卫生技术评估-华中科技大学

卫生技术评估

HealthTechnologyAssessment公共卫生学院社会医学系Facultyofsocialmedicineofpublichealthcollege

1outline卫生技术评估概述(generaldescriptionofHTA)卫生技术评估内容和程序(contentsandprocessofHTA)卫生技术评估的常用方法(commonmethodsofHTA)2一、消极现象(inactivephenomenon)无效、低效以致有害的“技术”有泛滥之势。效果相同或接近的诊断技术的重复使用，加重了患者的经济负担。卫生资源和技术的分布更加不合理。盲目购置大型设备的现象严重（CT数量）。明显落后技术不能即时淘汰（如型号陈旧、射线泄漏严重的X光机）。临床治疗方案和程序缺乏标准化，放任昂贵技术的应用。药物过度应用。第一节概述

generaldescription

3新技术、新设备的出现，新的生物技术、材料应用，进入医疗卫生市场，需要建立准入机制和配置标准。卫生费用的过度增长，很大程度上与卫生技术的滥用有关，需要遏止，建立使用标准。陈旧技术的淘汰，需要选择适宜技术来替代。建立替代标准。4二、卫生技术评估发展史(historyofHTA)技术评估兴起于20世纪60年代中期。技术评估这个术语最早在1965年由美国的一个议员提出。最初技术评估多集中在工、农业等技术领域，评估的课题有海底石油钻探、农药、汽车污染、核电站、超音速飞机等。1972年美国国会颁布了技术评估法案，并据此建立了技术评估办公室。1976年OTA卫生计划提交了第一份正式的卫生评估报告，这标志医学技术评估的诞生。

5在国际上，卫生技术评估得到了普遍的认可并迅速传播，世界各地相继建立了国际性的医学技术评估机构。1985年，国际卫生保健技术评估协会1990年，加拿大卫生技术评估协调办公室1993年，国际卫生技术评估机构网络在我国医学技术评估起步较晚。80年代引入技术评估的概念。90年代医学技术评估才日益受到人们的关注。医学技术评估中心（复旦大学医学院），生物工程技术评估中心（浙江大学），医学伦理学研究中心（北京大学医学部），中国循证医学中心（华西医科大学）。6三、相关概念（一）卫生技术（healthtechnology）

卫生技术是指用于卫生保健和医疗服务系统的特定知识体系，包括药物、器械设备、卫生材料、医疗方案、技术程序、后勤支持系统和行政管理组织。7（二）循证医学（Evidence-BasedMedicineEBM）

循证医学，又称实证医学，其含义为：“有目的、正确地运用现有最好的科学依据来指导对每位病人的治疗”。是一门通过正确利用及合理分析临床资料来制定医疗卫生决策，规范医疗服务行为，从而能够提供经济高效医疗服务的科学。8循证医学三大要素(threeelements)：

1．收集最新最好的科学研究依据：一般是通过基础医学研究和随机化双盲临床试验。

2．熟练的临床经验：运用临床医师积累的临床经验，迅速地对就诊病人的健康状况做出综合评价，提出可能的诊断以及拟采用的治疗方案。

3．就诊病人的特殊情况：即针对每个病人对就医的选择，对疾病的耽心程度以及对治疗手段期望的不同，而采取不同的治疗措施。9（三）卫生技术评估（HTA）

卫生技术评估是指应用循证医学（EBM）的原理和方法，对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性(效能、效果和生存质量)、经济学特性和社会适应性进行的系统评价，提出对被评估的卫生技术的采用、推广或淘汰的建议的过程。10（一）山西省MRI的拥有量及其分布现状1.山西省人口分布公平性；2.MRI在不同经济水平和不同地区或城市的分布；3.MRI近几年的发展趋势；4.MRI在不同性质和不同等级医疗机构的分布（二）MRI安全性评价（三）MRI有效性评价1．MRI住院病人诊断价值的评价2．MRI门诊病人诊断价值的评价（四）MRI经济性评价1．MRI运行中经济收益分析2.MRI成本-效益分析；3.影响MRI成本——效益的因素分析4．MRI投资风险分析11四、卫生技术评估类型(categoriesofHTA)

1．按照评估内容的范围分：全面评估和部分评估。2．按所评估技术的物理特性分：药品，医疗器械和设备，医疗方案和手术方案，行政管理机构，后勤支持系统。3．按照所评估技术的用途分：治疗性技术，诊断性技术，预防性技术，康复性技术，公共卫生技术的评估。4．按照所评估技术的不同阶段分：新技术的评估，标准卫生技术的评估，陈旧技术的评估。5．按照评估技术的应用阶段分：预评估、过程评估和结果评估。（卫生方案）12五、卫生技术评估的障碍(obstaclesofHTA)技术方面：盲目崇拜技术，认为技术评估的目的就是阻止技术的创新和传播。医学方面：医生习惯了长期形成的实践常规，阻碍对技术评估结论的接受；医生不希望卫生技术评估干涉其自由。商业方面：一些医学领域企业认为卫生技术评估限制了医学创新获取最大经济利益的自由。引起法律纠纷。资金方面：资金投入不足，还要应付技术生产商的起诉。13第二节卫生技术评估的内容和程序

contentsandprocessofHTA14一、卫生技术评估的内容

contentsofHTA

卫生技术的功效评价(技术效能、效果)；Efficacyassessmentofhealthtechnology卫生技术的安全性评价；Securityassessmentofhealthtechnology卫生技术的经济性评价（成本、费用、效果和效益）；Economicassessmentofhealthtechnology社会适应性或社会影响（社会、伦理、道德与法律）评价。

Socialeffectassessmentofhealthtechnology151．卫生技术的功效评价(Efficacyassessment

)

WHO将功效定义为医疗卫生服务措施（服务、治疗方案、药物、预防或控制措施）的效益和效用。美国技术评估办公室（OTA）：功效是在技术的理想使用条件下，特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健服务后可能获得的效益。16功效的4个方面：1．效能(efficiency)。如诊断技术可分为5个水平考查其效益：①技术性能：能否可靠运行并提供准确信息？②诊断准确性：能否获得准确的诊断？③诊断影响：能否替代其他一些诊断手段？如手术探查及组织活检；（无损伤诊断）④治疗影响：诊断结果是否影响治疗方案？⑤病人愈后：能否改善病人的健康？172．医学问题(medicalissue)：技术的功效评价必须明确技术所要解决的医学问题。针对不同的医学问题，一项医学技术的功效往往不一样。3．影响人群(targetpopulation)：一项医学技术相对于不同个体来说可能有不同的功效。4．使用条件(applyingcondition)：在功效的定义中指明的是在理想环境下或理想使用条件下使用医学技术。在一般条件下，功效是会受到一些经常变动的变量影响。182．卫生技术的安全性评估

(Securityassessment)风险：在特定使用条件下，特定人群中患有特定疾病的个体接受医疗保健技术服务后，发生不良反应或意外伤害的概率及其严重程度。一般用死亡率和伤残率来衡量。安全性：对特定情况下卫生技术风险可接受程度的价值判断。

——“价值判断”的含义是，没有绝对有效的技术，也没有绝对安全的技术，如果一项技术的使用，其风险可以被病人、医生、社会及卫生政策制定者接受，这项技术就可以被认为是“安全”的。在这种情况下，安全性可理解为可接受性，而且不能完全用客观指标来衡量。19

卫生技术功效和安全性评价采用循证医学的方法。具体包括临床前期评价、临床评价、随机临床对照试验、正规综合法和后评估。后评估，就是一种Meta分析，汇总多个同类研究结果，并对研究效应进行定量合并的分析研究过程。20①提出问题，制定研究计划：目的，意义，背景，检索途径，文献纳入剔除标准，分析步骤和方法等。②检索相关文献：系统全面收集，计算机和手工检索，散在文献，查全率。③选择符合要求的纳入文献：确定录入与排除文献标准:研究对象，研究设计类型，干预措施或暴露因素等。保证进入Meta分析的独立研究具有较好的同质性。④提取纳入文献的数据信息：基本信息（原始数据）、研究特征、结果测量。⑤合并结果统计分析：点值估计和区间估计，假设检验和统计推断等。⑥敏感性分析：证明结论的稳健性。⑦提出结论与建议。21

3．卫生技术的经济性评价

（Economicassessment）

卫生技术的经济性是指技术使用的成本、费用以及由于技术对改善健康状况所产生的效果和效益。技术经济学的评价方法主要有五种：成本分析、最小成本分析、成本—效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析等。

224．卫生技术的社会影响评价(Socialeffectassessment

)

主要评价卫生技术在社会的政治、经济、文化、伦理和道德等方面的作用和影响。如Clone技术。关注利益相关群体：技术作用的对象（病人及其家庭）、卫生保健服务提供者、卫生保健服务提供机构、卫生行政管理者、卫生技术的生产、开发和制造者和医疗保险机构等。23二、

卫生技术评估的程序

（processofHTA）确定卫生问题和技术确定评估方法

决定技术评估的优先顺序

组织具体的评估工作

传播评估信息（结论）241．确定评估题目

根据评估机构的任务或目的来确定的通过预调查来确定题目通过对各种技术信息资源的分析来确定评估题目确定评估题目的方法有反应法与主动法252．确定评估技术的优先级，明确评估问题

使卫生技术评估投资的效益最大化。包含确定评估活动的成本与效益的价值判断。判断评估的效益是指确定评估活动本身产生的效益，而不是指所评估的那个技术可能产生的效益。换句话来说，也就是来自降低技术效果不稳定性而产生的效益。（听诊器）

效果越不稳定，评估价值越大。

考虑评估的可行性（考虑评估成本）。评估方法、深度和广度。（现成资料）26技术评估价值判断技术效能的不稳定性技术经济方面的不稳定性技术的发展趋势技术应用的公平性程度技术对社会、道德伦理的影响技术对卫生政策的影响。273．确定评估机构

由发起评估的机构本身来实施。完全由专业技术机构来进行评估。上述两者结合，即被评估机构本身做一部分，其他由专业卫生技术评估机构来完成。

要充分考虑所评估的问题、资金、专家资源、时间以及其他因素，权衡自身评估和购买评估结果的利弊

284．收集证据

要求：准确、全面性。

内容：数据、文献和其他信息。

渠道：期刊数据库、临床和日常管理的资料、索引和目录、公司报告和信息发布、研究报告、综述和有关网站等。

方式：人工检索、光盘检索、网络检索

注意：出版偏倚，散在文献295．分析与综合证据

方法：非定量的文献评述、Meta分析、决策分析、小组讨论、专家咨询。

手段：对资料进行过滤，用表格进行汇总

证据评分：是目前卫生技术评估的重要步骤之一，不同的专业评估机构所采用的证据评分体系不同。

30循证医学把证据按质量和可靠程度可分为五级：一级：所有随机对照试验（randomizedcontrolledtrials，RCT）的系统评价/Meta-分析。（金标准）二级：单个的样本量足够的RCT结果。三级：设有对照组但未用随机方法分组。四级：无对照的病例观察。五级：专家意见。316．形成结论和建议

结论是评估的结果，建议是评估以后得出的意见、观点，建议比结论的操作更强，它直接用于临床或政策制定。

证据的价值和权重不同，结论的可靠性不同

327．传播结论

把评估的结论和建议应用到卫生政策决策中去是卫生技术评估成功的关键所在。传播途径：小册子、参考指南和手册、政策报告、技术报告、会议、期刊。

根据不同对象，采取不同的方式33第三节常用的卫生技术评估方法

commonmethodsofHTA34目标：年度目标：①将社区35岁以上人群血压测量率由67%提高到80%以上；②将社区人群对高血压危害知识的知晓率由70%提高到85%以上；③将高血压患者对高血压危险因素知识知晓率由76%提高到90%以上；④高血压病人管理率达80%以上；⑤高血压病人控制率达40%以上。目标人群：35岁以上门诊的首诊病人和社区全人群。高血压社区控制项目（VII项目）某社区医院351

开展健康教育以医院为健康教育阵地，利用门诊大厅和楼道内的板报、宣传橱窗、展牌等定期出版和刊登有关宣传内容，播放录相资料。院内设导诊咨询台，采用向患者发放宣传材料、免费测量血压、称体重等多种形式，向社区人群宣传高血压的防治知识。2

在院内建立门诊35岁以上病人首诊测量血压制度3

把高血压防治和提高早期检出率与社区卫生服务相结合

①免费为35岁以上居民测量血压。②对高血压病人定期随访。随访内容包括：测量血压、指导正规治疗，发放健康教育材料和健康处方，进行行为干预。③加强示范居民区健康教育工作，每季度组织一次高血压防治、控制吸烟、控制食盐摄入量、推广合理膳食为重点的宣传咨询活动。促使居民改变不良的生活习惯。361、政策环境改变实施情况的指标；2、干预执行的次数、范围和质量；3、干预活动参与率和覆盖率；4、人群对高血压防治的知识、态度和行为改变率；5、高血压病人的随访管理率、治疗率、服药率和控制率；6、疾病（重点是冠心病和脑卒中）发病和死亡监测结果；7、危险因素（主要是血脂、吸烟、体重和运动等）监测结果；8、病人医疗费用的增减。37

（一）需求评估的内容就是要了解社区居民对该种卫生技术的需求，包括需求量、提供能力、潜在危害。内容：①在某一地区或社区中有多少人需要这种技术或治疗方案；②在不同的社区中，相关的技术需求是什么；③哪种服务是必须的，哪些能力是必须具备的；一、需求评估（needsassessment）38（二）需求评估的方法1．以死亡率为基础的流行病模式（mortality-basedprevalencemodels）

优点：方法简单，只需要收集一些与死亡有关的统计资料。

缺点：①由于对死亡原因的错误分类而导致的统计资料的不准确；②由于某些死亡原因人口较少，从而导致对流行病学指标估计的不稳定；③对需要治疗的某些亚健康人群的数量无法估计。

392．人群调查（generalpopulationsurvey）

优点：对需要治疗或诊断的人口数量能够进行直接的估计。

缺点：①某些重要的人群很难调查，包括流动人口、特殊人群，不能进入样本。这就需要采取其他的补充措施对该部分人群进行评估；②调查主要依靠被调查者自述，会产生理解偏倚；③一些调查方法非常昂贵，有时还需要特殊的专家。

403．捕获-再捕获模式（capture-recapturemodels，CRM）

CRM的创始人为Deming，故又称Deming氏法。它最早用于估计一定区域内某种野生动物(如鱼、鸟、昆虫等)的数量,后被用于研究人类疾病和健康问题。假设从一总数为N的生物群体中随机捕获1个含有M个个体的样本,然后标记并释放到原生物群体中去,随后再从该生物群体中随机捕获含量为n的第二个样本,其中带有标记的个体数为m,若两样本是独立的,则有M/N=m/n,所以N=Mn/m。

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应用两样本CRM法需符合下列条件:研究期间