全科医生在黑线执业时对疾病处理的思考

全科医生在黑线执业时对疾病处理的思考

1疾病的原因和诊断1.1其他类型病肾衰竭、iga肾病、慢性肾衰竭、快速进展的肾衰竭、狼疹性肾衰竭、henoch-schonlein症候群、血管炎、药物（如非类固醇止痛药）、遗传疾病、肾基底膜病变、astros症候群、运动。1.2非血小板聚集肾实质病变、肾脏肿瘤、血管异常、代谢性疾病、多囊肾、感染(如肾盂肾炎、结核、巨细胞病毒感染、传染性单核细胞增多症)。1.3肾外病因肿瘤、良性前列腺肥大、其他泌尿道结石或异物、感染、创伤、药物(肝素、华法令、环磷酰胺)。2病理和生物化学2.1肾功能异常(1)肾元结构破坏:如:创伤、肿瘤、炎症等造成红细胞穿出肾小球滤过器或肾小管进入尿液中;(2)肾小球性疾病:红细胞由微血管腔渗出,通过肾小球基底膜及表皮细胞后进入尿液中;(3)高钙尿:可能由含钙结晶体直接伤害肾小管而造成血尿。2.2流量和心功能可能是由于运动、发烧、高代谢状态造成肾血流量增加、肾小球滤出红细胞亦随之增加。其他输尿管、膀胱、尿道产生的血尿可能是由于感染、结石、肿瘤造成表皮破坏,导致血尿。3肾源性血糖疾病后期会造成更多的血糖血尿只是临床上的一个征兆,许多疾病除了血尿外,还有一些临床症状,为诊断疾病的线索。例如泌尿道感染可能有尿频、尿痛,急性肾盂肾炎患者会有腰胁部叩击疼痛、畏寒、发热等症状;泌尿道结石患者可能会出现激烈的腰背部疼痛;男性前列腺增生(BPH)患者可能会有解尿困难、尿柱减少、淋漓不尽或夜尿增多等症状;部分肾源性血尿疾病后期会造成肾病变,导致蛋白质流失,出现下肢水肿等症。但有些疾病可能单纯以血尿作为临床症状,对于这些单纯无症状血尿必须做谨慎的评估。例如肾源性血尿可能来自两种最常见的疾病:IgA肾病和薄基底膜肾病,早期都可能在不经意的情况下测知有血尿,但IgA肾病在后期可能造成高血压、蛋白尿、肾功能异常,而薄基底膜肾病可能终生仅有微视血尿而已。有些无症状的血尿可能被怀疑是否为泌尿道肿瘤引起,特别是>40岁的男性,有吸烟史或职业性特殊化学物质(多环芳香烃、联苯胺类或苯胺染料)暴露史。4检查4.1红细胞管型、尿可以经由尿液检查发现在血尿之外是否有红细胞形状的变化、红细胞管型、蛋白尿,以区分血尿是否来自肾小球;可检查是否有脓尿;亦可由尿液细胞学检查,发现是否有不正常的上皮细胞,若怀疑有结核菌感染,还可做尿液之抗酸染色。4.2免疫检查所见可由血液学检查如凝血时间、细胞检查来获知是否因凝血异常或其他血液疾病和药物使用导致血尿发生。免疫学检查如:抗核抗体(ANA),C3、C4、免疫球蛋白等检查有助于了解是否因免疫性疾病造成肾病变而导致血尿。若怀疑是链球菌感染所造成的肾小球肾炎并发症,则需做抗链球菌溶血素O抗体(ASLO)之筛检。4.3超声检查的优势(1)经静脉肾盂造影(IVP)可获知是否因结石或肿瘤等导致的尿路阻塞,但无法进一步区分是囊肿或实质性肿瘤;(2)肾脏超声检查可以检测是否有肾结石、不明钙化点、肿瘤、脓疡等,也可以据此诊断是否患有肾脏萎缩或肾积水,它对于进一步区别是较大的肿瘤或是实质性肿瘤的敏感性较高;(3)电脑断层或磁共振造影除了较容易区分肿瘤为囊性或实质性外,对于较小的肿瘤、尿路结石、肾脏周围的脓疡的诊断敏感性较高;(4)膀胱镜检查是检测膀胱癌不可或缺的工具,可以完全看到膀胱上皮结构、尿道和输尿管开口的变化。4.4对肾脏活动的检查如果经上述检查仍然无法诊断出持续性血尿的病因,则需考虑做肾脏活组织检查。5疾病早期处置血尿只是临床上的表征,造成血尿的原因有些并不需要治疗,有些则可能是相当重的疾病,需立即处置。所以血尿的治疗是找出病因,治疗病因。5.1泌尿道感染的治疗泌尿道感染是基层医生常见的疾病,在给予抗生素后一般都可以得到改善;对于常复发的泌尿道感染应予以尿液培养,再给予有效的抗生素治疗;有些复发性尿路感染需怀疑是否有尿路异常,应转介到肾脏或泌尿科做进一步的评估。5.2基层医疗常用药物临床上最常见的引起血尿的药物是非甾体类抗炎药(NSAID),它是基层医疗中常用的药物,所以应尽量避免滥用或长期使用(2周以上)。长期使用这些药物时,应定期安排患者接受肾功能及尿液检查,以作为减药或停药的参考。5.3专科医生处：对基层医疗专科医生处如高血压、红斑性狼疮应针对疾病予以治疗及控制,在基层医疗中如无法掌握疾病的病程,进行有效的控制,就必须转介至适当的专科医师处做进一步的评估与治疗。5.4健康教育或症状治疗若结石不大,可能自然排出,且无并发症,此时基层医师只需给予患者健康教育或症状治疗;若结石较大,已造成肾积水、肾功能异常或合并感染,则需转介至泌尿科接受进一步的治疗。5.5肾肿瘤或尿肿瘤对于任何怀疑的肿瘤病灶,均应转介至肾脏科或泌尿科门诊评估肿瘤的良、恶性,以作为日后追踪或治疗的依据。5.6其他不确定原因的血尿见图1若怀疑为肾源性血尿,必要时可转介至肾脏科接受肾脏活组织检查;若怀疑是其他泌尿道血尿,可转介至泌尿科接受膀胱镜检查。尿业的作血试验和切除登记R先生,62岁,商店老板。在过去的4个月中,R先生出现了间断性、无痛性血尿,血尿症状逐渐变得越来越频繁,迄今发展到所有的尿样都有很重的血迹,但他的前列腺病变引起的症状很轻。3个月前,他做过尿检查和血试验(他不知具体做了什么),医生告诉他,如果血尿是前列腺病变引起的,到时候需要切除前列腺。但是,因为此检查的结果正常,最好暂时不要去处理出血的问题。问题和提示(1)其他全科医生是否接受了具有重症阴性的不利结果？①在良性疾病过程中,血液丢失是否经常发生?②无痛性血尿有哪些原因?③疼痛性血尿的原因是什么?(2)你是怎么开始检查的？①尿细胞学检查可靠程度如何?②对他做超声波检查有什么价值?③是否有做骨