血液科溶血性贫血课件

血液科溶血性贫血血液科溶血性贫血1（优选）血液科溶血性贫血（优选）血液科溶血性贫血2HA的定义病因临床表现实验室检查诊断标准治疗自身免疫性溶血性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿讲授主要内容HA的定义讲授主要内容3溶血性贫血（hemolyticanemia）是指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗损溶血性疾病发生溶血，骨髓能够代偿（6～8倍能力），不出现贫血溶血性贫血的定义溶血性贫血（hemolyticanemia）是指由于红细4循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素网状内皮系统粪胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸结合直接胆红素粪胆素尿胆原尿胆素门静脉循环血液血红蛋白网状内皮系统粪胆原正常红细胞代谢与葡萄糖醛酸5溶血性黄疸发生机理示意图循环血液红细胞血红蛋白间接胆红素与葡萄糖醛酸结合直接胆红素网状内皮系统粪胆原粪胆素尿胆原尿胆素门静脉溶血性黄疸发生机理示意图循环血液血红蛋白与葡萄糖醛酸结合直接6临床分类按发病机制分：一、红细胞自身异常性溶血性贫血（一）红细胞膜异常性溶血性贫血１．遗传性红细胞膜缺陷:球形、椭圆形、口形等２．获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPI）锚连膜蛋白异常：PNH（二）遗传性红细胞酶缺乏性溶血性贫血１．戊糖磷酸途径酶缺陷：G６PD缺乏２．无氧糖酵解途径酶缺陷（三）珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血１.遗传性血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白病；２.血红素异常：先天性红细卟啉代谢异常、铅中毒。

临床分类按发病机制分：7二、红细胞外在因素（一）免疫性１．自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性２．同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HA等（二）血管性１．血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎２．微血管病性溶血性贫血TTP/HUS

DIC败血症３．血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病（四）理化因素大面积烧伤药物二、红细胞外在因素8血管内溶血PNH、血型不合输血、行军性血红蛋白尿特点血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞血管外溶血遗传性球形红细胞增多症、免疫性溶血特点脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高原位溶血巨幼贫MDS特点特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高混合部位溶血原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病血管内和血管外溶血G6PD缺乏症按溶血发生部位分类血管内溶血PNH、血型不合输血、行军性血红蛋白尿按溶血发生部9临床表现

急性溶血慢性溶血异型输血、PNH、AIHAAIHA、海洋性贫血腰背痛、寒颤、高热、血红蛋白尿面色苍白、黄疸贫血、黄疸、脾大可有周围循环衰竭无周围循环衰竭可有肾功能衰竭多无肾功能衰竭

临床表现

急性溶血10PIGA基因突变造血干细胞膜上GPI缺乏GPI锚连膜蛋白（CD55、CD59）↓或丧失RBC对补体敏感肝脾可呈轻至中度肿大。可有周围循环衰竭无周围循环衰竭１．戊糖磷酸途径酶缺陷：G６PD缺乏自身抗体37℃最活跃；２．无氧糖酵解途径酶缺陷IgG为主，少数C3；④骨髓幼红细胞增生类型肽链所占比例③血红蛋白尿游离血红蛋白过多（＞1300mg/L）出现血红蛋白尿（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病主要用于诊断AIHA(autoimmunehemolyticanemia)溶血的依据

（一）提示红细胞破坏的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查

PIGA基因突变造血干细胞膜上GPI缺乏GPI11一.确定是否为溶血性贫血1.红细胞破坏增多血管内破坏①游离血红蛋白↑>40mg/L,(正常110mg/L)②血清结合珠蛋白↓正常>0.5g/L，溶血时消耗下降。③血红蛋白尿游离血红蛋白过多（＞1300mg/L）出现血红蛋白尿④含铁血黄素尿见于慢性溶血，过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉积上皮细胞，随尿排出。血管外破坏①血清间接胆红素增高直胆/总胆<15%②尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性③24小时尿、粪胆原排除增加实验室检查实验室检查12为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验支持治疗：严重贫血输注同型洗涤红细胞，需严密观察1、造血系统肿瘤CLL、淋巴瘤，骨髓瘤③外周血中出现幼红细胞，类白血病反应③24小时尿、粪胆原排除增加特点脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查IgG为主，少数C3；（一）红细胞膜异常性溶血性贫血（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病②尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性类型肽链所占比例2.红细胞代偿性增生①网织红细胞增多，绝对值升高。正常0.51.5%,绝对值（2085）×109/LHA525%，甚至75%以上②红细胞形态异常多染性、豪焦小体、红细胞碎片③外周血中出现幼红细胞，类白血病反应④骨髓幼红细胞增生3.红细胞寿命缩短51Ｃr标记红细胞为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验2.红细胞代偿性增生13敏感性高，准确性高，确诊试验（1）Coombs试验（AIHA）类型肽链所占比例3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查１．遗传性红细胞膜缺陷:球形、椭圆形、口形等阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）（优选）血液科溶血性贫血破碎红细胞、盔形红细胞多色性红细胞豪-焦小体幼红细胞敏感性高，准确性高，确诊试验破碎红细胞、盔形红细胞多色性红细142.进一步确定溶血的病因（1）Coombs试验（AIHA）（2）Ham试验阳性（PNH）（3）血红蛋白电泳和碱变性试验海洋性贫血（4）异丙醇试验不稳定血红蛋白病（5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验G6PD缺乏症（6）红细胞特殊形态靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞（7）红细胞渗透脆性增加球形细胞↑减低海洋性贫血。2.进一步确定溶血的病因15抗人球蛋白试验（Coombstest）

为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA(autoimmunehemolyticanemia)抗人球蛋白试验（Coombstest）

为检查温抗体（不完16酸溶血试验

（Hamtest，acidserumhemolysistest）特异性高是国内外公认的PNH确诊试验利用补体在弱酸性环境中激活，并攻击RBC膜，致溶血。说明受检者RBC对补体敏感性很高。

酸溶血试验

（Hamtest，acidserum17正常血红蛋白的种类类型肽链所占比例HbAα2β2正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%为胎儿期Hb主要成分HbA2α2δ2正常成人2%3%血红蛋白电泳分析正常血红蛋白的种类类型肽链所18酶活性测定

G6PD活性测定（紫外分光光度法）敏感性高，准确性高，确诊试验正常值2.87.3U/gHb.min意义G6PD缺陷，干细胞病时活性降低酶活性测定

G6PD活性测定（紫外分光光度法）19RBC渗透脆性试验(erythrocyteosmoticfragilitytest)

检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力即检测红细胞渗透脆性RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。

RBC渗透脆性试验20棘形红细胞椭圆形红细胞球形红细胞口形红细胞棘形红细胞椭圆形红细胞球形红细胞口形红细胞21靶形红细胞镰形红细胞靶形红细胞镰形红细胞221.病史2.症状和体征（二）实验室检查诊断标准（一）临床表现1.病史（二）实验室检查诊断标准（一）临床表现231.去除病因和诱因2.糖皮质激素AIHA3.免疫抑制剂AIHA4.脾切除遗传性球形细胞增多症5.成分输血AIHA及PNH，输注同型血洗涤红细胞治疗1.去除病因和诱因治疗24自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyticanemia,AIHA）温抗体型AIHA冷抗体型AIHA临床分型免疫功能紊乱→自身抗体→吸附RBC表面→溶血自身免疫性溶血性贫血（autoimmunehemolyt25温抗体型AIHA自身抗体37℃最活跃；IgG为主，少数C3；抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏分为原发性（占45％）和继发性

继发性AIHA：

1、造血系统肿瘤CLL、淋巴瘤，骨髓瘤

2、结缔组织病SLE、溃疡性结肠炎

3、感染性疾病Virus4.药物青霉素、氟达拉滨

4、免疫缺陷病免疫缺陷综合征

5、良性肿瘤卵巢皮样囊肿温抗体型AIHA自身抗体37℃最活跃；IgG为主，少数C3；26诊断要点（一）临床表现1.起病较缓慢，渐出现贫血，可反复发作；2.贫血：主要表现，慢性轻至中度贫血，稳定期可无贫血；3.黄疸；4.肝脾可呈轻至中度肿大。继发性：有原发病的表现，易忽视本病。急性发病：多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现。

特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为Evans综合征。

诊断要点（一）临床表现27（二）实验室检查1.血红蛋白减少；网织红细胞增多；血涂片：见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞；2.骨髓象以红系增生为主；3.血清胆红素：42.75～85.50μmol/L，间接胆红素为主；4.抗人球蛋白试验（Coombs试验）：直接阳性。少数Coombs试验阴性，但激素治疗有效。（二）实验室检查28抗人球蛋白试验（Coombstest）

为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA(autoimmunehemolyticanemia)抗人球蛋白试验（Coombstest）

为检查温抗体（不完29

直接抗人球蛋白试验（DAGT）

测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）受检者RBC悬液+等量抗人球蛋白试剂低速离心后观察是否凝集37℃，15min

直接抗人球蛋白试验（DAGT）

测RBC表面结合的抗体30血液科溶血性贫血课件31间接法（IAGT）测定游离特异的抗体（先使RBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）间接法（IAGT）测定游离特异的抗体32将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂病人血清RBC抗IgG将病人血清和正常RBC混合，再加入抗IgG试剂33

诊断1.获得性溶贫、直接Coombs试验阳性（IgG或C3型）、近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、PG）服用史；冷凝集素效价正常2.Coombs试验阴性、但临床较符合，脾切或激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形红细胞增多症）诊断341.病因治疗2.糖皮质激素治疗

1-1.5mg/kg·d，3周无效换治疗，RBC恢复后维持1月缓慢减量，小剂量（5-10mg）维持至少6个月，仅15％能长期缓解作用机制1）抑制Ab产生；2）改变Ab与RBC亲和力

3）减少巨噬细胞上IgG或C3受体或抑制结合3.脾切除:疗效60%4.免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量＞15mg/d

常用：达那唑、环孢菌素、CD20单抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤5.其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂6.支持治疗：严重贫血输注同型洗涤红细胞，需严密观察治疗1.病因治疗治疗35阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种由于造血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A（