心慌、心悸、气促14年,加重1年入院。患者于14年前劳累后经常出现心慌、气促,曾在当地医院诊为“风湿性心脏病,二尖瓣狭窄”,予地戈辛、速尿、肌苷等治疗,病情时有反复。近1年来上述症状明显加重。入院时精神疲倦,面色晦暗,劳力性心慌、心跳、气促、胸闷,纳差,寐差,大便调,小便少。查体:口唇紫绀,形体消瘦,颈静脉充盈,双肺可闻及少许湿啰音,心界左下扩大,呈抬举性搏动,HR96次/分,律不齐,房颤征,心尖区可闻及SM4/6,中度DM,主动脉瓣区可闻及SM2/6,肝肋下约5cm,脾肋下约4cm,腹水征(-),舌淡暗、苔薄腻,脉弦滑。X线摄胸片示:风湿性心脏病,肺瘀血,心胸比例0.8。心脏彩超示:风湿性心脏病,重度二尖瓣狭窄,中、重度二尖瓣关闭不全,轻度主动脉瓣关闭不全。诊断为风湿性心脏病、联合瓣膜病变,心律失常,慢性心功能不全,心功能Ⅳ级。入院后作强心、利尿、扩血管等基础治疗,并请邓老会诊。根据症、舌、脉,邓老认为本病属于心衰范畴,证属气阴不足,瘀血阻滞心脉,治以益气利尿、活血祛瘀。处方:党参、黄芪、茯苓、毛冬青、防己各30g,白术8g,桂枝12g,丹参20g,郁金2