护理不良事件讨论汇报

不良事件讨论报告结核二科内容简介※护理不良事件的概念※护理不良事件的分级※护理不良事件的处理流程 ※护理不良事件案例※护理不良事件的防范与对策护理不良事件护理不良事件概念：

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致，而是由医疗护理行为造成患者死亡，住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件。

护理不良事件分级◆Ⅰ级事件（警告事件） 非预期的死亡，或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。护理不良事件分级◆Ⅱ级事件（不良后果事件)在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。1.发错药，打错针，给患者增长痛苦。2.发生Ⅱ级压疮。3.造成Ⅱ级烫伤。4.未执行术前准备或术前准备不合格，造成推迟手术未造成严重后果5.执行医嘱不及时。6.多种管道引流不通畅以及多种非计划拔管。7.静脉注射外漏外渗，造成不良后果。8.未留取标本，影响诊疗治疗。9.其他：如自杀，走失，针刺伤，跌倒，坠床，输血输液反应等非正常事件。护理不良事件分级◆Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损伤，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。1.标本留取不及时，无正当理由，还未影响诊疗治疗。2.打错针，发错药,还未发生任何不良反应，无不良后果。3.静脉注射外渗外漏，还未造成不良后果。4.多种检验前准备未达要求，还未影响诊疗。5.术前准备不及时，还未影响不良后果。护理不良事件分级◆Ⅳ级事件（隐患事件）因为及时发觉错误，未形成事实。护理不良事件处理流程出现不良事件及时纠正错误，将危害降至最低亲密观察患者病情变化按要求逐层上报科室组织人员调查核实科室院内分别进行分析讨论制定整改措施并落实组织全院护理人员仔细学习按要求予以奖罚护理不良事件的不良影响影响医院形象影响护理团队形象增加医院经济负担增加病人经济负担延长病人住院天数增加病人痛苦不良影响发生护理不良事件的主要原因不陪

主要原因评估不足沟通不良疾病因素管理不当培训不到位违规操作能力不足个人自律服务不一致环镜因素设施设备缺陷医嘱错误其它因素不良事件经过42床，颜保国，男，37岁，住院号10114200。患者入院当日医师下达抽血医嘱，主班护士遵医嘱打条码贴试管标签，但患者拒绝抽血，医师将医嘱取消。次日，医师再次下达一样的抽血医嘱，护士未重新打印抽血标签，仍用前一天准备好的试管。成果检验科扫码发觉该医嘱已取消，未给以检验。医师发觉后问询原因，告知护士重新打印条码，告知检验科检验。科室召开不良事件讨论会科室由护士长组织不良事件讨论分析会。讨论会上不良事件当事人论述事件经过,大家主动讲话对该事件进行原因分析，并提出有效地整改措施。科室召开不良事件原因分析护士原因医生原因患者原因其他原因护士未严格执行医嘱处理流程工作态度不严谨，不细心核对方式不正确与护理人员缺乏沟通与患者沟通不足对复查血标本的主要性认识不足缺乏慎独涵养患者家庭支持不完善工作环境嘈杂抽血的患者较多当日医嘱较多护士原因主班护士工作不严谨，不细心，医生下达抽血医嘱，主班护士根据医嘱，打印样本送检条码，黏贴于试管上，医嘱取消执行后未及时将标签从试管上撕毁。继续保存

护士原因夜班护士未严格执行医嘱核对制度，抽闲腹血前医嘱核对不仔细，只核对了患者抽取血标本送检项目，未与标本送检单的标本号进行仔细核对护士原因护理人员单独值班时缺乏慎独精神，未严格执行医嘱核对流程。主管医生取消医嘱后重新下达一样的医嘱，未及时告知主班护士，引起注意，重新打印条码标签。医护之间沟通不畅。医生原因医生原因医生对患者下达医嘱前，与患者沟通不足未将抽血检验的主要性告知患者，对患者的家庭支持系统了解不完善。患者原因患者对抽取血标本的主要性认识不足，觉得没有必要，挥霍钱，觉得打针，用药才是治病的关键。患者原因患者家庭条件较差，对疾病及治疗的认识不足，家庭支持系统不完善。其他原因当日新入院患者较多，环境嘈杂，抽血医嘱较多，造成护理人员疏忽。整改措施1.严格执行医嘱核对制度。医生下达医嘱后，主班护士先对医嘱进行仔细核对，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理执行。整改措施2.夜班护士核对医嘱时，应按照流程将试管上的条码与标本送检单上送检号进行仔细核对，确认无误后方可执行。整改措施3.科室组织学习我院《临床检验标本采集规范》和《检验前的质量确保》，对标本送检的流程及要求再次仔细学习整改措施4.加强医护之间的沟通，医师下达新的医嘱时，尤其是比较特殊的医嘱要及时与护士沟通。整改措施

5、加强医患之间的沟通，增长依从性整改措施6.科室主动召开不良事件分析会，对该不良事件进行分析整改，主动提倡﹑鼓励医护人员主动上报不良事件，经过学习分析“错误”，提升对“错误”的辨认能力和“免疫”能力。护理不良事件的防范与对策

1.加强培训与教育。2.护士树立不良事件的防范意识。3.护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和各项规章制度。4.加强工作中评估和沟通工具的及时性﹑有效性。善用多种告知书和评估计表。如，褥疮高危患者告知书，入院患者评估表，住院患者跌倒坠床风险评估表，既有实施的多种评分量表等。5.如在执行各项护理操作或医嘱时病人和家眷如有疑问，一定要核对清楚后方可执行，不可主观臆断。6.加强本