《伤寒论》水液病辨治思路探析

《伤寒论》水液病辨治思路探析

汉代的张仲景不仅具有丰富的临床经验，而且善于运用经典医学理论，如《内经》，结合临床实践和理论创新，他的《伤寒》以理、法、方、药为基础，建立了相对完整的六经辩证理论体系。水液病变包括痰、饮、水、湿等,是临床较为常见的一类病变。兹将《伤寒论》中水液病治疗大法归纳如下。1治病救菌,增强宣散《内经》提出“开鬼门”34即发汗之大法治疗水肿病,《伤寒论》将其应用于具体的方药之中。汗法既可直接祛除水气,更可宣散外邪,使邪有出路。辛以发汗,宣通肺气,使上焦得通,津液得以正常输布。具有代表性的如小青龙汤证,用于治疗外寒内饮。“伤寒表不解,心下有水气”37,麻黄桂枝合用,辛温发汗,解表宣肺。因其内有饮邪,不止于发汗,更配合干姜、半夏、细辛温化在内之寒饮。2温阳除湿五脏阳气不足是水肿病的主要病机。水为阴邪,得温以化。仲景温阳化饮治法,在《伤寒论》中多有体现。2.1温胃化饮以和胃“伤寒表不解,心下有水气”37之小青龙汤证,即以辛温解表配合温胃化饮,共蠲内外之寒邪。356条茯苓甘草证,治疗“伤寒厥而心下悸”97,其厥系因胃内水饮内停,阳气阻遏,不达四肢。故以茯苓甘草汤温化胃内寒饮。2.2茯苓养气阴风之方第65条茯苓桂枝甘草大枣汤证41,治疗太阳病发汗后,损伤心阳,水火不交,肾阳亦虚,不能蒸化水液,饮邪上犯,心中悸动,有如奔豚。方以茯苓桂枝甘草大枣汤温通心阳,化气行水,重用茯苓半斤淡渗以利水,桂枝、甘草温通心阳,助茯苓化气行水;心阳复,水饮得其蒸化而去,则悸动自止。2.3茯苓、养血颗粒、养肝以养胃脾主运化水湿,脾之阳气虚衰,最易内生寒湿之邪。如太阳伤寒,误用吐下,损伤脾阳之茯苓桂枝白术甘草汤证,“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇”41,皆与寒湿内盛,阳气虚衰有关。方以茯苓、白术健脾、利水、燥湿,桂枝、甘草温通阳气,共治脾虚水湿内停。理中丸用以治大病差后,中焦虚寒,水湿不化,聚而为饮,喜唾而病情迁延之证。理中丸一温三补,干姜温中散寒,白术健脾燥湿,人参、甘草补中益气,主温运中焦脾胃阳气,故名理中。第28条“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白朮汤主之”30。提示桂枝汤汗法效果不佳,下之亦无效,以水气内结,当以温运脾阳。茯苓、白术健脾利水以利小便,芍药、甘草益阴,生姜、大枣调和营卫。陈修园《伤寒论浅注·辨太阳病脉证上》注解曰:“此时须知利水法中,大有转旋之妙用,而发汗亦在其中,以桂枝去桂加茯苓白术者,助脾之转输,令小便一利,而诸病豁然矣”。2.4肾阳虚,则有水第82条“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之”44。太阳病汗不得法,损伤肾阳,气化失司,水邪泛滥。水气凌心,则心下动悸;水气上扰,则头眩,振振欲擗地;水气浸渍肌肉,则身瞤动。治以真武汤温肾化气行水。第316条“少阴病,三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”91。邪入少阴,肾阳虚衰,气化失职,则小便不利。水气不化浸淫肌体,故四肢沉重疼痛。水气凝滞经脉,则腹痛;水寒之邪浸渍胃肠,则下利。水饮内停,随气机升降,可侵袭其他各个脏腑。水寒射肺,肺气上逆则为咳,或冲逆于胃,胃气上逆则为呕。此均系肾阳虚,水气不化所致,真武汤温阳祛寒,以利水气。方中附子辛热以温肾阳,使水有所主,肾阳复则水气化。生姜辛温以助阳气。配合白术、茯苓健脾燥湿。3猪茯苓汤合病第226条“……若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪苓汤主之”74,此为阳明病误下,余热未清,水热互结,津液受损。治以猪苓汤。阿胶滋阴润燥,滑石清热利水,猪苓、茯苓、泽泻淡渗利水。诸药合用,共奏滋阴润燥、清热利水之功。4下痛表解—泻下逐水第152条“太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞鞕满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之”60。太阳中风,呕逆伴下利,往往由于水饮内停,复感外邪而使水邪泛滥。表未解,表里同治;表已解,当攻伐其饮邪。证属表解里未和,故应攻之,投以十枣汤,甘遂、大戟、芫花,峻下逐水,效力迅猛,祛邪而不伤正,又同时以大枣顾护胃气。5泻心汤、胃消手术太阳病变证之生姜泻心汤证,主治太阳病汗后表解虽解,脾胃不足,湿浊内蕴,形成痞硬之证。生姜泻心汤和胃消痞,宣散水气。吴谦《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注·辨太阳病脉证并治中篇》注曰:“名生姜泻心汤者,其义重在散水气之痞也。生姜、半夏散胁下之水气,人参、大枣补中州之土虚,干姜、甘草以温里寒,黄芩、黄连以泻痞热,备乎虚水寒热之治,胃中不和下利之痞,焉有不愈者乎?”。6气和气和以安神经为中心的胃中之类太阳病蓄水证,“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”42。太阳经之表邪循经传入膀胱之府,膀胱气化不利而小便不利;水蓄于内,不能化为津液上承,故口渴多饮。方用五苓散,化气利水。方中茯苓、猪苓、泽泻甘淡渗湿,白术健脾利水;桂枝温通阳气,既能行水,又能解太阳之表。水气化而阳气施,津液内外通利而病愈。7焦泻热,消滞消滞少阳病兼水饮证,“伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之”59。第147条,邪入少阳,枢机不利,“三焦者,决渎之官,水道出焉”23,三焦壅塞而失决渎之职,则水饮内停,小便不利。水饮停蓄,气不化津,故口渴。饮结于胸,气机不利,故胸胁满微结。病在三焦,尚未涉及胃腑,故不呕。但头汗出则为饮邪内郁,气机不畅,阳气不能宣发所致。以柴胡桂枝干姜汤和解少阳,温化水饮。8不同以酯、肝、草为中心之液治阳明病湿热发黄变证,“阳明病,发热汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,以瘀热在里,身必发黄,宜下之,茵陈蒿汤主之”76。阳明病,若发热而汗出,热邪得以泄越,湿邪亦从汗而解,则不发黄。若但头汗出,至颈而止,是热邪不散而熏蒸于上。身体无汗,小便不利,皆为湿热内蕴,水湿既不得外越,亦无下行之道。内热而渴欲饮水浆。湿热薰蒸肝胆,胆汗外泄,发为黄疸,以茵陈蒿汤治之。茵陈苦寒清热利湿,疏泄肝胆以除黄;栀子苦寒以除烦热,清泄三焦,通调水道。大黄导热下行,使湿热之邪从下而解。湿热得去,三焦通利,肝胆不受熏灼,疏泄如常而退黄。9瓜蒂散涌吐以消痰郁第355条瓜蒂散证“病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中。心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散”96。本证由痰邪郁阻于胸膈之上,痰结气郁,不能达于四肢而手足厥冷;心下满、烦、饥不能食,皆痰结食郁,气机不通。《内经》云:“其高者,因而越之”20,因势利导,邪在胸脘,病位较高,故以瓜蒂散涌吐以祛其痰邪。阳气得复,厥冷自止。除此之外,第166条太阳病类似证,“病如