宫颈内口功能检查在预防早产和流产中的作用

宫颈内口功能检查在预防早产和流产中的作用

宫颈手术不全是一种常见的并发症，也是导致早产和正常流产的主要原因之一。近年来,随着发病率的逐渐增多,以不同的超声检查方法检查宫颈机能不全在临床上日益引起人们的关注。我们对不孕症患者和有流产史者经治疗后妊娠的160例孕妇进行了纵向连续观察随访,以探讨和研究宫颈的机能状态与妊娠结局的关系。1材料和方法1.1妊娠合并现象中妊娠的病例1993.03-2005.01间就诊于本院专家门诊的不孕和有流产史经治疗后妊娠的患者共160例,其中初孕妇33例、有1次自然流产史40例、有2次自然流产史34例、有3次自然流产史35例、有≥4次自然流产史18例。1.2方法1.2.1宫颈机械不全的诊断方法1.2.2宽度、颈管半径孕12周起,宫颈正常各径线应为:长度≥2.6cm,宽度≤3.2cm,颈管内径≤0.5cm;随着孕周的增加,宫颈的长度逐渐变短,宽度逐渐变宽,但颈管内径无变化。1.2.4活检点前半面,2根20个点出针,保证活检过程中,活检点出针,5个点出针,5个点出针,5个点出针,5个点出针,5个点出针,5个点出针,5个月内装手术应用Macdonal缝扎法,即呢绒线褥式口袋缝合法。在阴道近穹窿部位进行连续缝扎,从“3”点进针,“5”点出针,“6”点进针,“8”点出针,“9”点进针,“11”点出针,“12”点进针,“2”点出针,缝合时注意位于宫颈内口水平,不要穿透宫颈黏膜。同时将4个缝合点中间的呢绒线分别套上橡皮管,最后2根呢绒线在阴道内打结。这也是世界公认的经典宫颈缝扎法。1.2.5结合妊娠内口形态变化,适当考虑患者因受线早孕(孕12周)、中孕(孕20周)晚孕(孕30周)3期常规随访,腹部二维超声检查,观察宫颈机能的变化。若宫颈内口形态发生变化,则缩短随访间隔,增加随访次数。根据诊断标准,如有1项宫颈径线超过正常界线,则结合宫颈内口形态,进行宫颈环扎术。如果产妇不愿手术或有其他原因不宜手术,则进行保守处理:嘱其休息,镇静,如有宫缩则使用MgSO4静脉点滴。2结果2.1妊娠合并心脏病手术情况160例患者的平均年龄为34.2±5.1岁。经检查诊断为“宫颈机能正常”为A组,共138例,平均年龄为31.5±3.6岁,其中初产妇31例,有1次自然流产史者40例,有2次自然流产史者29例,有3次自然流产史者28例,有≥4次自然流产史者10例。诊断为“宫颈机能不全”且实施环扎术者12例,为B组,平均年龄为34.2±5.1岁,其中初产妇1例,有2次自然流产史者2例,有3次自然流产史者7例,≥4次自然流产史者2例;手术时间分别为早孕期7例、中孕期2例、晚孕期3例。C组为患者有顾虑或其它原因而未行宫颈环扎术的宫颈机能不全者,共10例,分别于早孕(7例)、中孕(2例)、晚孕(1例)诊断为宫颈机能不全;平均年龄为34.4±4.6岁,其中初产妇1例,有2次自然流产史者3例,≥4次自然流产史者6例。各组患者年龄比较无差异。2.2发生率:2.5%是青少年校园暴力现象中的发生率160例中,共发现宫颈机能不全22例,发生率为13.75%。表1结果显示具复发生流产史者,其宫颈机能不全的发生率随着流产次数的增加而升高。2.3妊娠和分娩情况A组有1例为双胎妊娠于孕35+1周早产;1例因有不良生产史、悬垂腹于孕36周时行剖宫产;有1例原因不明胎膜早破于孕36+4早产,余均为足月分娩,母婴情况良好,早产率为2.17%。B组1例在孕30周时行缝扎者于孕36+2周时早产,余均足月分娩活胎,早产率为8.30%。C组有2例于28周前发生晚期流产,余8例均为早产,早产发生时间在31+2-36+6周,流产率为20.00%,早产率为80.00%(表2)。C组的流产率和早产率大大高于B组,差异均有显著性(P<0.05)。3妊娠和妊娠合并妊娠后阴道各部位、时间的变化导致复发性流产和早产的原因有很多,如免疫因素、染色体异常、解剖因素、感染、全身性疾病等。其中“宫颈机能不全”产生的宫颈管变短、内口松弛、腹内压增大引起羊膜囊膨出是导致早期破水、早产、晚期流产的重要原因之一。有研究表明,孕周≤24周,12.3%的孕妇表现为休息时宫颈口扩张或宫底加压时宫颈缩短及宫颈内口呈漏斗型改变。本研究中,87例复发性流产史者中20例有宫颈机能不全,发生率22.9%。而无复发性流产史73例中宫颈机能不全的仅2例,这说明妊娠次数对宫颈径线有一定的影响,随着妊娠次数的增加,宫颈长度和宽度明显增加,有2次或以上流产史者,孕早期宫颈长度和宽度均比初产妇和有1次流产史者增加。这可能与宫颈在流产时,组织受损、感染、结缔组织相应增生有关。宫颈机能不全易引发早产和流产,但缺乏明确的诊断标准。Brook等认为,孕11-18周时腹部超声宫颈内口宽度≥1.9cm,即可诊断宫颈机能不全。Podobnik等认为在孕10-14周时宫颈长度3.2cm,内径1-2cm,有早产可能。Iams等做阴道超声检查,发现宫颈长度<3cm,可发生早产。严英榴等提出,正常宫颈长度应≥3cm,凡<3cm者都应引起检查者的重视。但由于各国各地采用的方法不一,所测定的对象孕产次不同,孕周不同,以及受有限例数的影响,诊断标准无法趋向一致。我们采取在阴道内置水囊的同时行腹部超声,这时宫颈周围的对比度增加,也不受孕期和充盈膀胱的影响,同时避免了产妇对阴道探头检查的顾虑。此法在整个孕期均可系统清晰地观察并测量宫颈内、外口,宫颈内径及长度、宽度和颈管周围的情况。我们认为这种方法对于宫颈机能不全的早期诊断、早期治疗确有很大的临床使用价值,值得推广使用。我们设计了在阴道内置水囊的方法进行腹部二维超声检查,受检者适度充盈膀胱,然后在阴道内置一手术中使用的无菌避孕套,连接一导尿管,做成空囊。通过导尿管往囊内注入生理盐水约80-100ml,使宫颈外口充分显示清楚,以便观察宫颈的