第四章+消化性溃疡

消化系统疾病内科学普通高等教育“十一五”国家级规划教材卫生部“十一五”规划教材消化性溃疡（3学时）

掌握：1.消化性溃疡的临床表现及并发症。2.消化性溃疡的诊断、鉴别诊断和治疗策略。熟悉：1.消化性溃疡的病因、发病机制。2.特殊类型消化性溃疡。了解：溃疡复发的防治。[重点]1.消化性溃疡的临床表现。2.消化性溃疡的诊断、鉴别诊断及治疗。[难点]1.H.pylori与消化性溃疡的关系。2.非甾体抗炎药的致病机制。

胃窦(G细胞）胃底(壁细胞)胃体(壁细胞)一、胃的应用解剖胃底——主细胞、壁细胞、粘液细胞、嗜银细胞

胃体——主细胞、壁细胞、粘液细胞

胃窦——粘液细胞、G细胞

主细胞——胃蛋白酶、凝乳酶原

壁细胞——HCL、抗贫血因子粘液细胞——粘液

G细胞——胃泌素

嗜银细胞——功能不清“壁细胞表面五受体学说”乙酰胆碱胃泌素组织胺生长抑素前列腺素E十二指肠分四段第一段Χ线下为△，称12指肠球部，此段是溃疡的好发部位，同时由于临近胆囊，症状分不清，炎症、溃疡可互相粘连、甚至穿透，形成瘘管。第二段：降部，有12指肠乳头第三段：平行部第四段：上升部。十二指肠是小肠的首段、是小肠中最粗最短的一段，形成C型弯曲，拥抱胰头部，全长25cm。

C环增宽——胰头癌、胰腺炎肿大压迫。十二指肠腹部模式图

消化性溃疡（pepticulcer）主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU），因溃疡的形成与胃酸－胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。【概念】【流行病学】本病为常见病，呈世界性分布。估计约有10％的人口一生中患过此病。在我国，发病率南方多于北方，城市高于农村，临床上DU较GU多见，两者之比约为3：1；DU好发于青壮年，GU的发病年龄较迟，平均晚10年。发病有季节性：秋冬和冬春之交远较夏季常见。【病因与发病机制】正常生理情况下，胃、十二指肠粘膜具有一系列防御和修复机制，包括：(1).上皮前的粘液和碳酸氢盐：(2).上皮细胞：上皮细胞分泌粘液和HCO3-维持上皮前的结构和功能；上皮细胞顶面膜对酸反弥散起屏障作用；上皮细胞再生速度快。(3).上皮后：胃粘膜丰富的毛细血管网内的血流为上皮细胞旺盛的分泌及自身不断更新提供能量物质，并将反弥散进入粘膜的H＋带走。(4)其他：前列腺素E、表皮生长因子等。损害因素：胃酸、胃蛋白酶、Hp、NSAIDs、酒精、吸烟、应激、炎症、自由基一、幽门螺杆菌（helicobacterpylori，Hp）感染是主要病因。证据：

1、消化性溃疡患者中Hp感染率高：DU患者的Hp感染率约为90％，GU约为70－80％。

2、根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。对Hp感染导致消化性溃疡发病的机制目前尚未阐明。Hp－胃泌素－胃酸学说、十二指肠胃上皮化生学说等【病因与发病机制】－Hp和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠粘膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见原因。二、非甾体抗炎药（NSAID)-是导致消化性溃疡另一个常见病因。

NSAID引起的溃疡以GU交DU多见。在美国约5％的DU和GU与长期服用NSAID有关。溃疡形成和发展与服用NSAID种类、剂量、疗程有关外，尚与同时服用抗凝血药、糖皮质激素等有关。

机制：破环粘膜屏障，使粘膜防御和修复功能受损①直接损伤胃粘膜；②抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱前列腺素对黏膜有保护作用【病因与发病机制】三、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸－胃蛋白酶自身消化的结果。“无酸无溃疡”，胃酸是溃疡发生的决定因素。机理：盐酸激活→胃蛋白酶原→胃蛋白酶（降解蛋白质分子）。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液pH，即pH依赖性。当胃液pH>4，胃蛋白酶失去活性。

DU患者的BAO和MAO常大于正常人。【病因与发病机制】四、其他因素:(1)吸烟：机理不明。可能与吸烟增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢钠，降低幽门括约肌张力、影响胃粘膜前列腺素合成等有关。(2)遗传因素：遗传因素的作用尚难以确认。(3)胃十二指肠运动异常：部分DU患者的胃排空比常人快，使十二指肠球部的酸负荷量加大，粘膜易受损伤；部分GU患者胃排空延缓和十二指肠－胃反流。(4)应激和心理因素：急性应激可引起应激性溃疡。长期精神紧张、焦虑者易患消化性溃疡，溃疡易复发或发生并发症。【病因与发病机制】

概言之，消化性溃疡是一种多因素疾病，其中Hp感染和服用NSAID是已知的主要病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。GU主要是防御－修复因素减弱；DU主要是侵袭因素增强。

【病因与发病机制】损害因素保护因素好发部位：DU多发于十二指肠球部，前壁多见；GU多在胃窦小弯侧和胃角。溃疡大小、形态：溃疡一般为单个，也可多个，溃疡直径多小于2cm，呈圆形或多圆形，边缘整齐，底部平坦、洁净，表面覆盖灰白或灰黄色纤维渗出物。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管引起出血，穿破浆膜层引起穿孔。活动期周围有充血、水肿；愈合期疤痕挛缩，周围粘膜襞集中相。

【病理】【临床表现】临床有三大特点：1、慢性过程呈反复发作，病史可长达几年甚或几十年。2、呈周期性发作，与缓解期交替出现，时间不等。发作期有季节性，多在秋冬、冬春气温变化较大季节。3、上腹部疼痛呈节律性：为本病特异典型症状。

一、症状：上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，有的呈饥饿样不适感。典型病人有明显节律性疼痛：DU：空腹疼痛→进餐→缓解，约半数有夜间痛。GU：餐后疼痛→餐前消失→进餐不缓解反而加重，部分病人仅表现为上腹不适，隐痛，多见于GU。

注意：溃疡痛是一种内脏痛，疼痛部位不很确定，如果疼痛加剧而部位固定，放射至背部，制酸药无效，常提示后壁慢性穿孔；突然发生上腹剧痛迅速延及全腹有急性穿孔。【临床表现】二、体征：发作期上腹部可有固定、局限的压痛点，部位与溃疡部位一致。缓解期无体征。【临床表现】疼痛部位GU—剑突下正中或偏左DU—上腹正中或偏右一般疼痛范围如手掌面积大小

GUDU时间较晚好发于青壮年部位多在胃角、胃窦小弯多发于球部前壁病因防御－修复因素下降侵袭因素增强Hp感染率约70－80％约90％胃酸BAO、MAO正常或下降常常>正常GU与DU的鉴别特殊类型的消化性溃疡

（一）无症状性溃疡：约15％消化性溃疡患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。多见于老年人。NSAID引起的溃疡近半数无症状。（二）老年人消化性溃疡：临床表现多不典型，无症状或症状不明显，疼痛多无规律，食欲不振，恶心、呕吐、体重减轻、贫血等症状突出。发生于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见，易误诊为胃癌。（三）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡，约占5％，DU常先于GU出现。幽门梗阻发生率高。特殊类型的消化性溃疡

（四）幽门管溃疡：常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛，餐后上腹痛多见，对制酸药反应差，容易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血等并发症。

（五）球后溃疡：指发生于十二指肠球部以下的溃疡，多发生于十二指肠乳头的近端，易漏诊。多具有DU的临床特点，但夜间痛，背部放射痛更为多见，对药物治疗反应差易并发出血。如超过十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤存在。一、Hp检测常规检测项目。侵入性：经胃镜取活检进行检测，包括快速尿素酶试验、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、幽门螺杆菌培养等非侵入性：包括13C-或14C-尿素呼气试验和血清学试验及粪便螺杆菌抗原检测等，此可作为根除治疗后复查的首选方法。【实验室及辅助检查】二、胃液分析和胃泌素测定：主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。（BAO>15mmol/h，MAO>60mmol/h，BAO/MAO>60%)三、X线钡餐检查：气钡双重对比造影有助于本病的诊断。适用于对胃镜检查有禁忌或不愿意接受检查者。直接征象：龛影凸出于胃、十二指肠轮廓之外，周围粘膜集中像（辐射状），对诊断有确诊价值。间接征象：局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠球部激惹和球部畸形等。禁忌症：穿孔、梗阻、活动性出血。【实验室及辅助检查】龛影口部常有粘膜水肿形成的透明带。为良性溃疡的特征，依其范围与不同位置的显示而有如下表现：①粘膜线（Hampton线）为龛影口部一条宽1-2mm的光滑整齐的透明线。②项圈征：龛影口部的透明带，宽0.5-lcm。③狭颈征：龛影口部明显狭小，使龛影犹如具有一个狭长的颈。胃溃疡侧位像

A.壁龛B.溃疡堤C.Hampton氏线D.项圈征E.大弯切迹X线钡餐检查切面观：龛影上端显示良性溃疡边缘的粘膜线四、胃镜检查和粘膜活检：是确诊消化性溃疡首选的检查方法。内镜下溃疡多呈圆形或椭圆性，边缘整齐，底部平坦，覆盖灰黄色或白色渗出物，周围粘膜充血、水肿、皱襞向粘膜集中（彩图）。内镜下溃疡分为活动期(A)、愈合期(H)和瘢痕期(S)。粘膜活检可判断其良、恶性。

【实验室及辅助检查】正常幽门内镜表现正常贲门内镜表现正常胃角内镜表现正常胃窦内镜表现胃溃疡A1期：胃小弯侧可见一个直径约2.0X2.5cm、类圆形溃疡，基底白苔，周围粘膜充血。胃角溃疡胃体溃疡幽门前溃疡幽门溃疡引起的梗阻幽门溃疡引起的瘢痕正常幽门幽门管溃疡十二指肠球部溃疡十二指肠球部线样溃疡十二指肠球部溃疡A1期：十二指肠球部前壁可见一个直径约1cm、类圆形溃疡，基底白苔，周围粘膜充血。

十二指肠球部对吻性溃疡（A1期）：十二指肠球部前后壁可见大小分别约3.0X2.5，2.0X3.0cm溃疡面，上覆黄白苔，周围粘膜肿胀。

活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）1周后4周后8周后12周后一、病史很重要：典型的周期性发作，节律性上腹痛，是诊断的主要线索。二、确诊要依靠胃镜和钡餐检查。【诊断】一、功能性消化不良（FD）：指有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性疾病（如肝、胆、胰腺疾病）。多见于年轻女性。表现为上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心等，与消化性溃疡的鉴别有赖于X线和胃镜检查。二、慢性胃、十二指肠炎：常有慢性的上腹部疼痛，有的似消化性溃疡，X线钡餐和胃镜检查可确诊。【鉴别诊断】三、胃癌：III型（溃疡型）早期胃癌酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，必须依靠胃镜直视下取活检鉴别。恶性溃疡胃镜特点为：(1).溃疡形状不规则，一般较大；(2).底凹凸不平、苔污秽；(3).边缘呈结节状隆起；(4).周围皱襞中断；(5).胃壁僵硬、蠕动减弱。（钡餐检查亦可见上述相应的X线征）活检可以确诊。【鉴别诊断】注意事项:

(1).对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜再取活检；(2).即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊恶性溃疡的可能；故胃溃疡正规治疗后必须复查胃镜。(3).胃镜复查溃疡愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，必须重复活检加以证实。【鉴别诊断】胃角溃疡癌变胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断四、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症）：是胰腺非β细胞瘤，分泌大量促胃液素所致。肿瘤往往很小(<1cm)，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，促进溃疡形成。其特点：在非典型部位发生多发且难治性溃疡、腹泻、高胃酸(BAO和MAO均明显升高，且BAO/MAO>60%)，空腹血清胃泌素升高(>200pg/ml,常>500pg/ml)。【鉴别诊断】【并发症

】一、大出血：出血是消化性溃疡最常见的并发症；也是上消化道出血最常见病因(约占所有病因的50％)。15％－25％的患者可并发出血，DU似比GU容易发生。出血量与被侵蚀的血管有关

出血量>50-100ml→黑粪；>1000ml→循环障碍二、穿孔:后果：1、急性穿孔；2、穿透性溃疡；3、穿入空腔脏器形成瘘管。急性穿孔是本病最严重的并发症，发病率：DU为6％-11％，GU为2％-5％，男女之比为20:1；诱因：饱食、餐后剧烈运动等；穿孔部位：胃小弯、十二指肠球部前壁；临床表现：突然剧烈上腹疼痛，逐渐波及全腹。腹膜炎三联症（腹部压痛、反跳痛、肌紧张）；气腹征（肺肝界消失，X线透视见膈下游离气体），可伴休克。治疗：需急诊手术。【并发症

】三、幽门梗阻

主要发生在幽门管或十二指肠球部溃疡，可分为：功能性梗阻（暂时性）：溃疡活动、炎症水肿或幽门痉挛，使幽门狭窄，内科治疗有效。器质性梗阻（持久性）：溃疡愈合后，瘢痕形成收缩使幽门狭窄，内科治疗无效，四、癌变：少数GU可发生癌变，DU则否。癌变率<1％。对长期慢性GU病史，年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈者。多点活检，积极治疗，定期复查。【并发症

】【治疗】

治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防治复发和避免并发症。一、一般治疗：生活规律，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张；情绪稳定，饮食规律、戒烟酒；服用NSAID者尽可能停药，即使未用亦要告诫患者今后慎用。

二、治疗消化性溃疡的药物及其应用：

1、抑酸剂：溃疡愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。目前常用的制酸剂有H2RA和PPI两大类。PPI作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶—H+-K+-ATP酶使其不可逆地失去活性，抑制胃酸分泌→特别适用于难治性溃疡或NSAID溃疡患者不能停用NSAID时的治疗。2、保护胃粘膜治疗：主要有三种：硫糖铝、枸橼酸铋和前列腺素类药物（米索前列醇）。作用：缓解症状和促进溃疡愈合。

常与根除Hp治疗配合使用。【治疗】

三、根除Hp治疗：无论溃疡初发或复发，活动或静止，有无并发症，均应抗Hp治疗（三或四联疗法）。1、根除Hp三联疗法方案PPI或胶体铋剂抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日克拉霉素500-1000mg/d（如奥美拉唑40mg/d）阿莫西林1000-2000mg/d胶体次枸橼酸铋480mg/d甲硝唑800mg/d选择一种选择两种上述剂量分2次服，疗程7天注：初次治疗失败，可换用两种抗生素，或采用PPI、胶体