下肢静脉疾病的诊断与治疗

下肢静脉疾病的诊断与治疗

下肢静脉血栓形成是手术的四大常见疾病之一。通常发生在那些从事长期站立、高体力活动和长期坐在里的人。欧美国家的患病率高达20%~40%。张培华等调查的我国15岁以上人群中,患病率为8.6%,45岁以上为16.4%。传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术疗效肯定,但有创伤大、恢复慢、且遗留多个手术疤痕的缺陷,无法满足患者要求,容易使患者对手术治疗产生恐惧感,不及时治疗,从而延误病情。近年来随着血管外科的飞速发展,出现了很多新的治疗方法,如经皮浅静脉环形缝扎术、点式剥脱术、硬化剂注射疗法、大隐静脉瓣膜成形术、电凝术、旋切器旋切术、射频消融疗法、静脉曲张刨吸术、激光治疗术等。本文现做一综述。1下肢静脉疾病的临床特点静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力升高,是引起浅静脉曲张的主要原因。静脉壁薄弱和静脉瓣膜缺陷与遗传因素有关。任何增加血柱重力的后天性因素,如长期站立、重体力劳动、妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘等,使瓣膜承受过度的压力,逐渐松弛,不能紧密关闭。循环血量经常超负荷,亦可造成压力升高,静脉扩张。由于离心愈远的静脉承受的静脉压愈高,因此曲张静脉在小腿部远比大腿部明显,而且病情的远期进展比开始阶段迅速。下肢静脉疾病的血流动力学主要变化是主干静脉及皮肤毛细血管压力增高。前者引起浅静脉扩张,后者造成皮肤微循环障碍,引起毛细血管扩大和毛细血管周围炎及通透性增加;纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙及毛细血管内微血栓形成;由于纤溶活性降低,渗出的纤维蛋白积聚并沉积于毛细血管周围,形成阻碍皮肤和皮下组织摄取氧气和其他营养物资的屏障。皮肤和皮下组织因氧和营养物资的缺乏,代谢率降低,导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩,最后形成静脉性溃疡。此外,静脉压力增高,浅静脉开始扩张时,外膜内感觉神经末梢受刺激,可有酸胀不适和疼痛感觉。上世纪80年代中后期,在实验性静脉高压的研究中,观察到WBC活化和浸润,在细小血管、静脉瓣膜和皮下组织损害的病理生理变化中起着重要作用。基于在损伤组织内有大量活化的WBC聚集及其引发的一系列病理生理学变化,1988年ColerridgeSmith提出了“WBC的捕获学说”。这一新的学说在2001年第14界国际静脉学大会上被许多学者论证和肯定。2下肢静脉疾病的治疗2.1浅静脉辅助手术组传统的大隐静脉高位结扎加剥脱术是治疗下肢静脉曲张的经典手术。该术式包括大隐静脉汇入股静脉处结扎主干后行主干全程抽剥,对于曲张的分支行多个切口予全部切除。该术式强调结扎旋髂浅静脉、股外侧浅静脉、股内侧浅静脉、阴部外静脉、腹壁浅静脉五大分支,认为这五大分支是引起术后复发的重要原因。该术式疗效肯定,但创伤大,恢复慢,且遗留多个手术疤痕,容易使患者对手术治疗产生恐惧感,很多患者在患肢出现溃疡后才来治疗,从而增加了手术难度,也影响了治疗效果。黎洪浩等认为大隐静脉高位结扎、抽剥、小腿曲张静脉切除术是外科治疗的基本术式,但术后复发率较高。2.2高位粘结加缝扎术经皮浅静脉环形缝扎术是采用大隐静脉高位结扎后对曲张的浅静脉隔皮缝扎的手术方法。具体方法是从曲张静脉一侧皮肤进针,绕过静脉深面,从对侧出针,进行常规结扎。术中无手术切口,术后不予弹力绷带包扎。缝扎法的学者认为曲张的大隐静脉是由于承受淤积血液压力所累,在解决了血液回流障碍后,不必挖掉这些受累的血管,扩张的血管留在体内也无妨;大隐静脉曲张术后复发多是由于患肢深静脉瓣膜或交通支、深静脉血栓形成后遗症等原因所致,并非由于这些浅静脉的存在所造成;高位结扎加缝扎术符合微创治疗的原则,减少创伤,术后恢复快,长期观察无复发。吕鹏飞等报道经皮浅静脉环形缝扎术治疗下肢静脉曲张83例疗效满意。2.3手术的疗效分析点式剥脱术首先高位结扎、剥脱大隐静脉主干,对于曲张的分支静脉采用多处约1cm的小切口切除病变静脉。结果示患者术后切口不缝合,能早期下床活动,术中出血少,手术时间短,不妨碍美观,疤痕小,局部复发率低。其优点是手术疤痕较传统手术明显缩小,疗效相近。但仍遗留较多明显手术疤痕。2.4远端血管无损伤血管钳组大隐静脉瓣膜成形术是在大隐静脉大腿上段用无损伤缝线横型轻挂一针,打结后缩窄血管外周约1/5;同样针线依环缩线上下各距0.4~0.5cm,远近两端纵轴缝线约3~4针,用显微外科无损伤血管钳协助将远端血管连同环缩部套入近端,缝合线打结使大隐静脉套叠皱襞呈倒漏斗状。其原理是大隐静脉环缩套叠形成倒漏斗状,股静脉血液倒流灌充大隐静脉套叠层之间,窦层外壁血管扩张,套内壁受血液倒流的充压撮合,倒漏斗瓣关闭,阻挡股静脉血液倒流。2.5硬化剂注射成功率高的原因此法是向曲张静脉内注射硬化剂,如5%鱼肝油酸钠、酚甘油液等。硬化剂注射能使大隐静脉及分支处血管逐渐收敛机化,从而达到闭合曲张静脉的目的。但硬化剂疗法复发率高,伴有深静脉血栓形成和肺栓塞等严重并非症,限制了该疗法的发展。2.6血栓栓塞及纤维化电凝法是利用电凝使曲张静脉的内膜受到破坏,辅助局部压迫使管腔闭死,进而形成血栓栓塞及纤维化使管腔闭塞,达到消除静脉曲张的目的。马佐田等治疗11例患者,均恢复顺利,无并发症,2年随访无复发和水肿发生。认为此术式减少切口和并发症,缩短手术时间,不影响患肢的美观,疗效肯定。2.7射频消解治疗原理射频消融系统是由计算机控制的腔内闭合射频发生器和直径为2mm和2.7mm的闭合电极两部分组成,治疗电极头部由一个球形电极头和周围数个可自膨胀式电极片组成。射频消融治疗机理为仅与发射电极接触的有限范围内(<1mm)的局部组织高热,使其变性,热量在向周围组织传导过程中迅速被驱散,阻止热量向深层组织扩散。射频消融静脉闭合是一种新型治疗大隐静脉曲张方法,近年来在欧美等国开展,效果满意。叶志东等报道用此法治疗22例疗效满意。2.8曲张静脉插装法静脉曲张刨吸术是近年来在国内外开展并推广的一项新技术。具体步骤为:①在曲张静脉的近、远端各切一小口(约2~3mm),分别插入刨刀头和冷光源,切口可交替使用。②将刨吸器带灌注的冷光源通过小腿部头端小切口插入曲张静脉下方约3~4mm,注入灌注充盈液以显现曲张静脉的范围和轮廓,并将其与周围组织分离。③通过小腿另一切口插入刨刀头,将曲张静脉刨吸出。④曲张静脉完全刨吸后,以灌注充盈液彻底冲洗创腔,可减少淤斑和皮下血肿,并可确保术后舒适。手术完成后,用创可贴封闭切口,以弹力绷带包扎患肢,维持48~72h,并抬高患肢。符伟国等首先在国内开展并推广此项新技术,认为刨吸术通过光照在直视下行曲张静脉刨吸切除,手术完全,不易遗漏,复发率低。2.9曲张血管损伤术后方法半导体激光治疗术无须剥脱主干,于血管腔内治疗即可完成,将损伤降至最低,且不遗留手术瘢痕,患者痛苦较少,容易接受,因此值得推广。半导体激光治疗下肢静脉曲张的原理是激光导致血液沸腾产生蒸汽气泡引起了静脉壁热损伤,导致血凝状态升高使静脉内广泛血栓形成而最终闭锁静脉达到治疗目的。该方法被认为是极具前途的技术。其具体方法是:①于术肢大腿内侧腹股沟韧带下方约2cm处切开皮肤皮下2cm,游离出大隐静脉主干后高位结扎。②小腿上止血带,用18G套管针穿刺内踝部位的大隐静脉,成功后松开止血带,经套管插入超滑导丝。③撤出替套管针,用尖刀片稍微扩大穿刺孔,以便导管进入。④测量自穿刺点至卵圆窝投影的长度,在多用途导管上做标记,剥离光纤外包膜,使裸露的光纤长度刚好超过多用途导管1~2cm。⑤在超滑导丝的引导下将多用途导丝插入大隐静脉至超过标记点约2cm,拔出导丝,用注射器回抽有血,注入少量肝素盐水。⑥用无菌石蜡油涂抹光纤,打开指示光,将光纤插入导管,关闭手术灯,观察光线的走行,至光纤与导管等长,后撤导管约1cm,将导管与光纤一同后撤直到在卵圆窝投影看到指示光,再后撤约0.5~1cm。⑦用13W/0.5HZ半导体激光烧灼,一边以0.2~0.5cm/s速度后撤导管和光纤,至距内踝穿刺点约0.5cm,一边烧灼,助手一边对已烧灼部位加压压迫。⑧在其他曲张血管部位用18G套管针穿刺后,插入光纤,撤出导管后烧灼。⑨术毕用无菌敷料覆盖穿刺点,用纱布对曲张血管走行部位进行加压,