从《金匮要略》看仲景治消渴五法

从《金匮要略》看仲景治消渴五法

通过对《伤寒论》和《缺钱要诀》的研究和研究，作者深入了解了张仲景在口渴疾病方面的独特理论和治疗方法，对后来的治疗事业产生了深远的影响。关于消渴病,早在甲骨文中就已有“尿病”的记载,《内经》中亦有脾瘅、消渴、消瘅之名。仲景在《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》中对消渴作了具体论述,并提出了许多行之有效至今都在临床广泛运用的方药。消渴是由体质因素、忧思郁怒、外感邪毒、劳倦损伤、嗜食醇酒肥甘等多种因素所致的以内热伤阴为基本病机,以口渴多饮、消谷善饥、小便量多、尿有甜味、疲乏无力或消瘦为典型临床表现的病证。现通过仲景治消渴五法并结合古今名医治消渴之医论医案,论述仲景治疗消渴的学术理论及其在古今临床中的运用。1质量和以热治则治上海在中医学中,一般认为消渴病病机为阴津亏损,燥热偏盛,且以阴虚为本,燥热为标,治则为清热润燥,养阴生津。仲景之白虎人参汤正为清热滋阴之良方。《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》云:“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。”白虎加人参汤即白虎汤加人参。白虎汤由石膏、知母、甘草、粳米组成。其中,石膏辛甘大寒,入肺胃经,解肌退热,止渴生津;知母甘寒质润,清泻肺胃实热;粳米、甘草益胃护津;更加人参益气生津,诸药相合,共奏清热润燥生津止渴之功。消渴患者,因饮食不当、情志不调、瘀血内阻等皆可化热,而热能伤津,亦易耗气,气虚不能化津,津亏无以上承,故常有口干舌燥,烦渴多饮,多食易饥,舌红苔黄等症,白虎加人参汤在此自可显其虎威。后世诸医运用滋阴清热法以白虎汤及其变方来治消渴者亦不胜枚举,并结合各自的临床体会,不断有所发挥。唐代孙思邈在其《备急千金要方》中云:“凡积之饮酒,未有不成消渴,然大寒凝海而酒不冻,明其酒性酷热…遂使三焦猛热,五脏干燥,木石尤且焦枯,在人何能不渴?”即是通过嗜酒致消之理,说明内热伤阴之理。并依仲景白虎加人参汤之意拟有猪肾荠苨方,用于医治消渴之气阴两虚热盛者,方药如:猪肾一具,大豆一升,荠苨、石膏各三两,人参、茯神、磁石、知母、葛根、黄芩、甘草、瓜蒌各二两。清代叶天士在其《临证指南医案》中道:“三消之证,虽有上中下之分,其实不越阴亏阳亢,津枯热淫而已。”并记载有运用白虎汤加减治消渴之案例:“某,四十,能食善饥,渴饮,日加瘪瘦,心境愁郁,内火自燃,乃消症大病(郁火)。生地,知母,石膏,麦冬,生白芍,生甘草。”吕仁和教授在临床中针对阳明体质,胃热内盛的患者,常用仲景之白虎加人参汤以清热泻火,益气生津,屡见奇效。其典型处方为:生石膏30g,知母15g,粳米1把,人参(另煎)6g,炙甘草6g。若加用天花粉30g,生山药20g,葛根30g,玄参25g,仙鹤草30g则疗效更佳。2从“和胃”治“治“未病”的病机《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》有言:“脉浮,小便不利,微热,消渴者,宜利小便,发汗,五苓散主之。”该条文在《伤寒论辨太阳脉证并治》中也有记载,仲景用来治疗伤寒太阳膀胱蓄水证。该证主要症状为小便不利,头痛发热,烦渴欲饮,水入即吐,苔白脉浮等。而消渴患者病久,气虚及阳,水蓄膀胱,可出现尿潴留、尿路感染等症状。《素问·灵兰秘典论》言:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出焉。”而五苓散中,仲景巧妙地运用桂枝温通阳气,内助膀胱气化,并加以白术、茯苓、猪苓、泽泻等健脾利水清热之药,有效地解除了消渴病患者的疾苦。对于糖尿病脾虚之病机,《素问·脏气法时论》云:“脾病,身重善饥。”即说明脾失健运,可导致身重善饥等症状。“金元四大家”之一李东垣认为,内伤脾胃,百病由生。在其《脾胃论》中云:“有善食而瘦者,胃伏火邪于气分则能食,脾虚则肌肉削,即食亦也。”认为由于脾虚胃热而致“善食而瘦”,治疗上认为“扶正必先补脾土”,注重调理脾胃。笔者导师柴可夫教授多年来一直从事《伤寒论》和《金匮要略》的教学和临床工作,对仲景学术造诣颇深。在治疗糖尿病方面,柴教授依据《素问·经脉别论》中的“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……水精四布,五经并行”以及《灵枢·本藏》中的“脾脆,则善病消瘅易伤”等有关理论,创造性地提出应用运脾法治疗糖尿病及其并发症。认为脾运失健是糖尿病发病的重要病机,恢复脾运是治疗糖尿病的重要环节。重视健运脾土,斡旋中焦,脾胃强健,纳运健旺,斡旋得利,自能化饮食中糖质为津液。运脾法包括健脾、醒脾、补脾、调脾、和脾,其目的就是使脾的运化功能正常。脾虚在糖尿病发生发展的过程中始终存在,运脾法不仅可以明显改善患者临床症状,更能改善患者机体的整体状态和并发症形成的人体环境,提高病人的抗病能力。在具体临床应用中,柴教授在辨证论治的基础上,提出化湿运脾、活血运脾、疏肝运脾、祛痰运脾、温阳运脾等治法,遣方用药上经方与时方相结合,辨证施治,疗效甚佳。从中医“治未病”的思想而言,柴教授认为对一些糖尿病高危人群采用运脾法可以干预甚至控制糖尿病的发生,而对于已患糖尿病的人,在治疗的过程中重视运脾,则有可能预防其并发症的产生。熊曼琪、吕靖中教授等在治疗糖尿病上亦很重视从脾论治。中医历来认为脾为后天之本。可见,重视从脾论治是治疗糖尿病的重要思路之一。3仲景之肾丸—补肾壮阳,金匮肾气《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》有言:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”由此条文可知,在祖国医学历史上,仲景不仅开从肾虚论治消渴之先河,并且明确地提出了治法和方药。肾为先天之本,肾虚,则五脏阴阳俱虚,肾阳虚,上不能蒸腾津液于肺而敷布全身,下不能气化达于膀胱致开阖失司,则出现“饮一斗,小便一斗”之变。消渴者,上伤燥热,下病湿寒,燥热在肝肺之经,湿寒在脾肾之藏。而肾气丸,泽泻、茯苓泻湿燥土;地黄、丹皮、桂枝清风疏木;附子温肾水之寒,薯蓣、山茱萸,敛肾精之泻,故为治消渴之神方也。仲景之肾气丸,为后世医家从肾虚论治消渴提供了依据。清代名医王肯堂在《证治准绳·消瘅》中云:“渴而便数有膏为下消。”即《内经》所谓肾消。肾为水火之脏,内寓真阴真阳,消渴患者病久,病犯下焦,阴损及阳,会导致肾阳虚衰,一旦肾阳虚衰,则既不能蒸腾津液以润上,又不能化气以摄水,故病人会出现烦渴,饮一溲一之症状,此即为肾消,而仲景之肾气丸正是治肾消之良方。明代医家江瓘在《名医类案》记载一案例:方勺治提点铸钱朝奉郎黄沔,久病渴极疲瘁,方每见,必劝服八味丸,初不甚信,后累治不痊,谩服数两,遂安。或问:渴而以八味丸治之,何也?对曰:汉武帝渴,张仲景为处此方。盖渴多是肾之真水不足至然,若其势未至于消,但进此剂殊佳,且药性温平无害也。从该案例可见仲景对后世治疗消渴影响之深远。同时从案例中可知,肾气丸(即案例中之八味丸)不仅可以治疗消渴,也可以作为预防之剂。柴可夫教授在临床治疗糖尿病患者证属脾肾阳虚型时,针对患者口干,口渴喜热饮,倦怠乏力,畏寒怕冷,颜面四肢肿胀,纳差,食后腹胀,小便清长,夜尿增多,大便溏薄,脉沉细,舌黯淡,苔薄白或白腻的症状,常用金匮肾气丸加减,方药如:附片、肉桂、生地黄、枣皮、丹参、山药、丹皮、黄芪、茯苓、泽泻、五倍子等,以温肾壮阳,健脾促运,临床疗效较好。4桃核承气汤、通泻泻热对于血瘀与消渴的关系,早在《灵枢·五变》中就有记载:怒则气上逆,胸中蓄积,血气逆流,髋皮充饥,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。张仲景在著作中不仅完善了这一理论,更进一步提出了治法和方药。《金匮要略·惊悸吐衂下血胸满瘀血病脉证并治》云:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。病者如热状,烦满,口干燥而渴。其脉反无热,此为阴伏,是瘀热也,当下之。”张仲景用桃核承气汤等方来治之。在《伤寒论》中,仲景用桃核承气汤来治疗血热互结之太阳下焦蓄血证。消渴病日久,津液损伤,胃热肠燥,患者多有大便干燥、便秘之症状。胃肠燥热,又易灼伤阴血,血脉涩滞不行,络脉瘀阻,致使燥热瘀血相互搏结。而燥热瘀血又可使消渴更甚。桃核承气汤正为治此证之妙方。该方由调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)加桃仁、桂枝组成。方中桃仁破血逐瘀,大黄下瘀泻热,桂枝通行血脉,调胃承气汤攻下阳明燥热内结,五药相合,共奏破血下瘀,通便泻热之功。瘀血燥热既除,则津液上行,气血流通,消渴症状自可缓解。熊曼琪教授治疗糖尿病即主张活血化瘀,通腑泻热兼以益气养阴,并依据仲景之桃核承气汤,结合消渴病的基本病因病机特点拟定加味桃核承气汤。加味桃核承气汤是在桃核承气汤活血化瘀的基础上,再加益气养阴的药物,由桂枝、桃仁、大黄、黄芪、麦冬、甘草组成,临床疗效甚好。动物实验也表明,此方可以改善糖尿病鼠的胰腺微循环,从而提高胰腺的功能。名医祝湛予认为,糖尿病血瘀主要由气阴两伤导致,气阴两伤致气滞血瘀,血瘀气滞影响水津输布而加重消渴,血瘀与消渴互为因果。祝谌老拟降糖活血方,方药:广木香10g,当归10g,益母草30g,赤芍15g,川芎10g,葛根15g,丹参30g,苍术15g,玄参30g,生地黄30g,生黄芪30g,临床见效甚奇。5酮体毒素—厥阴消渴,木郁达之《金匮要略·消渴小便利淋病脉证并治》云:“厥阴之为病,消渴,气上充心,心中疼热,饥而不欲食,食即吐,下之不肯止。”厥阴属肝,肝主疏泄,调畅气机,参与脾胃运化机能。邪入厥阴,一方面气郁化火犯胃而为上热,一方面肝气横逆伐脾而为下寒,形成上热下寒之证。治以清上温下。仲景明确指出,误用苦寒攻下,则更伤脾阳使下寒更甚,而下利不止。现代研究认为,厥阴消渴可见于糖尿病酮症酸中毒患者。糖尿病酮症作为糖尿病急性并发症,血糖高而细胞内严重缺糖,所以才会大量燃烧脂肪、蛋白质,而产生酮体毒素,治疗上应采用补液和持续小剂量静脉注射胰岛素治疗,一方面降低血糖,一方面促进胰岛素利用,从而有效地改善中毒症状。祖国医学认为,肝为厥阴之脏,体阴而用阳,肝主疏泄,性喜条达而恶抑郁。若情志抑郁或大怒伤肝,则肝郁化火,上灼肺阴可见口渴多饮;中耗胃阴则见消谷善饥;肝肾同源,情志失调,肝郁化火,则损肾阴,肾阴被耗,下焦虚衰,肾气不固,则小便频多,而成下消。现代研究表明,人处于焦虑状态下,血胰岛素含量会减少,有时可伴糖尿。《内经》有言:“木郁达之。”故运用疏肝解郁来论治消渴,亦不失为妙法。临床从肝论治消渴者亦不可胜数,吕仁和教授常用四逆散加减治疗糖尿病;柴可夫教授针对脾气虚弱,肝木乘脾证的糖尿病患者,常采用疏肝运脾法,方用柴胡疏肝散加减,疗效甚好。王钢柱以疏肝调气为治疗大法,应用柴胡、当归、白芍、川芎、白术、茯苓、荔枝核、葛根、荷叶、黄芪、鬼箭羽、马齿苋组方治疗观察2型糖尿病245例,亦获佳效。从以上五个方面可见,仲景运用辨证论治治疗消渴的理论,具有很高的学术价值,对于当今医学工作者研究和治疗糖尿病有很大