大型公立医院改革亟需实现改革的社会法律依据

大型公立医院改革亟需实现改革的社会法律依据

据报道，2009年末中国共有医院20729家，其中三级医院1233家（765家a级、317家b级、15家丙级和其他未评等）。三级医院在整个医院系统中所占比例并不高(约6%),但由于三级医院拥有80%以上高级技术设备,承担绝大部分疑难重症的救治任务,对医疗服务消费有着决定性的影响;同时,由于他们有机会接触各级党政领导,拥有很大的话语权,因而三级医院的改革走向,改什么,向何处改,决定着我国医疗服务的走向,决定医改革方案最终的实际成效。正如卫生部公立医院改革协调小组办公室负责人指出的那样:“公立医院改革在医改中承担重要角色,关乎医改全局,影响医改成败,不仅关系到百姓对医改的感受,对于其他四项任务也有重要的制约和支撑作用。”本文针对大型公立医院(主要是三甲医院)改革发表一点意见。1公立医院改革的实质是管理体制的创新为什么说公立医院改革的核心是回归公益性?那是因为现在的公立医院缺少公益性,丢失了公立性。公立医院是国家为保证卫生事业公益性质而设置的,公立医院没有公益性就背离了国家设立公立医院的初衷,这样的公立医院当然要改革,而改革的核心当然是回归公益性,还公立医院的本来面目。如果公立医院的改革不抓住这个核心,那岂不是舍本逐末?当前的一些公立医院,以逐利为目标,特别是某些三甲医院,在疯狂地追逐利润。正是这种逐利性,使得过度医疗、滥用高新药物和高新技术成为常态,使得医疗费用无节制地攀升,以致使本来就不高的医保标准大大贬值,并扭曲了公立医院的性质。既然公立医院改革的目标是实现公立医院的公益性,那么,所有改革的措施,都应围绕这一目标进行,不应当避开这一实质性的根本问题,尽管实现这一目标有难度。但是,遗憾的是,从近来关于公立医改革的动作来看,似乎大家将目光聚焦于实现何种管办分开的模式为好?公立医院内部如何治理?各部门如何分工与协作?但是,所有这些改革措施却回避了公立医院公益性回归这一实质性问题。有的学者认为:“公立医院管理体制改革的核心是完善公立医院的治理机制。完善治理机制有助于理顺政府与医院的关系,能从治理的角度解决医院发展的动力问题,是公立医院改革试点成功的关键。”但是,体制与机制是有严格区别的。“公立医院的管理体制应当直观地理解为如何设置公立医院、公立医院归谁领导、管理与怎样管理。”“而公立医院的治理机制直观的理解应是公立医院是如何运行的、医院内部各部门是如何协作的和权力是如何分配的。”但这些改革措施涉及了公益性的回归吗?照老百姓的直观理解,公立医院的改革,就是要让利于民,让穷人看得起病,让富人看得好病。医院是由卫生部门直接管,还是授权设置一个法人集团来管?这不能解决医院公益性回归的问题。我们还要问,当前公立医院的公益性为何未能体现?具体有哪些表现?我们关于公立医院的改革措施是否针对这些未能体现公益性的情况而发的呢?是否针对医疗费用不断攀升、老百姓难以承受而发的呢?没有,或者很不够。在医药不分、营利性与非营利性医院不分的情况下,在医院追求利润最大化的情况下,正如有的学者指出的那样,“卫生行政部门一系列改革措施的结果,往往强化了自身集团利益的凝聚性,产生了对公益性政策的顽强抵抗。”还应当考虑到,此次医改和20世纪80年代末、90年代初医改面临的是两种不同背景。前次医改,是医院如何走出计划体制,解决医院越办越穷的问题。由于种种原因,当时选择了市场道路。国家拿不出钱,要医院从市场中去找。结果是医院,特别是三级甲等医院,在市场中如鱼得水,他们的状况有了根本的改善,大楼盖起来了,设备齐全了,员工待遇改善了,实现了我国医院建设的重大飞跃。事实证明,大医院不怕市场化,市场为他们提供了一切,所以一些有能力的大医院,总是在琢磨如何扩大床位,如何增加门诊量,如何购置新设备,以谋求更大的收益。正如马克思所说,“商品是恋爱着货币的,但真正恋爱的路,从来不平坦”98将医疗服务作为商品向公众兜售,医疗服务和货币谈上恋爱了,尽管道路不平坦,但仍是越恋越好、越恋越深,以致于医院的公益性消失了。这就是当前公立医院改革面临的和要解决的基本问题。当前公立医院的改革,涉及医疗系统与外部利益关系的调整和医疗系统内部利益关系的调整两个层面,改革是一件复杂而庞大的工作。从目前进展的情况看,医务界对内部利益关系的调整和管理改革比较热心,但对于医疗部门与外部、与政府,特别是与老百姓利益关系的调整,医疗部门如何为实现医疗的公平性与可及性贡献力量,关注的力度似很不够。而公立医院公益性的回归,首先取决于国家、医院与人民利益关系的调整。这是当前公立医院改革不能不思考的。改革设计者们说,卫生改革是一个系统的复杂工程,应当先易后难,这确实是很有理的。但是,分两步走也好,先易后难也好,但所有改革不能脱离改革的根本目标,前面开始的改革,应为后面的改革铺路,要与继之而来的改革接轨。目前关于管办分开的讨论,怎能脱离医院公益性这个问题的解决呢?医务人员的积极性要调动,医院的经营要继续,医学科学要发展,但所有这一切都要落实到为老百姓服务这一基点上来。公立医院的改革必须对准公立医院经营的逐利化。当然,也许应当采取先易后难的办法,但不能以易代难。2大医院“利益效应”的基本表现是由资本构成的公立医院如何才能回归公益性?关键在于去资本主体化的医院经营方针。所谓资本主体化,就是指医疗服务以追求资本为目的,医疗服务的最终目标就是资本扩张;资本主体化不只是谋求一点利润,而是将利润当作主体目标来追求。当前老百姓仍然认为看病贵的问题没有解决。为什么?就是大医院的费用没有降下来。为什么没有降下来?是没有降价的空间吗?不是,是因为逐利行为在作梗,是因为我们许多大医院医疗资本主体化的营运。一个小小的静脉曲张手术,民营医院只需3000元~4000元,而我们的三甲医院要收1万多元。经营的资本主体化是医院费用难降的根本原因。有何根据证明这些医院已经是一种资本主体化的营运呢?第一,这些医院的营运目标发生了根本性的转变。20世纪七八十年代以前,医院之间相互攀比的是医疗质量、死亡率和治愈率的高低,而今院长们年终攀比的则是多少亿元的收入,医院经营的目标变了。什么是资本的营运?按照马克思在《资本论》第一卷中的论述,生产的目的是为了货币的最大化,为了资本的扩张,就是资本生产。他说:“G—W—G1,由货币转化为商品,再由商品转化为货币,为要卖而买。在运动中通过后一种流通的货币,就转化为资本,成为资本,并且在它的规定性上,已经是资本。”150。正如美国学者文森特·帕里罗等一针见血地指出:“尽管自称有拯救生灵的崇高目的,但医疗保健机制实际上是一种追求利润的商业活动。”395“医疗保健不仅是一个有利可图的行业,而且是一项垄断行业。它全面操纵价格,通过限制医生数量维持对医生较高需求,并有效地抵制来自外界的影响”413当前大医院和以往最大的不同,是它在总体上,或者说它的主要部分,已经是资本了。正是在这种情况下,产生了一种令人费解的现象:医疗保健服务本应为减少疾病而努力,但时下的医院却期盼满满的门诊量、满满的住院病人和重危病人。第二,目前几乎所有的大医院,完全仿效企业的管理办法,普遍实行科室二级核算制,层层承包,业务量与奖励挂钩,按医务人员创收的多少核发奖金。谁药开的多、开的贵,谁手术做的多,谁的CT摄片多,谁的检验单开得多,谁就能从中多分红利。当然,奖励应当考虑劳动付出的多少和劳动的复杂程度,但将医疗服务这样一项需要从多方面衡量绩效的崇高事业简化为“钱”,只能是在事实上将医疗服务变成商品交换,何况商品交换也是非常重视“质”的。公立医院将员工的业绩定点在创收多少,就在事实上自我否定了公立医院的公益性。第三,从医生、医院与医药开发商的关系看,许多医生和医院已经成为医药开发商的推销员,医药开发商、医院、医生和医生的行业组织,已经连结成为一条利益链,相互协作,相互支持。以美国为例,全美药业每年支付120亿~150亿美元用于营销,平均每位医生8000~15000美元,最高可达8万美元;2001年,美国有9万名医药代表,每4.7名医生就有一名医药代表。在中国,2005年的统计表明,中国药品商每年要拿出7.72亿元支付给医生作佣金。总部设在洛杉矶的诊断产品生产公司在中国的子公司,天律的德普诊断产品有限公司拿出160万美元贿赂选定的医院。医生接受药业贿赂的后果是:影响医生决策的客观性;厂商直接干预治疗指南,通过治疗指南直接推销药品和器械;加重病人负担。美国每年支付1600亿~2000亿美元用于处方药,结果处方药每年增加15%,即210亿美元;助长医学研究造假,一些厂家直接干预实验数据。鉴于此种侵害健康行为的严重性,美国150所医学院校的6万名学生于2005年奔赴全国各地,向4万名医生发出呼吁,要求他们抵制医药企业的贿赂。第四,医院的兼并与重组。医院经营集团的出现,从另一侧面反映了医疗服务的资本特征。适应医院市场竞争的需要,在国外,在我国,医院的兼并与重组正在一些地区出现,它有利于利用医疗资源,充分发挥医疗资源的潜力;有利于在激烈的竞争中占据优势,淘汰经营落后的医院;也有利于医疗技术进步。当然,这也表明了医疗作为资本的性质,它促进了医疗资本的扩张,强化了医疗行业的营利性,是医疗资本市场的发展与完善的表现。当然,医疗保健服务业是复杂的,不能一概视为医疗资本,其中公共卫生、预防、基本医疗无疑是公益性质的事业,大多数一、二级医院,所能够做的也只能维持简单的再生产,谈不上什么资本营运,因而它们不可能进入医疗资本的行列。进入医疗资本行列的只是那些大医院,即大多数三甲医院。所以大型公立医院回归公益性,必须对准医院经营资本主体化的客观现实。3开发性医疗的盛行医疗的资本运作并非都是坏事。当今,医疗已发展到需要庞大的人才、技术、物资、设备的支持,医学无疑需要资本,医学不可能没有资本,医学不能也不应拒绝资本。但是,医疗的资本运作在不设限的情况下,极易走上资本主体化之路。医疗资本主体化的运作必然给医学带来许多消极影响,并有可能把医学引入歧途。资本的本性就是追求利润的最大化,而实现利润的最大化,就必然扩张。正如马克思在《资本论》中所指出的样,资本“带着天生的血痕,资本就是从头到脚,每个毛孔都流着血和肮脏的东西。”961。有的医院半夜将付不起钱的病人抛弃荒野,有的医院将无病的病人诊断为不孕症,然后诱导病人做“宫-腹腔镜联合手术”以谋暴利,1例手术4万多元。这就是资本的逻辑和本性。作为充满人性的医学,当前面临的困境与危机,在于医疗资本的主体化。医疗资本化的负面后果是多方面的。第一,一系列负面医疗的出现与正式登场。诸如过度医疗的常态化与普遍化。过度医疗不都是资本助推的产物。病人对医学技术的迷信,以为药用得越多越好、检查越高级越多越好;医生们为了保险,避免医疗责任,都是过度医疗泛滥的原因,但当今过度医疗如此严重与普遍,无疑是资本发力的结果;炫耀性医疗的出现。此种医疗重在炫耀身份和技术而非着眼于治疗疾病的切实需要,虽然并不普遍,但它无疑是一种毫无意义的医疗供给,且危害医疗公平的医疗消费,是医疗贵族化的典型表现;开发性医疗的本末倒置。以开发医药器械产品为终极目的医疗,其目的不是为了治病保健,而是直接谋利的一种医疗。由于医药产品和别的产品不同,它不能直接面对消费者,它必须经过医院和医生才能实现,因而催生了一些医院、医生与医药开发商联合,不是以治病而是以谋利为目的开发医疗产品,以获取利润为最终目的医疗;非治病性医疗的蔓延。医疗是以疾病为对象的,但现今却滋生了一种人为地制造疾病、将一些正常生理现象判定为疾病,因而产生了非疾病性医疗;欺诈性医疗的泛滥。这种医疗利用群众有病乱投医的心理,凭空捏造是什么“最好的医院”、“最好的药物”、“最高水平的医生”,欺骗病人,达到谋利的目的。值得重视的是,欺诈性医疗不仅存在于庸医和游医中,而且蔓及大医院和一些著名专家。这些负面医疗不仅导致医疗费用的上升,而且误导了群众的就医观念,败坏了医院的名声。第二,给国民经济发展带来沉重的难以为继的后果。众所周知,资本主体化的经营目标,是以大医院为阵地、以高技术为手段、以中晚期病人为对象实现的。因为只有不断扩张医院的规模,不断采用和更新技术、收治大量的中晚期病人,才能实现医疗资本的扩张,这就必然形成一条依靠“大医院、高技术、治疗中晚期病人”的医疗路线,而这条路线正是一条不断推动医疗费用上涨的路线,是一条令国家和个人都难以承受的医疗路线。人口的老龄化,忽视预防和公共卫生导致中、晚期病人的日益增多,适应这种需要不断扩大医院的规模,为治疗老年病和其他中晚期病人不断开发种种新技术、新设备和新药物,这就必然快速提升医疗费用,使医疗保健开支在国民收入中的比重越来越大。美国的医疗费用从1970年的750亿美元增加至2006年的2.1万亿美元,25年增加26倍,2015年将达到4万亿美元,而到2020年,更将高达5万元,占GDP的20%以上。这是任何国家都难以承受的。第三,干扰了预防为主、防治并重的卫生工作方针。我国20世纪五六十年代的实践和世界上一些国家的经验都证明,只有坚持预防为主的方针,将疾病控制在早期、或者尽可能减少疾病的发生,才能实现健康国家、健康社区的目标。我国在20世纪50年代,为何能在很短的时间用很低的成本控制血吸虫病、性病、鼠疫、疟疾?是依靠大医院的手术和药物吗?不是,主要归功于预防为主的方针。今天我们面对慢性非传染病的肆虐,更需要从预防着眼来控制,从根本上降低这类疾病的发病率,减少因此而造成对国民经济无止境的消耗,但资本主体化的经营,却在时时刻刻在无形地挤压预防和公共卫生,将预防置于耳旁而不顾。这也是不足为奇的,因为资本主体的经营是天然地排斥预防的。问题在于资本主体化的这种后果,常是以集体无意识的特点出现的。这也正是一些公立医院院长们对医疗服务资本主体化无动于衷的原因。著名的科学哲学家贝克认为:现代性的根本风险性在于,面对生态环境被破坏的事实,现代社会在整体上却处于无组织状态,他称之为集体无意识。当今资本逻辑的特点之一,就是集体无意识。在这种集体无意识的情况下,出现了有组织的不负责任。当今医疗资本的消极影响,特别是大医院的盲目扩张,是一种典型的有组织的无意识的不负责任。正是这种盲目的扩张,扰乱了医疗资源的合理分配,削弱了社区医疗和基层医疗,削弱了预防和公共卫生,严重影响了医疗的公平性和可及性。他们只对本医院的收入负责,而置这么多的严重后果不顾。这难道不是一种集体无意识的有组织的不负责吗?有组织的无意识的不负责任,来自资本的逻辑。资本的唯一目的是逐利,资本逻辑的天然本质是整体运行的无规则。医疗资源的资本化和资本对医疗资源的垄断,必然导致医疗整体秩序的混乱,导致医疗问题的全面尖锐和突出。这正是当今医改许多难题难以走出困境的根源,也是许多新技术难以摆脱道德困境的原因。因此,我们在看到医疗资本积极作用的同时,还要充分看到医疗资本的负面影响,看到由于医疗资本对利润追求所要求的集约化经营对卫生资源合理分配的干扰和破坏;看到医疗资本集约化经营对基本医疗和初级保健的挤压;看到医疗资本对利润的渴望期求更多更重的病人而对预防与公共卫生的忽视;看到医疗资本主体化与技术主体化的交互作用带来的医疗费用的高速增长,使低标准的医疗保障的实际效果变得更加微弱,并且严重伤及医疗的可及性与公平性。4医院公益性的特点是什么?医院的公益性,就是指医院的服务宗旨和目的是为了公众的健康利益,而不是为了谋求医院的自身利益,不是将每年能赚多少钱作为医院的经营目标。“所谓公益,是指有关社会公众的福祉和利益,公立医院改革强调的公益性,就是始终把维护人民健康权益、追求社会效益放在首位。”学界将医疗服务区分为公共物品(公共卫生)、准公共物品(基本医疗)和特需服务。前两者属于公共性产品;公共产品具有公益性,是因为这类产品具有非排他性和非竞争性;公立医院的公益性应当体现在提供的服务是可及的和适宜的。公立医院的这种公益性质并不难理解,问题在于医院的此种公益性应当具体体现在哪些方面。以下几点,可以作为衡量医院是否具有公益性的基本标准。第一,公益性医院将社会效益置于首位,经营的目标是为病人提供优质、价廉、安全、方便的服务,将医疗质量、治愈率、死亡率、复诊率、安全系数等几项指标作为考核医院业绩的终极指标,而不以经济收入多少论成败,不采用员工收入与科室创收直接挂钩的分配制度。卫生主管部门制定明确的公益性医疗服务标准,并以这些标准考核公立医院和员工的业绩。公益性事业的价值哲学基础是人道主义、人本主义,不是具体的经济指标。第二,实行成本加适当利润的收费原则。公立医院的收费必须是广大人群可承受的:公立医院的收费可设想为:原材料成本费、大型医疗器械的折旧费、病人生活成本费(含住房、水电、服务的费用)、国家定价的药品费和医务人员的劳务费等几项用费用,这些费用能够维持医院的运转,同时有适当的节余,保证医务人员的合理奖金。以上几项就是符合公益标准医院的收费;相反,超过这些合理费用标准以外加收费用,如任意增设创收项目的收费,为扩张医院(如盖大楼)的收费,为病人提供过度医疗的收费,滥用高新技术和进口药物的收费,分解收费项目的收费,所有这些使医院获得巨额利润的收费,都不符合公益性医院的收费。公立医院的收费,不应包括大型医疗设备购置、医院房屋兴建、医务人员基本工资。此三项费用应由国家财政提供。公立医院公益性的重要标准之一就是消费者支付的价格不是市场价格,也不是全部成本价格,否则就与营利性的医院没有区别了。医院是“带有一定福利性的公益性事业”的定性,无非就是通过医疗收费表现出来的。第三,公益性医院提供的服务是以基本医疗为轴心的适宜服务,而不是高端服务。当前一些大型公立医院不断扩大特需服务,忽视基本医疗,是与公立医院公益性不相容的。这就要求公立医院认真履行区域卫生规划的职责,忠守自身应承担的任务,不借扩大门诊量、病床数和垄断医疗市场以谋求利润。那种不顾卫生区域规划的要求,不承担或回避承担支持下一级医院的任务,反而全心致力于扩大床位和门诊量、垄断医疗市场的医院,不符合公益性医院的要求。第四,积极支持基层卫生服务,按照卫生行政部门的统一部署,与基层卫生单位建立稳定的合作关系,派出强悍得力的医务人员,帮助他们提高诊疗水平,切实履行双向转诊制度,提高基层医疗卫生服务的水平,并与他们共同搞好社区的健康宣传与健康促进。第五,将预防疾病、公共卫生、健康促进列为医院的经常性任务,谋求公益性医院所在地区常见病的发病率降低,人群健康指数的提升。公立医院要有一定力量深入街道和农村,与基层医疗卫生单位共同合作,搞好预防和公共卫生。这是将目前进行的公立医院改革与我国卫生长远目标相结合的重要一环,也是公立医院改革的重要任务。我们要通过公立医院的改革,抛弃长期忽视预防、只重治疗的落后的卫生观,这也是降低医疗费用的治本之道。5基层医疗机构的性质第一,保证国家对公立医院稳定的经费投入。公立医院既然是国家直接实现医疗卫生服务公平性和可及性的制度安排,就必须提供实现这一任务的基本费用。既要求公立医院提供公益的服务,又不提供费用,要求他们通过市场获取,是根本不可能的。“政府靠公立医院挣钱是很丢人的事。国际上为什么崇尚公立医院,一直使其处于主导地位?就是因为公立医院的主要贡献在于能够提供公平性、可及性的医疗服务。”这一点,国人和政府在认识上是没有分歧的。问题在于提供多少费用能够保证公立医院的公益性,国家当前财力能否拿出足够的钱保障公立医院的公益性。这就需要对当前是公立医院的经济运行情况做一具体考察。第二,分流大型公立医院,将现有的公立医院区分营利性医院与非营利性医院。目前我国公立医院占整个医疗力量近80%以上,大大小小的公立医疗机构有15759个,医务人员达355多万人,以每人年均基本工资4万元计算(不含各种补贴和奖金),就需1420多亿元,相当于现在国家对卫生费用投入的30%以上。显然,在目前国家财政状况下是难以做到的。这就需要分流公立医院,将公立医院区分为营利性与非营利性的医院,一部分公立医院走市场运作的道路。这是实现公立医院公益性的甚为关键的一步。关于我国公立医疗系统营利性与非营利性的划分,可根据公立医院的不同层次区别对待:一是城乡基层医疗卫生服务中心。由于他们处于为广大人群服务一线,担负着基层医疗、健康促进、公共卫生的责任,他们应当全部作为公立医疗系统处理,通过财政拨款、公共卫生费用和诊疗费(挂号费、诊疗费、注射费合并,一次为10元)解决其费用开支;2011年4月,广东省政府连续出台6份文件,从机构核定、核编定岗、绩效工资、补偿机制等方面,解决了基层医疗机构的公益性问题,将基层医卫机构列为公益类事业单位;二是地级市、区、县级的二级医院,可保留一半继续作为公立医院,其中一部分可考虑转为专科医院;另一部分可考虑转为中心社区医疗中心,按片为城区内基层医疗中心服务,规模更小的可直接转变社区医疗服务中心。投入可由地方和中央共同解决;其他均转为营利性的小型专科医院;第三层次是三级医院,主要为三甲医院。可将其大约1/3的部分转为营利性医院,其中包括一些著名的三甲医院,他们的任务是发展高端服务,满足高收入人群的需求。据国外报导,到2015年,中国中产阶级将达到3.15亿人,目前已有87.5万名百万美元富翁这是一个庞大的群体,高端医疗服务有广阔市场,满足他们的需求也是应当的,目前此种高端服务挤占基本医疗是不合适的。建设一批高端医院是迫切需要的。这些医院原有的国家财产,可以采取股份制的形式作为国家出资部分,国家控股,以市场运作方式经营;从当前许多三级医院的情况看,国家除税收外,还可能从中获取不小的红利,并可能造就一批高水平的医院。鉴于目前三甲医院已经适应市场环境,日子过得很好,国家对他们的拨款已经没有重要意义,将其中一部分划为营利性医院,是不会出现生存困难的。另外2/3的三甲医院确定为公立医院,其任务是履行公立医院的各项职责。什么是非营利性机构?美国著名卫生经济学家舍曼·富兰德、艾伦·C·古德曼的回答是:“人们通常认为,非营利性机构是那些有组织地提供慈善物品或社区服务,以捐赠为其主要收入来源的机构。”对于我国的非营利性医院来说,其经济来源主要为国家拨款。但是这样定义非营利性医院还不够。他们还特别指出:“非营利性机构的重要不同之处在于其分配的约束。这意味着没有哪个人对非营利性机构的盈余有合法的要求权。”正是在这一点上非营利性机构保持着与营利性机构的区别。他们还指出两者其他的区别:非营利性机构可免交所得税;对非营得性机构所得的捐赠享受优惠的税收待遇344。这些认识对于我们如何处理营利性与非营利性医院问题有参考意义。第三,对公立医院的经营实行“均费双控,超额双交”的管理,以约束其谋利的冲动。非营利性的公立医院是否可以完全依赖国家的拨款生存呢?不能。国家的拨款保证医院的基本运行,国家提供医务人员的基本工资待遇太低,不足以调动医务人员的积极性。补充过低工资的费用从何而来呢?这就需要从市场中适当解决。非营利性的公立医院不能完全割断与市场的联系,允许他们适当地从市场得到支持。这就需要对其市场营运实行严格的管制。在这方面,杭州市从2004年开始在8家公立医院推行的“均费控制、超额上缴”的实践,是探索公立医院回归公益的有益尝试。他们对各医院的门诊人均费用和住院人均费用做出限额,要求医院必须将这两项费用控制在规定的范围内,如果医院超过双控指标,其超过部分全部上缴;同时将两项费用指标、合理用药、合理检查、合理收费及病人满意度等,一并纳入院长年度考核的重要内容,并与班子成员的业绩考核、奖金、分配挂钩;同时出台规范医疗行为、控制医疗费用的具体办法,医院内部实行医疗费用度控制分级负责制,严禁将药品收入、检查收入等与科室个人奖金挂钩,调整核算方式与奖金分配方案,规定医院的分配由以收节余改为全成本核算为基础,突出工作量、工作质量、病人满意度等指标,减少职工奖金总额。杭州市8家实现“双控”的医院,门诊和住院人均医疗费用增速明显减缓,群众对杭州市级医疗机构总体满意率达93%;由于杭州市这8家医院国家投入没有解决,在控制资本主体化时带来了员工收入下降。他们的经验表明,控制医院经营的资本主体化,必须有国家投入到位才行。确保公立医院回归公益还有其他一些措施,但以上三点是最为重要的,且相互依存,互为因果。没有国家的投入,不可能实现公立医院公益的回归,而如果不分流现有的三甲医院,国家就不可能满足医院对投入的要求;国家加大了投入,医院也实现了分流,如果没有对公立医院逐利的约束,公益性回归仍可能大打折扣。在此三者中,大型公立医院的分流显得更为重要。只有实现大型医院的分流,才能为国家提供补偿准备条件。而实现了大型医院的分流,为履行公益职责的医院免除了他们的后顾之忧,也为医药分开、分离基本医疗与特需服务、加强基层医疗、开展预防、履行区域卫生规划的职责创造可能。6个医院公益回归的难点在众多的公立医院改革中,三甲医院的改革是公立医院公益性回归的难点。难处之一是国家肯不肯拿钱,如果国家不加大对大型公立医院的投入,公益性是难以回归的;之二是大型公立医院缺乏公益性回归的动力。公立医院改革的目标是回归公益性,还公立医院的本来面目,其实质就是要将公立医院由逐利型转变为公益型,就是要将医院设法赚更多的钱转变为病人提供安全、有效和廉价的服务,这是整个医院经营的目标的大转换。但是,在目前公立医院体系中,真正在市场经营中获益的是三甲医院,其他一、二级医院从市场中获利甚少,他们中的大多数收不抵支,难以为继;同时他们没有大型三甲医院那么多的设备和医院用房,没有三甲医院那么重的负担;因此,在众多的公立医院中,唯有三甲医院是从市场经济中获利的医院。特是在近十几年的市场经营中,他们学会了市场运作的种种工夫,是医疗市场化的真正的受益者。在这场公立医院改革转向中,他们