新建脊髓型颈椎病业务学习

脊髓型颈椎病业务学习脊柱外科陈瑶

病因

脊髓型颈椎病的基本病因是颈椎退变。在颈椎各个构造中，颈椎间盘退变被觉得发生最早。伴随椎间盘质地变性，含水量降低，高度下降和周缘突出，椎间盘后部被覆的后纵韧带的增厚骨化，椎体边沿骨质增生，相应椎板间黄韧带及椎间关节应力增长，韧带关节囊增厚，弹性降低，造成椎管径线降低，尤其是前后径，即矢状径的降低构成了脊髓压迫症的静态原因。动态性原因主要是指颈椎的伸屈活动加重脊髓的应力、变形。颈椎伸展时，椎管长度缩短，脊髓松弛，脊髓组织变“短粗”，截面积增大，黄韧带自侧后方折入椎管，纤维环及被覆的后纵韧带后突，脊髓受压增长；颈椎屈曲时，椎管拉长，脊髓变扁、变宽，弓弦作用使其前移，椎管前方之骨赘和突出的椎间盘组织抵压脊髓，加重脊髓损害。有些作者强调颈椎后伸时，为上一椎体后下缘与下一椎节椎弓后部前上缘靠拢，产生对脊髓“钳压”作用。脊髓的功能障碍病理在于脊髓受压和脊髓血供障碍所致，脊髓内神经纤维数量降低，轴浆流阻断、扭曲变形，脱髓鞘变化，神经细胞坏死，凋亡，脊髓炎症缺血等，少有胶原增生、瘢痕形成或囊性变。慢性损伤在脊髓型颈椎病发病原因中作为诱发原因。多数学者觉得发育性椎管狭窄可降低发生脊髓型颈椎病的阈值。

临床体现

1.常见体现

脊髓型颈椎病变是脊髓压迫症病理变化之一。临床体现因病变脊髓被侵袭的程度、部位和范围而异。感觉障碍多不规律，手臂的麻木多见，但客观上浅痛觉障碍与病变所支配皮节不一定相应，深感觉少有受累者，可有胸或腹束带感，此时常伴有腹壁反射增强。上肢一般多如下运动神经元通路损害为主，手笨拙，无力，体现为写字、系鞋带纽扣、用筷子等精细动作困难，随病情发展可有手内在肌萎缩，可出现上位其他上肢肌力减退。Hoffmann征(霍夫曼征)多显示阳性，可有反向桡反射，即敲击肱桡肌腹或肱二头肌腱致手指迅速屈曲，与Hoffmann征阳性意义相同，或出现更早。少数高位脊髓病变可有肌张力增高，腱反射亢进等上运动神经元损害体现。下肢多为上运动神经元通路异常，体现为肌张力不同程度的增高和肌力减损，膝反射和跟腱反射活跃、亢进，出现踝阵挛、髌阵挛、Babinski征呈阳性。肌张力增高，腱反射亢进造成走路不稳，尤其快走易跌倒、步态蹒跚、可出现痉挛步态。脊髓型颈椎病较少引起排尿排便困难及括约肌功能障碍。2.不同病变类型的体现因为脊髓受压病变的不均衡性，脊髓型颈椎病的神经系统异常体现为多变性。两侧病变可有轻重不同，甚至偏重一侧，但极少出现脊髓半横切，即Brown_Sequard综合征(脊髓半切综合征)，后者于髓内肿瘤相对多见。以上肢功能障碍为主者，体现为神经根症状，多为前述下运动神经元通路障碍，病变在脊髓中央，两侧灰质周围。如下肢症状为主者，主要体现为上运动神经元通路障碍，为脊髓外周长传导束纤维受累所致，下肢神经功能异常也如前述。少数病例上肢症状轻微或无症状，需与胸椎管狭窄症鉴别。所谓前脊髓动脉型并不多见，起病急，运动障碍一般是下肢重于上肢，温觉与痛觉减弱或消失，而深部感觉大多正常，可出现反射亢进和病理反射。检验

1.X线平片及动力性侧位片有益于发觉畸形，观察颈椎活动，鉴定不稳定。2.CT扫描便于辨认韧带骨化3.MRI检验医生可经过矢状位结合轴位平扫在头脑中形成神经通道的三维立体图像，了解椎间盘，后纵韧带，钩椎关节和黄韧带病变以及脊髓受压病理变化。脊髓型颈椎病虽然在MRI上体现为多节段狭窄，但目的（target）椎间，或称责任椎间往往只有一处，在T2加权像上脊髓内常有高信号，代表脊髓受压退变，缺血，炎症水肿的病理。MRI还能够用来发觉其他引起脊髓压迫症的病变，如畸形，肿瘤，结核。

诊疗

诊疗和鉴别诊疗依赖对病史的仔细搜集判断，细致地查体，尤其是神经系统检验，结合影像学所见不难做出正确诊疗。需注重与运动神经元疾病，脊髓空洞症，肌营养不良，慢性酒精中毒性神经病等神经科疾患鉴别。不要仅仅根据影像学显示的椎管狭窄采用手术，要警惕影像学显示的椎管狭窄与神经功能异常不一定存在因果关系。治疗

鉴于脊髓型颈椎病的病理变化，非经手术难以解除脊髓压迫，逆转和自限的机会不多，假如没有手术禁忌，应该认作是手术适应证。有关手术进路，前路还是后路，范围减压，采用椎板成形以及是否采用融合固定有不同的意见。需强调如下问题：其一明确脊髓病变的目的椎间，以便手术有的放矢，有针对性；其二在狭窄病变中心部位，椎管内没有缓冲空间，对致压病变组织必须揭除或磨除，不能伸入咬骨钳咬除，以免伤害已处于病变状态的脊髓；其三如椎间盘突出病变为破碎型，即软突出应该选择前路减压，切除突出病变，涉及游离碎片。护理措施术前护理

1．术前准备：教会病人作推移气管的训练，以适应术中牵拉气管操作；备皮：术中用具。2．心理护理：稳定病人的情绪，消除其恐惊。术后护理一般护理①连续心电监护，亲密观察生命征，尤其是呼吸情况②予以氧气吸入，2L／min，维持有效气体交換；③伤口口的观察：颈部有无肿胩，切ロ口敷料有无渗透，观察渗出液的量、颜色、性状等④疼痛的护理：评估患者疼痛情况，镇痛泵止痛，注意分散注意力，必要时药物镇痛；意观察四肢感觉及活动情况。术后护理体位术后去枕平卧6h；前路手术维持颈部稍前屈位置病情许可，6h后可轴线翻身，注意防止颈部扭曲；颈部制动颈托固定保护颈部伤口负压引流管的护理①妥善固定引流管，保持引流通畅，注意引流管有无扭曲、反折、受压和脱出②注意观察和统计引流液的量、颜色、性状导尿管的护理①妥善固定导尿管，保持引流通畅，注意导尿管有无扭曲、反折、受压和脱出；②注意观察和统计引流液的量、颜色、性状③留置导尿管应每七天更换尿袋定时更换④保持尿道口口清洁，每日消毒2次。术后并发症的护理呼吸困难是前路手术后最危急的并发症①对于伤口口出血血肿压迫所致呼吸困难，需立即剪开缝线，敞开伤口，迅速清除血肿，结扎出血血管②对于喉头水肿所致呼吸困难，应立虽然用大剂量激素如地塞米松30mg静滴，必要时行气插或气管切开其他并发症切口感染压疮肺部感染泌尿系统感染观察有无喉返或喉上神经损伤喉返N损伤喉上N损伤声音嘶哑饮水呛咳饮食指导

1、手术当日少进食或不进食（遵医嘱）以防过多的春咽动作引起伤口丙出血2、手术次日先饮少许自开水，如无呛咳进流食，逐渐过渡到半流食至普食健康宣传教育1、术后后出现头昏、眼花、出冷汗等不适时，及时报告医护人员。2、术后出现肢体麻木、疼痛症状加重或感觉、活动、大小便异常，及时报告医护人员3、支具佩戴宜教：术后坐位或下床时需佩戴颈托4、起卧措施：起床时先平卧位，佩戴好支具后侧卧位，用双上肢慢慢撑起身体坐直起床，5、禁止平卧位忽然翻身起床的动作6、坐位改为卧位时先双手支撑慢慢侧卧，然后平卧功能锻炼1、术后遵医嘱进行颈部肌肉或腰背肌功能锻炼2、早期进行软组织牵伸训练以降低肌肉张力，牵伸训练主要涉及：跟腱奎伸、股后肌群牵伸、大腿内侧肌群牵伸和手部牵伸3、骶棘肌训练：仰卧位，颈颈部用力，头部向枕头方向压，保持10秒4、斜立肌训练：仰卧位，背部用力肩关节后缩，保持10秒5、双上肢肌力训练：主要涉及三角肌、肱二头肌和肱三头肌6、双下肢的肌力训练：主要涉及髂腰肌和股四头肌7、手部功能训练：主要涉及手部软銀织奎伸、手内在肌训练和手协调性、灵活性训练康复指导肢体被动功能锻炼按摩双下肢腓肠肌。由下至上，每日2