护理健康教育学

PAGEPAGE15护理健康教育学第一章健康教育与健康促进健康教育与健康促进的核心是促使人们建立健康的行为和生活方式，制定一系列使行为和生活方式向有益于健康发展的策略，从而降低危险因素，预防各种因不良行为或生活方式所导致的健康问题或疾病。作为一项低投入、高产出、高效益的保健措施，大力开展健康教育与健康促进已成为卫生保健事业发展的必然趋势。第一节健康教育的基本概念健康教育的概念（一）健康教育的定义健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识、树立健康观念、充分利用医疗卫生资源、自觉采纳健康生活行为和生活方式的教育活动与过程。健康教育的目的是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量。健康教育是有计划、有组织、有评价的系统干预活动，它以调查研究为前提，以传播健康信息为主要措施，以改善对象的健康相关行为为目标，从而达到预防疾病，促进健康，提高生活质量的最终目的。（二）健康教育与卫生宣教的区别健康教育不同于传统的“卫生宣教”，其主要区别包括：1、健康教育不是简单的、单一方向的信息传播，而是既有调查研究又有计划、组织、评价的系统干预活动。2、健康教育的目标是改善对象的健康相关行为，从而防治疾病，增进健康，而不是作为一种辅助方法为卫生工作某一时间的中心任务服务。3、健康教育在融合医学科学、行为科学、传播学、管理科学等学科理论知识的基础上，已初步形成了自己的理论和方法体系。健康教育的研究领域健康教育的研究领域非常广泛，主要分为两大类。（一）按目标人群或场所分类1、学校健康教育：是指通过学校、家长及学校所属社区内成员的共同努力，向学生提供完整、积极的健康经验和知识结构。包括设置正式和非正式的健康教育课程，创造安全健康的学校环境，提供合适的健康服务，以促进学生健康。学校健康教育的对象包括学龄前儿童，中、小学生及大学生。2、职业人群健康教育：是指通过提供健康知识、技能、服务，促使职业人群自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式。3、医院健康教育：是指以病人为中心，针对到医院接受医疗保健服务的患者个体及其家属所实施的有目的、有计划、有系统的健康教育活动，其目的是防治疾病，促进身心康复。4、社区健康教育：是指以社区为基本单位、以社区人群为教育对象、以促进居民健康为目标，有计划、有组织、有评价的健康教育活动。社区健康教育的目的是挖掘个人、家庭、社区以及社会的保健潜力，从而增进健康，减少残障。（二）按教育目的或内容分类按教育目的或内容，可将健康教育分为防治疾病的健康教育、营养健康教育、环境保护健康教育、生殖健康教育等。第二节健康促进的基本概念一、健康促进的定义世界卫生组织（WHO）将健康促进定义为：“是促使人们维护和提高他们自身健康的过程，是协调人类与环境的战略，它规定个人与社会对健康各自所负的责任。”二、健康促进的领域1、制定促进健康的公共政策： 将健康问题提到各级各部门的议事日程上，促进健康公共政策的多样互补，如政策、法规、财政、税收等，使之了解其决策对健康的影响并承担健康责任。2、创造支持环境：创造安全、舒适、满意、愉快的工作和生活环境，为人们提供免受疾病、危险因素威胁的保护，促使人们提高增进健康的能力及自立程度。3、加强社区行动：发动社区力量，利用社区资源，增进自我帮助和社会支持，提高解决健康问题的能力。4、发展个人技能：通过提供健康信息和教育，帮助人们提高健康决策的能力，同时支持个人和社会的发展，从而使人们有效地维护自身健康和生存环境。5、调整卫生服务方向：卫生部门不仅提供临床治疗服务，还应提供预防和健康促进服务。卫生服务责任应由个人、社区组织、卫生专业人员、卫生机构、商业部门和政府共同承担。健康促进的基本策略《渥太华宣言》明确了健康促进的三个基本策略，即倡导、赋权与协调。1、倡导：倡导政策支持、社会各界对健康措施的认同和卫生部门调整服务方向，激发社会的关注和群众的参与，从而创造有利健康的社会经济、文化与环境条件。2、赋权：使群众获得控制影响心身健康的决策和行为的能力，从而有助于保障人人享有卫生保健及资源的平等机会；使社区的集体行动能更大程度地影响、控制与社区健康和生活质量有关的因素。3、协调：协调个人、社区、卫生机构、社会经济部门、政府和非政府组织等在健康促进中的利益和行动，组成强大的联盟与社会支持体系，共同努力实现健康目标。人类行为与健康相关行为健康教育的目的是使教育对象采纳、建立健康相关行为。然而，人类行为的形成、改变均受多种因素的影响。因此，了解行为的发展、改变过程及影响因素是开展健康教育的基础。第一节人类行为的基本概念（一）行为的定义行为是有机体在外界环境刺激下引起的反应，包括内在的生理和心理变化。根据此定义，美国心理学家伍得渥斯（Woodworth）提出了著名的S—O—R行为表示式。S（stimulus）刺激O（organism）有机体R（reaction）行为反应（二）行为的构成要素人的行为由五个基本要素构成，即行为主体、行为客体、行为环境、行为手段和行为结果。1、行为主体：人。2、行为客体：人的行为所指向的目标。3、行为环境：行为主体与行为客体发生联系的客观环境。4、行为手段：行为主体作用于行为客体时的方式、方法及所应用的工具。5、行为结果：行为对行为客体所致的影响。二、人类行为的分类人类的行为因其生物性和社会性所决定可分为本能行为和社会行为两大类。人类的本能行为由人的生物性所决定，是人类的最基本行为，如摄食行为、性行为、躲避行为、睡眠等。人类的社会行为由人的社会性所决定，其造就机构来自社会环境。人们通过不断的学习、模仿、受教育、与人交往的过程，逐步懂得如何使自己的行为得到社会的承认、符合道德规范、具有社会价值，从而与周围环境相适应。因此，人类的社会行为是通过社会化过程确立的。三、人类行为的特性1、目的性：目的性是人类行为区别于动物行为的重要标志。人的绝大多数行为都具有明显的目的性和计划性，因而人类不仅能适应环境，而且能按照自己的愿望去改造环境。健康教育的目的是帮助人们向促进健康的方向改善行为，因此人类行为的目的性也是开展健康教育的前提。2、可塑性：通过不断的学习及受环境的影响，人类的行为是在不断发展变化的，这就是人类行为的可塑性。一般而言，年纪越小，其行为的可塑性越大。健康教育工作者应充分利用这一点，抓紧人们社会化关键期的教育，帮助人们改变不良行为，培养健康文明的行为。3、差异性：人类的行为因遗传因素、环境、学习经历的不同而千差万别，丰富多彩，表现出较大的差异性。因此，健康教育的措施必须因人而异、因势利导。四、人类行为的适应形式人在与环境的相互作用过程中，形成多种适应形式。人类行为的主要适应形式有六种，即反射、自我控制、调试、顺应、应对和应激。1、反射：人体通过“反射弧”对外界刺激做出反应的方式称反射，最基本的反射与本能行为相联系。如当一个人看到突然飞来的物体，会立即产生躲避行为。反射为人类的适应行为奠定了基础。2、自我控制：当某种行为可导致正负两方面的结果时，个体常常对自己的部分行为进行控制，以达到社会适应。3、调试：指个体与他人之间、群体与群体之间相互配合、相互适应的方式和过程。调试一般发生在协调矛盾、解决冲突的过程中。4、顺应：指个体与群体不断接受新的经验、改变自己行为方式，以适应客观环境的变化。5、应对：指个体决定是否采取某种行为，以适应目前或长远的需要。6、应激：是个体对紧张刺激的一种非特异性的适应性反应。五、人类行为的发展过程在整个生命周期中，人类行为的形成和发展可分为四个主要阶段。1、被动发展阶段：被动发展阶段一般在0-3岁内。此阶段的行为主要依靠遗传和本能的力量发展而成，如婴儿的吸吮、抓握、啼哭等行为。2、主动发展阶段：主动发展阶段一般在3-12岁内。此阶段的行为有明显的主动性，其主要表现为爱探究、好攻击、易激惹、喜欢自我表现等。3、自主发展阶段：自主发展阶段一般自12-13岁起延续至成年。此阶段人们开始通过对自己、他人、环境、社会的综合认识，调整自己的行为。4、巩固发展阶段：巩固发展阶段一般在成年后，持续终生。此阶段的行为已基本定型，但由于环境、社会及个人状况在不断变化，人们必须对自己的行为加以不断的调整、完善和充实。第二节影响行为的因素人类的行为由内因和外因共同决定，即受到遗传、环境及学习因素的影响。一、遗传因素：遗传因素与人类行为的形成和发展具有密切的联系。基因不权影响行为，还决定人的一系列行为性状的趋势。基因的传递，使人类在长期进化中获得的部分行为得以继承，而基因的复杂性导致人类行为的多样性。二、环境因素自然环境和社会环境是人体行为发展的外在大环境。生态环境、人文地理、医疗卫生、风俗信仰、教育环境、制度与法规、经济基础、事物发展的规律及意外事件等是人类行为发展的外在大环境，对人类行为的影响可以是间接的或潜在的；这些因素受到人类行为的反作用也是相对不明显的。三、学习因素学习是行为发展的促进条件。人类一般通过三种学习方式来发展行为。第一种学习方式是模仿，人们往往通过无意模仿获得日常生活行为；通过有意模仿获得自己崇拜、羡慕的行为，如演员的举止等；通过强迫模仿获得规定行为，如队列训练等。第三节健康相关行为健康相关行为是指人体个体和群体与健康和疾病有关的行为。健康相关行为可分为促进健康行为和危害健康行为两大类。一、促进健康行为促进健康行为，简称健康行为，是指个体和群体的客观上有利于自身和他人健康的行为。（一）促进健康行为的特点促进健康行为具有以下五个特点：1、有利性：行为有利于自身、他人及整个社会的健康。如不吸烟。2、规律性：行为规律有恒，而不是偶然行为。如定时定量进餐。3、和谐性：行为与所处环境相和谐。4、一致性：个体外显行为与内在心理情绪一致。5、适宜性：行为的强度能理性控制。（二）促进健康行为的类型促进健康行为可分为以下五种：1、日常健康行为：指日常生活中有益于健康的行为，如合理营养、充足睡眠、适量运动等。2、避开有害环境行为：指避免暴露于自然环境和社会环境中有害健康危险因素的行为，如离开污染环境、积极应对各种紧张生活事件等。3、戒除不良嗜好行为：指自觉抵制、戒除不良嗜好的行为，如戒烟、不酗酒、不滥用药物等。4、预警行为：指对可能发生的危害健康事件的预防性行为及在事故发生后正确处置的行为，如驾车时使用安全带、事故发生后的自救和他救行为等。5、保健行为：指有效、合理利用卫生资源，维护自身健康的行为，如定期体检、预防接种、患病后及时就医、遵医嘱等行为。二、危害健康行为危害健康行为，简称危险行为，是指不利于自身和他人健康的行为。（一）危害健康行为的特点危害健康行为具有以下三个特点：1、危害性：行为对自身、他人、社会健康有直接或间接的、现存或潜在的危害，如吸烟行为。2、明显和稳定性：行为有一定的作用强度和持续时间，非偶然发生。3、习得性：行为多为个体在后天生活中学到、养成。（二）危害健康行为的类型1、日常危害健康行为：指日常生活、职业活动中危害健康的行为、习惯，如吸烟、酗酒、缺乏体育锻炼等。2、致病性行为模式：指可导致特异性疾病发生的行为模式，如A型行为模式与冠心病的发生密切相关；C型行为模式与肿瘤的发生有关等。3、不良疾病行为：指个体从感知到自身患病到疾病康复过程中所表现出来的不利于疾病治疗和健康恢复的行为，如瞒病、恐病、讳疾忌医、不遵医嘱等。4、违规行为：指违反法律法规、道德规范并危害健康的行为，如药物滥用、性乱等。第四节健康相关行为改变理论人类的健康相关行为与其他行为一样是一种复杂的活动，受遗传、心理、自然和社会环境等多种因素的影响。因此，健康相关行为的改变也是一个极其复杂的过程。为有效地改变人类的健康相关行为，各国学者提出多种改变行为的理论。目前，应用较多的理论模式为知信行模式和健康信念模式。一、知信行模式知信行模式（KABP或KAP）是改变人类健康相关行为的模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个连续过程，可用下式表示：知识——信念——行为。“知”为知识、学习，“信”为信念、态度，“行”为行为、行动。根据知信行模式：知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标。人们通过学习，获得相关的健康知识的技能，逐步形成健康的信念和态度，从而促进健康行为的产生。以戒烟过程为例。为改变一个人的吸烟行为，使其戒烟，首先要使吸烟者了解吸烟的危害和戒烟的益处，掌握如何戒烟的方法；从而使吸烟者形成吸烟危害健康的信念，产生自觉、自愿戒烟的积极态度；最终才可能产生戒烟的行为。二、健康信念模式健康信念模式（HBM）是动用社会心理方法解释健康相关行为的理论模式。根据健康信念模式：人们要采取某种促进健康行为或戒除某种危害健康行为，必须具备以下三方面的认识：1、认识到某种疾病或危险因素的严重性和易感性（1）对疾病严重性的认识：指个人对罹患某种疾病严重性的看法，包括人们对疾病引起的临床后果的判断，如死亡、伤残、疼痛等；对疾病引起的社会后果的判断，如工作烦恼、失业、家庭矛盾等。（2）对疾病易感性的认识：指个体对罹患某种疾病可能性的认识，包括对医生判断的接受程度和自身对疾病发生、复发可能性的判断等。2、认识到采讷或戒除某种行为的困难及益处（1）对行为有效性的认识：指人们对采取或放弃某种行为后，能否有效降低患病危险性或减轻疾病后果的判断，包括减缓病痛、减少疾病产生的社会影响等。只有当人们认识到自己行为的有效时，人们才能自觉地采纳或戒除某种行为。（2）对采纳或戒除某种行为所遇障碍的认识：指人们对采纳或戒除某种行为所遇困难的认识，如费用的高低、痛苦的程度、方便与否等。只有当人们对这些困难具有足够认识和充分的心理准备，才能有效地采纳或戒除某种行为。3、对自身采纳或戒除某种行为能力的自信：也称效能期待和自我效能。即一个人对自己的行为能力有正确的评价和判断，相信自己一定能通过努力，克服障碍，完成这种行为，到达预期结果。综上所述，健康信念模式在采取促进健康行为、放弃危害健康行为的实践中遵循以下步骤：首先，充分让人们认识到其危害健康行为的严重性；然后，使他们坚信：一旦戒除这种危害健康行为、采取相应的促进健康行为会得到有价值的后果，同时也清醒地认识到行为改变过程中可能出现的困难；最后，使他们充满改变行为的信心。第三章健康传播的方法与技巧自20世纪60年代起，美国等西方国家将传播学的概念引入健康教育领域，并逐渐形成了健康传播学，从而极大地丰富了健康教育的策略方法和理论宝库，有效地指导着健康教育实践。第一节健康传播的基本概念一、传播的定义传播是一种社会性传递信息的行为，是个体之间、集体之间以及个体与集体之间交换、传递新闻、事实、意见的信息过程。二、传播的要素1、传播者：又称传者，是传播行为的引发者，即在传播过程中信息的主动发出者。在社会传播过程中，传播者可以是个体，也可以是群体或组织。2、受传者：信息的接受者和反应者，传播者的作用对象。同样，受传者可以是个人、群体或组织。大量的受传者称为受众。3、信息与讯息：信息泛指人类社会传播的一切内容；讯息是由一组相关联的有完整意义的信息符号所构成的具体信息。讯息是一种信息，通过讯息，传、受双方发生意义的交换，达到互动的目的。4、传播媒介：又称传播渠道，是讯息的载体，也是将传播过程中各种要素相互联系起来的纽带。5、传播效果：是传播对人的行为产生的有效结果。具体指受传者接受信息后，在知识、情感、态度、行为等方面发生的变化，通常意味着传播活动在多大程度上实现了传播者的意图或目的。三、传播的分类人类的传播活动形式多种多样，可以从不同角度进行分类。按照传播的规模，可将人类传播活动分为五种类型。1、人际传播：又称亲身传播，是指人与人之间面对面直接的信息交流，是个体之间相互沟通。人际传播是建立人际关系的基础，是共享信息的最基本传播形式。2、群体传播：是指组织以外的小群体（非组织群体）的传播活动。3、大众传播：是指职业性传播机构通过广播、电视、电影、报刊、书籍等大众传播媒介向范围广泛、为数众多的社会人群传递信息的过程。4、组织传播：是指组织之间、组织内部成员之间的信息交流活动，是有组织、有领导进行的有一定规模的信息传播。现代社会中，组织传播已发展成为一个独立的研究领域，即公共关系学。5、自我传播：又称人内传播，是指个体接受外界信息后，在头脑中进行信息加工处理的过程。四、健康传播的定义及特点健康传播是指通过各种渠道，运用各种传播媒介和方法，为维护和促进人类健康而收集、制作、传递、分享健康信息的过程。健康传播具有以下四个主要特点：1、健康传播传递的是健康信息：健康信息是一种宝贵的卫生资源，泛指一切有关人的健康知识、概念、技术、技能和行为模式。2、健康传播具有明确的目的性：以健康为中心，健康传播力图达到改变个体和群体的知识、态度、行为、使之向有利于健康方向转化的目的。3、健康传播的过程具有复合性：健康传播多表现为多级传播、多种途径传播及多次反馈。4、健康传播对传播者有特殊素质要求：健康传播者属于专门的技术人才，有其特定的素质要求。第二节人际传播一、人际传播的特点人际传播是信息在个体与个体之间的传播，其主要形式是面对面的传播。其主要特点包括以下三点：1、是全身心的传播：在人际传播过程中，无论是传播者还是受传者均要用多种感官来传递和接受信息，如语言、动态体语、情感等，因此是全身心的传播。2、以个体化信息为主：在人际传播过程中，情感信息的交流占重点地位。3、反馈及时：在人际传播过程中，传播者可以及时了解受传者对信息的理解和接受程度，从而根据受传者的需求和特点及时调整传播的策略、交流的方式及内容。二、健康教育中常用的人际传播形式在健康教育中，常用的人际传播形式有咨询、交谈或个别访谈、劝服及指导四种。1、咨询：针对前来咨询者的健康问题，答疑解难，帮助其澄清观念，做出决策。2、交谈：通过与教育对象面对面的直接交流，传递健康信息和健康知识，帮助其改变相关态度。3、劝服：针对教育对象存在的健康问题，说服其改变不正确的健康态度、信念及行为习惯。4、指导：通过向健康教育对象传授相关的知识和技术，使其学习、掌握自我保健的技能。三、人际传播的技巧（一）谈话技巧1、内容明确：一次谈话围绕一个主题，避免涉及内容过广。2、重点突出：重点内容应适当重复，以加强对象的理解和记忆。3、语速适当：谈话的速度要适中，适当停顿，给对象思考、提问的机会。4、注意反馈：交谈中，注意观察对象的表情、动作等非语言表现形式，以及时了解对象的理解程度。（二）提问技巧1、封闭式提问：封闭式提问的问题比较具体，对方用简短、确切的语言即可做出回答，如“是”或“不是”、“好”或“不好”、“五年”、“40岁”等。适用于收集简明的事实性资料。2、开放式提问：开放性提问的问题比较笼统，旨在诱发对方说出自己的感觉、认识、态度和想法。适用于了解对方真实的情况。3、探索式提问：又称探究式提问。探索式提问的问题为探索究竟、追究原因的问题，如“为什么”，以了解对方某一问题、认识或行为产生的原因。适用于对某一问题的深入了解。4、偏向式提问：又称诱导式提问。偏向式提问的问题中包含着提问者的观点，以暗示对方做出提问者想要得到的答案，如“你今天感觉好多了吧？”。适用于对某一问题的深入了解。4、偏向式提问：又称诱导式提问。偏向式提问的问题中包含着提问者的观点，以暗示对方做出提问者想要得到的答案，如“你今天感觉好多了吧？”。适用于提示对方注意某事的场合。5、复合式提问：复合式提问的问题为两种或两种以上类型的问题结合在一起的问题，如“你是在哪里做的检查？检查结果如何？”。此种提问易使回答者感到困惑，不各如何回答，故应避免使用。（三）倾听技巧1、集中精力：在倾听的过程中，要专心，不要轻易转移自己的注意力，做到“倾心细听”。2、及时反馈：双目注视对方，积极参与，及时反馈，表明对对方的理解和关注。（四）反馈技巧1、肯定性反馈：对对方的正确言行表示赞同和支持时，应适时插入“是的”、“很好”等肯定性语言或点头、微笑等非语言形式予以肯定，以鼓舞对方。2、否定性反馈：当发现对方不正确的言行或存在的问题时，应先肯定对方值得肯定的一面，然后以建议的方式指出问题的所在，使对方保持心理上的平衡，易于接受批评和建议。3、模糊性反馈：当需要暂时回避对方某些敏感问题或难以回答的问题时，可做出无明确态度和立场的反应，如“是吗？”、“哦”等。（五）非语言传播技巧1、动态体语：即通过无言的动作传情达意。如以注视对方的眼视表示专心倾听；以点头的表情表示对对方的理解和同情；以手势强调某事的重要性等。2、仪表形象：即通过适当的仪表服饰、体态、姿势，表示举止稳重，有助于对方的信任、接近。3、同类语言：即通过适度地变化语音、语调、节奏及鼻音、喉音等辅助性发音，以引起对方的注意或调节气氛。4、时空语：即在人际交往中利用时间、环境、设施和交往气氛所产生的语义来传递信息。第三节群体传播一、群体传播的特点1、信息传播在小群体成员之间进行，是一种双向性的直接传播。2、群体传播在群体意识的形成中起重要作用。群体意识越强，群体的凝聚力就越强，越有利于群体目标的实现。3、在群体交流中形成的一致性意见会产生一种群体倾向，这种群体压力能够改变群体中个别人的不同意见，从而产生从众行为。4、群体中的“舆论领袖”对人们的认知和行为改变具有引导作用，往往是开展健康传播的切入点。二、小组讨论的步骤与技巧小组讨论是指在一位主持人的带领下，一小组人围绕某个主题进行座谈讨论。选择适当的主持人、做好充分准备工作、掌握小组讨论的技巧，是确保小组讨论效果的关键。（一）小组讨论的步骤1、明确讨论主题：讨论前应首先拟定讨论提纲。讨论提纲包括讨论目的、讨论的问题、内容及预期达到的目标。2、组成小组：根据讨论的主题，选择相关的人员组成小组，小组讨论的人数一般以6-10人为宜。3、选择时间和地点：根据讨论小组人员的特点及讨论时间的长短选择讨论的时间和地点。讨论时间一般掌握在1小时左右；讨论地点应选择小组成员感觉舒适、方便的地方。4、排列座位：座位的排列同样是保证小组讨论成功的重要因素。座位应围成圆圈式或马蹄形，以利于参与者面对面地交谈。（二）主持小组讨论的技巧1、热情接待：主持人应提前到达会场，对每一位前来参加小组讨论的人表示欢迎。2、说好“开场白”主持人可以自我介绍、介绍讨论的目的和主题为开场白。开场白应通俗易懂，简单明了，使每一位与会者明确讨论的重要性及自身的作用。3、建立融洽的关系：开场白后，可请每一位与会者进行自我介绍，以增强与会者之间的相互了解，建立和谐、融洽的关系。4、鼓励发言：主持人应以各种方式鼓励大家发言，对发言踊跃者给予适当的肯定性反馈。5、打破僵局：当讨论出现沉默不语时，主持人可通过播放短小录像片、提出可引发争论的开放式问题、或个别提问、点名等方式打破僵局。6、控制局面：当出现讨论偏离主题、争论激烈或因某个人健谈而形成“一言堂”时，主持人应及时提醒、婉转引导、礼貌插话等方式控制讨论的局面。7、结束讨论：讨论结束时，主持人应对讨论的问题进行小结，并向与会者表示感谢。第四节影响健康传播效果的因素及其相应对策健康信息的传播是一个十分复杂的过程，其传播效果受多种因素的直接或间接影响。影响健康信息传播效果的主要因素包括传播者、信息、媒介、受者和环境。一、传播者传播者是健康信息传播的主体，具有收集、制作与传递健康信息，处理反馈信息，评价传播效果等多项职能，因此，传播者的素质直接影响传播效果。为了确保健康传播效果，传播者应特别注意以下几点：1、树立良好的形象。2、收集、选择对受者有价值的信息。3、确保信息的准确、鲜明、生动、易懂、适用。4、根据受者的特点，选择正确的传播渠道。5、及时了解受者对信息的反应及传播效果，不断调整传播行为。二、信息健康信息是指与人健康有关的信息，泛指一切有关人的身体、心理、社会适应能力的知识、技术、观念和行为模式。健康信息是健康传播者传递的内容，同样直接影响传播效果。因此，健康信息应具有以下特点：1、符号通用、易懂：即信息传递过程中所使用的符号必须是通用的、易懂的，以避免传而不通。2、科学性：科学性是健康信息的生命，是取得健康传播效果的根本保证。3、针对性：健康信息的选择、制作、传递必须针对受者的需求和特点。4、指导性：健康信息应具有较强的现实指导意义，告诉受者如何运用健康知识、技能，使受者自愿采纳健康的行为方式。三、传播途径所谓的传播途径是指信息传递的方式和渠道。在健康传播过程中，传播途径是多种多样的，不同的传播途径对传播效果会产生直接影响。（一）常用的健康传播途径1、口头传播：如演讲、报告、座谈、咨询等。2、文字传播：如报刊、杂志、书籍、传单等。3、形象传播：如图片、标本、食物、模型等。4、电子媒介传播：如电影、电视、广播、录像、幻灯、投影等。（二）选择传播途径的原则健康传播者应因人、因地、因时地选择传播途径，以保证传播的效果。在选择传播途径时，健康传播者应遵循以下四项原则：1、准确性原则：保证信息能准确地传递至受者。2、针对性原则：针对具体受者、具体情况，选择传播途径。3、速度快原则：力求信息以最快的速度传递至受者。4、经济性原则：在保证准确、有针对性、快速的基础上，考虑经济因素，尽量减少传播者与受者的经济负担。四、受者受者是指信息通过传播途径所到达并被接受的个人或群体，大量的受者也称为受众。健康传播的受众是社会人群，他们因不同的生理、心理特点，对健康信息、传播途径的要求也不同。因此，健康传播者在制定传播信息、选择传播途径时，应重点考虑受者的心理特点及动机。（一）受者的心理特点受者在接触信息时，普遍存在着“四求”的心理。1、求真：信息真实可信。2、求新：信息新颖引人。3、求短：信息短小精悍，简单明了。4、求近：信息在生活、地域、情感、认识、知识等方面贴近受者。（二）受者对信息的选择性1、选择性接受：受者一般选择与自己观念一致、自己需要、关心的信息接受。2、选择性理解：受者对信息的理解受其固有的态度、信仰影响。3、选择性记忆：受者对信息的记忆也是有选择性的。人们往往容易记住自己愿意、喜欢记忆的信息。（三）受者的动机受者不仅选择性地接受信息，还会因各种原因主动地寻求和使用信息。受者寻求信息的动机主要包括：消遗、填充时间、寻找情报、解决疑难或满足社会心理需求。五、环境健康传播的效果还受传播活动发生的自然环境和社会环境的影响。1、自然环境：如传播活动的地点、场所、距离、光线、温度、环境布置等。2、社会环境：如社会经济状况、文化习俗、社会规范、政策法规等。以上五种因素均可直接或间接地影响传播者和受者的心理与行为，从而影响健康传播的效果。第四章健康教育的步骤健康教育的实质是行为干预。为确保健康教育目标的实现，必须科学地设计、周密地组织健康教育的全过程。只有通过全面地的诊断、认真地计划、有效地干预、准确的评价，才能保证健康教育的效果。第一节健康教育诊断一、健康教育诊断的概念健康教育诊断是指在面对人群健康问题时，通过系统地调查、测量来收集各种有关事实资料，并对这些资料进行分析、归纳、推理、判断，确定或推测与此健康问题有关的行为和行为影响因素，以及获取健康教育资源的过程，从而为确定健康教育干预目标、策略和措施提供基本依据。二、健康教育诊断的基本步骤根据格林模式，健康教育诊断主要从社会、流行病学、行为、环境、教育和管理与政策六个方面进行诊断。（一）社会诊断社会诊断是生物-心理-社会医学模式的具体体现。社会诊断的主要目的是从分析广泛的社会问题入手，了解社会问题与健康问题的相关性，其重点内容包括社会环境和生活质量。1、社会环境：包括经济、文化、卫生服务、社会政策、社区资源等多方面情况及其历年变化情况。（1）经济指标：人均国民生产总值、人均年收入水平、人均住房面积、人均绿化面积等。（2）文化指标：入学率、文盲率、风俗习惯等。（3）卫生服务指标：医疗卫生服务机构的分布、人员的组成等。（4）社会政策：卫生法规、政策的建立、执行情况。（5）社区资源：主要指健康教育和健康促进可利用的资源，如健康教育机构的专业人员组成、设备条件等。2、生活质量：测量生活质量的指标包括主观指标和客观指标两个方面。主观指标包括目标人群对生活满意程度的感受；客观指标包括目标人群生活环境的物理、经济、文化和疾病等状况。（二）流行病学诊断流行病学诊断的主要任务是要客观地确定目标人群的主要健康问题以及引起健康问题的行为因素和环境因素。流行病学诊断要描述人群的躯体健康问题、心理健康问题、社会健康问题以及相对应的各种危险因素的发生率、频率、强度等，以确定健康问题的相对重要性，并揭示健康问题随年龄、性别、种族、生活方式、住房条件和其他环境因素变化而变化的规律。特别是通过对与健康相关的行为危险因素发生、分布、强度、频率等研究所获取的信息，往往就是健康教育和健康促进项目的干预重点。总之，流行病学诊断最终应回答以下五个问题：1、威胁目标人群生命与健康的疾病或健康问题是什么？2、影响该疾病或健康问题的危险因素？其中最重要的危险因素是什么？3、这些疾病或健康问题的受害者在性别、年龄、种族、职业上有何特征？4、这些疾病或健康问题在地区、季节、持续时间上有何规律？5、对哪些（哪个）问题进行干预可能最敏感？预期效果和效果可能最好？（三）行为诊断行为诊断的主要目的是确定导致目标人群疾病或健康问题发生的行为危险因素，其主要任务包括三个方面：1、区别引起疾病或健康问题的行为与非行为因素：分析导致已知疾病或健康问题因素是否为行为因素。2、区别重要行为与相对不重要行为：以下列两条原则区别重要与相对不重要原则：（1）行为与疾病或健康问题密切相关。（2）经常发生的行为。3、区别高可变性行为与低可变性行为：所谓高可变性行为与低可变性行为是指通过健康教育干预，某行为发生定向改变的难易程度。其具体标准为：高可变性行为是：（1）正处在发展时期或刚刚形成的行为。（2）与文化传统或传统的生活方式关系不大的行为。（3）在其他计划中已有成功改变的实例的行为。（4）社会不赞成的行为。低可变性行为是：（1）形成时间已久的行为。（2）深深植根于文化传统或传统生活方式之中的行为。（3）既往无成功改变实例的行为。（四）环境诊断环境诊断是为确定干预的环境目标奠定基础。1、从众多的社会环境因素中，找出与行为相互影响的环境因素。2、根据环境因素与健康和生活质量关系的强度，以及该环境因素所导致的发病率、患病率、罹患率状况，确定其重要性。3、根据环境因素是否可通过政策、法规等干预而发生变化，从而确定其可变性。4、将重要性与可变性结合分析，确定干预的环境目标。（五）教育诊断行为受多种因素的影响，主要包括遗传因素、环境因素和学习因素。在格林模式中，将这些因素划分为倾向因素、强化因素和促成因素三类。任何一种健康行为均会受到这三类因素的影响，教育诊断主要分析这三类因素。1、倾向因素：是指产生某种行为的动机、愿望，或是诱发某行为的因素。倾向因素包括知识、信念、态度和价值观。2、促成因素：是指使行为动机和意愿得以实现的因素，即实现或形成某行为所必需的技能、资源和社会条件。包括保健设施、医务人员、诊所、医疗费用、交通工具、个人保健技术及相应的政策法规等。3、强化因素：是指激励行为维持、发展或减弱的因素。主要来自社会的支持、同伴的影响和领导、亲属以及保健人员的劝告等。（六）管理与政策诊断管理与政策诊断的核心内容是组织评估和资源评估。组织评估包括组织内分析和组织间分析两个方面。组织内分析系指对健康教育与健康促进内部的分析，如有无实施健康教育和健康促进的机构、该机构是否为专业机构、对项目重视程度如何、有无实践经验和组织能力以及资源的配置等问题。组织间分析系指主办健康教育和健康促进的组织外部环境，分析外环境对计划执行可能产生的影响。包括此健康教育项目与本地区卫生规划的关系、政府卫生行政部门对健康教育的重视程度和资源投入状况，本地区其他组织机构参与健康教育的意愿和现况、社区群众接受和参与健康教育的意愿和现状、社区是否存在志愿者队伍等。第二节健康教育计划与干预一、确定优先项目在确定优先项目时，应遵循重要性和有效性原则。1、重要性原则：优先考虑对人群健康威胁严重、对经济社会发展、社区稳定影响较大的健康问题。2、有效性原则：优先考虑通过健康教育干预能有效改善的健康问题。二、确定计划目的与目标一旦确定了优先项目，即可确定项目的目的和目标。目的和目标是计划存在与效果评价的依据。目的是指在执行某项计划后预期达到的最终结果。目的是宏观性、远期性，一般用文字表述。目标是目的的具体体现，用指标描述，具有可测量性。（一）计划目的计划目的是健康教育项目最终利益的阐述，如通过降低吸烟率以减少呼吸系统疾病的患病率。（二）计划目标计划目标是在计划目的的基础上，进一步回答对象、时间、什么或多少等问题。以上述计划目的为例，其计划目标为：某社区16-26岁青少年吸烟率在三年内降低25%。计划目标可分为总体目标和具体目标。1、总体目标：一般由三个“W”和两个“H”组成，即：（1）Who——对象（2）What——实现什么变化（3）When——实现变化的期限（4）Howmuch——变化的程度（5）Howtomeasure——测量的方法2、具体目标：总体目标可以分解为各方面、各阶段、各层次的具体目标。如远期的疾病控制目标、中期效果评价阶段的健康相关行为目标、短期效果评价的各种教育目标（倾向因素、促成因素、强化因素）、执行阶段的各种工作进度目标等。三、确定干预方案干预方案的内容应包括：目标人群、干预策略、干预活动的内容、方法、日程及人员培训、评价计划等。第三节健康教育评价健康教育评价是一个系统地收集、分析、表达资料的过程，它将贯穿于健康教育过程的始终。健康教育评价旨在确定健康教育计划和干预的价值，为健康教育计划的进一步实施和以后项目的决策提供依据。健康教育评价不仅能使我们了解健康教育项目的效果，还能全面监测、控制、保障计划的实施和实施质量，从而成为取得预期效果的关键措施。一、评价的目的健康教育评价的主要目的包括：1、确定健康教育计划的先进性和合理性。2、确定健康教育计划的执行情况。3、确定健康教育预期目标的实现及持续性。4、总结健康教育的成功与不足之处，提出进一步的研究假设。二、评价的种类与内容（一）形成评价形成评价是对项目计划进行的评价活动，是一个完善项目计划，避免工作失误的过程，包括评价计划设计阶段进行目标人群选择、策略确定、方法设计等，其目的在于使计划符合的实际情况。1、形成评价的具体内容（1）目标人群的种基本特征。（2）目标人群对各种干预措施的看法。（3）教育材料发放系统，包括生产、储存、批发、零售及发放渠道。（4）是否在最初的计划执行阶段根据出现的新情况、新问题对计划进行适度调整。2、形成评价的方法：主要方法有文献、档案、资料的回顾、专家咨询、专题小组讨论等。（二）过程评价过程评价起始于健康教育计划实施开始之时，贯穿于计划执行的全过程。1、过程评价的内容（1）针对个体的评价内容：哪些个体参与了健康教育项目？在项目中运用了哪些干预策略和活动？这些活动是否按计划进行？计划是否做过调整？为什么调整？如何调整？目标人群对干预活动的反应如何？是否满意？用何种方法了解目标人群的反应？目标人群对各项干预活动的参与情况如何？项目资源的消耗情况是否与预计一致？不一致的原因？（2）针对组织的评价内容：项目涉及到哪些组织？各组织间如何沟通？是否需要对参与的组织进行调整？如何调整？是否建立完整的信息反馈机制？项目档案、资料的完整性、准确性如何？（3）针对政策和环境的评价内容：项目涉及哪一层政府？具体涉及到的部门？在项目执行过程中政策环境方面是否有变化？这些变化对项目有何影响？2、过程评价的方法：主要方法有查阅档案资料、目标人群调查和现场观察三种。（三）效应评价健康教育是通过改变目标人群的健康相关行为来实现其目的。效应评价正是对目标人群因健康教育项目所导致的相关行为及其影响因素的变化进行评价。与健康结局相比，健康相关行为的影响因素及行为本身较早发生改变，故效应评价又称近中期效果评价。效应评价的内容主要包括四个方面：1、倾向因素：目标人群的卫生保健知识、健康价值观、对某一健康相关行为或疾病的态度、对自身易感性、疾病潜在威胁的认识等。2、促成因素：卫生服务或实行健康行为的资源的可及性。3、强化因素：与目标人群关系密切者对健康相关行为或疾病的看法、目标人群采纳健康相关行为时获得的社会支持及采纳该行为前后自身的感受。4、健康相关行为：干预前后目标人群健康相关行为是否发生改变、改变程度及各种变化在人群中的分布。（四）结局评价健康教育的最终目的是提高目标人群的生活质量。结局评价正是着眼于健康教育项目实施后所导致目标人群健康状况及生活质量的变化。（五）总结评价总结评价是指形成评价、过程评价、效应评价和结局评价的综合以及对各方面资料做出总结性的概括，能全面反映健康教育项目的成功之处与不足，为今后的计划制定和项目决策提供依据。三、影响评价的因素在评价过程中，要特别注意防止偏倚因素的影响，常见的偏倚因素有以下五种：（一）时间因素时间因素又称历史因素。所谓的时间因素是指在健康教育计划的执行筇评价过程中发生的重大的、可能对目标人群产生影响的事件，如与健康相关的公共政策的颁布、重大生活条件的改变、自然灾害或社会灾害等。（二）测试或观察因素在评价过程中，测试者本身的态度、工作人员对有关知识和技能的熟练程度、测量工具的有效性和准确性及目标人群的成熟性对评价结果的正确性均有影响。1、测量者因素（1）暗示效应：测量者或评价者的言谈、态度、行为等使目标人群受到暗示，并按照测量者的希望进行表现的现象称为暗示效应。尽管测量者测量到的是测量对象当时的表现，但其知识、态度、行为等表现并非健康教育干预所致，而是接受暗示的结果。（2）测量者成熟性：随着项目的进展，测量者及其他项目工作人员越来越熟练地开展项目活动，运用测量工具和技术，从而出现偏倚，表现为即使是用同种工具测量、同样的内容，早期与后期的测试结果存在差异。（3）评定错误：健康教育项目实施后，测量者的主观愿望是项目取得预期效果、达到预定目标。这种愿望可能导致测试者在效果评价中有意无意放松对评价标准的掌握，这也可能使表现出来的项目效果偏离真实情况。2、测量工具因素：健康教育项目评价中的测量工作包括问卷、仪器、试剂等，其有效性和准确性也会直接影响对项目结果的准确评价。因此，在进行测量之前，应选择适宜的测量方法和工具，并检验工具的可靠性，以确保测量的有效性。3、测量对象因素（1）测量对象成熟性：在项目进行过程中，目标人群同样在不断成熟，更加了解并关注项目的内容，这可能导致测量结果与项目干预的真实结果出现差异。（2）霍桑效应：人们在得知自己正在被研究和观察而表现出的行为异乎寻常的现象称为霍桑效应。在健康教育项目评价中，霍桑效应也可能影响对项目效果的客观反映。（三）回归因素回归因素是指由于偶然因素，个别被测试对象的某特征水平过高或过低，但在以后的测试中可能又恢复到原有的实际水平的现象。在测试中，可采用重复测量的方法以减少回归因素对评价结果正确性的影响。（四）选择因素在评价阶段，如果干预组和对照组选择不均衡，可引起选择偏倚，从而影响观察结果的正确性。但在评价中，可通过随机化或配对选择的方法防止或减少选择偏倚对评价结果正确性的影响。（五）失访失访是指在实施健康教育计划或评价过程中，目标人群由于各种原因而中断被干预或评价。如果目标人群失访比例过高（超过10%）或出现非随机失访，即只是其中有某种特征的人失访时，便可造成偏倚，影响评价结果。为此应努力减少失访，并对应答者和失访者的主要特征进行比较，以鉴别是否为非随机失访，从而估计失访是否会引起偏倚及偏倚的程度。第五章医院健康教育随着医学模式的转变，医院服务功能的不断扩大，结合医院的中心工作，向患者、家属及广大群众进行健康教育，已成为医院服务的重要内容之一。第一节医院健康教育的基本概念一、医院健康教育的概念医院健康教育，又称临床健康教育或患者健康教育，是以病人为中心，针对到医院接受医疗保健服务的患者个体及其家属所实施的有目的、有计划、有系统的健康教育活动，其目的是防治疾病，促进身心康复。二、医院健康教育的意义医院健康教育是社会发展和医学进步的产物，是健康教育工作多项功能的重要体现，对疾病的预防、治疗、护理、康复、管理等许多具体环节具有特殊的意义和作用，是医院工作的重要组成部分。1、提高患者依从性：通过对患者进行健康教育，可以使患者掌握必要的卫生知识，正确认识疾病，更好地配合治疗，从而提高其医疗依从性。2、心理治疗：通过对患者进行健康教育，可以消除或缓解患者或家属因对疾病一无所知而产生的恐惧、精神紧张、焦虑、悲观失望等情绪反应，增强他们与疾病作斗争的信心。3、消除致病因素：通过对患者进行健康教育，使其改变与疾病有关的不良行为和生活方式，从而真正消除致病的根本因素。4、密切医患关系：通过对患者进行健康教育，不仅使其自愿接受治疗，还可以使其了解治疗的过程及危险性，从而增强患者的理解，缓解医疗纠纷。5、降低医疗成本：通过对患者进行健康教育，使其掌握疾病防治的基本知识，从而减少住院日数，降低医疗成本，提高医疗设施的利用率。第二节患者健康教育一、患者健康教育的分类及内容（一）门诊教育门诊教育是指在门诊针对治疗过程中对患者进行的健康教育。由于门诊患者流动性、差异性大，不可能针对每个患者的需求开展健康教育。因此，门诊教育往往根据不同季节、地域，侧重于常见病的防治教育。门诊教育主要包括候诊教育、随诊教育、咨询教育和健康教育处方。1、候诊教育：指在患者候诊期间，针对候诊知识及该科的常见性疾病的防治所进行的健康教育。2、随诊教育：指在诊疗过程中，医护人员根据病情对患者进行的口头教育和指导。3、咨询教育：指医护人员对门诊患者或家属提出的有关疾病与健康的问题进行解答。4、健康教育处方：指在诊疗过程中，以医嘱的形式对病人的行为和生活方式给予指导。（二）住院教育住院教育是指在住院治疗期间对患者进行的健康教育。由于患者住院时间相对较长，医护人员对患者比较了解，可根据患者的病情、心理变化，进行有针对性的教育。住院教育主要包括入院教育、病房教育和出院教育。1、入院教育：指医护人员在患者入院时对患者及家属进行的教育。入院教育的主要内容是医院的有关规章制度，如生活制度、探视制度、卫生制度等，以帮助患者及家属尽快熟悉住院环境，遵守住院制度，配合治疗。2、病房教育：指医护人员在患者住院期间进行的健康教育。病房教育的内容应较系统、深入，主要包括患者所患疾病的病因、发病机制、症状、并发症、治疗原则、生活起居、饮食等知识，以提高患者的依从性。3、出院教育：指医护人员在患者出院时进行的教育。出院教育的内容主要包括医疗效果、病情现状、继续用药、定期复查等注意事项，以帮助患者出院后继续巩固疗效、防止复发。二、患者健康教育的实施程序患者健康教育程序与护理程序一样，是科学的思维方法和工作方法，是确保患者健康教育效果的重要保证。患者健康教育包括评估教育需求、确定教育目标、制定教育计划、实施教育计划和评价教育效果五个步骤。（一）评估教育需求评估教育需求是患者健康教育程序的第一步骤。通过调查分析，评估教育需求旨在了解教育对象需要学习的知识和掌握的技能，为确定教育目标、制定教育计划提供依据。1、评估内容：评估教育需求主要从以下四个方面考虑。（1）患者对疾病或健康问题的知识水平。（2）患者对健康教育的态度。（3）患者的学习能力。（4）患者的环境因素。2、评估方法：评估教育需求的方法主要包括直接评估和间接评估。（1）直接评估：通过与患者的接触、谈话直接获得。（2）间接评估：通过阅读患者的病历、分析病历及其健康影响因素获得。（二）确定教育目标确定教育目标的目的是明确患者及其家属的教育目标，为制定教育计划奠定基础。（三）制定教育计划教育计划主要由教育时间、场所、内容、方法和工具及教育的人员五个部分组成。1、教育时间：从患者进入医院到离开医院期间，均为健康教育时机。2、教育场所：患者健康教育应在适宜的场所进行，以免使患者或家属感到不安或尴尬。3、教育内容：教育内容应根据患者的具体情况决定，确保其针对性。4、教育人员：患者健康教育是一个完整的教育系统，医院内的工作人员应根据患者和家属的需求，提供相应的健康教育。5、教育方法及工具：根据患者的特点，选择恰当的教育方法和工具，以增进教育的效果。（四）实施教育计划在实施教育计划过程中，为确保计划的顺利实施，应特别注意以下四点：1、注重信息的双向传播。2、适当重复重点内容。3、采取多种教育方法和方式。4、注重教育者的态度。（五）评价教育效果评价是教育的重要环节。评价的目的是及时修正原有计划，改进工作。教育效果的评价可以通过评价教育需求、教学方法及教育目标的实施程度三个方面得以体现。1、评价教育需求：评价以往对患者教育需求的评估是否准确、完整。2、评价教学方法：评价教育方法是否恰当、教育者是否称职、教材是否适宜。3、评价教育目标的实现程度：目标有不同的层次，前一层次的目标往往是下一层次目标的基础。评价时，应参照计划目标，在活动的不同时期进行不同的评价。

第七篇医院感染护理学第一章医院感染护理学绪论医院感染的预防和控制措施贯穿于护理活动的全过程，涉及护理工作的诸多方面。世界卫生组织（WHO）提出的有效控制医院感染的关键措施为：消毒、灭菌、无菌技术、隔离、合理使用抗生素，以及监测和通过监测进行效果评价。这些无一不与护理密切相关。实际上，这些预防、控制医院感染的手段，就是护理工作的基础，要想做好任何一项实质性护理，都离不开这几方面的知识和技术。因此，研究医院感染的发生、发展规律及其预防和控制方法，尽力降低感染发生率不仅是护理学的主要任务，也是提高护理质量，促进护理学科发展的重要内容之一。第一节医院感染的基本概念一、医院感染的定义医院感染亦称医院获得性感染。笼统地说，它是指发生在医院内的一切感染。我国卫生部于1997年组织国内专家根据我国医院感染研究进展，重新修订了医院感染诊断标准，并于2001年1月3日颁发实施。新的诊断标准将医院感染定义为：住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。二、医院感染诊断标准医院感染与非医院感染的诊断标准分别为：（一）下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，规定入院48h后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染的医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。3、在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徒灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合污染）的感染。4、新生儿经母体产道时获得的感染。5、由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6、医务人员在医院工作期间获得的感染。（二）下列情况不属于医院感染1、皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2、由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。3、新生儿经胎盘获得（出生后48h内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形虫病、水痘等。4、患者原有的慢性感染在医院内急性发作。按临床诊断报告，力求对医院感染做出病原学诊断。三、医院感染的研究对象广义地说，医院感染研究的对象，是指一切在医院活动的人群，如住院病人、医院职工、门诊病人、探视者或陪护家属。这些人在医院区域里获得的感染性疾病均称为“医院感染”。但由于门诊病人、探视者和陪护家属在医院里逗留的时间短暂，而且感染因素较多，难以确定其感染源是否来自医院；过去研究者认为，医院职工和医院外的接触也不少，感染的来源较难肯定，因此，在这些情况下，即使是医院感染，也多归为传染性疾病，与社会感染没有什么差别。但是，新的医院感染诊断标准认为“医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。”同样，调查表明，医院职工的医院感染多为意外事故，如被利器刺伤、不加防护而接触传染性物质等因素所造成，与住院病人的医院感染也有很大的不同。所以，医院感染的研究对象主要应为住院病人和医务人员。第二节医院感染的分类与防制医院感染按其病原体的来源可分为内源性和外源性；按其预防性可分为可预防性和难预防性；按其感染途径又可分为交叉感染、医源性感染和自身感染3类。由于后两种分法，其界际往往不易肯定，多数人常采用前一种分类。一、外源性感染及其防制外源性感染，亦称交叉感染或可预防性感染，通常是指病原体来自病人体外，如其他病人、病原携带者，包括医院工作人员及探视者，以及污染的医疗器械、血液制品、病房用物及环境等的医院感染。近年来，有些人将引起医院感染的病原体来自他人的称为交叉感染；病原体来自医院环境的称为环境感染；病原体来自没有消毒灭菌的医疗器具、污染的血制品和药品等医疗行为所致的称为医源性感染。但本章不做严格的区分，统称为外源性感染。这类感染通过现代的消毒、灭菌、隔离、无菌技术等措施的应用，基本上能达到有效地预防和控制。二、内源性感染及其防制内源性感染也称自身感染或不可预防性感染（确切地讲，称为难预防感染更合适）。引起这类感染的微生物来自病人体内或体表的正常菌群或条件致病菌，包括虽从其他病人或周围环境中来的，但已在该病人身上定植的微生物。例如：肠道、口腔、呼吸道、阴道、尿道及皮肤等部位常构成内源性感染的微生物“贮藏库”。在平时定植于这些部位的正常菌群对宿主不致病，形成相互依存、相互制约的生态体系。但是，当病人健康状况不佳，抵抗力下降或免疫功能受损，以及抗生素的应用等因素，可导致菌群失调或使原来生态平衡失调，菌群移位（易位），从而引发感染。归纳起来，针对具有内源性感染危险因素的病人，通常采取以下预防原则：（1）避免扰乱和破坏病人的正常防疫机制；（2）严格执行合理使用抗生素规定，注意保护正常菌群抗定植的能力，尤其是尽量减少使用广谱抗生素，必要时实施限制使用抗生素制度；（3）仔细检查和明确病人的潜在病灶（如龋齿、窦炎、胆囊炎等）及金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等带菌状态，并及时给予适当治疗；（4）对感染危险指数高的病人，采取保护性隔离和选择性去污染等措施，控制内源性感染的发生条件。今天，我们在医院感染的预防和控制方面虽然已取得了不小的成绩，积累了一些经验，但就整体来说，我国大多数医院仍处于内源性和外源性感染的威胁之中。因此，我们研究、探讨适合我国国情的医院感染预防和监控方法的任务，还是任重而道远。第二章医院感染的微生物学原理第一节人体正常菌群的分布与作用一、人体正常菌群的分布在人体的皮肤、粘膜与外界相通的各种腔道（如口腔、鼻咽腔、肠道、生殖泌尿道）等部位，均存在着对人体无害的庞大的微生物群，包括大量停留在机体中的原籍菌和外籍菌（过路菌）。正常菌群绝大部分是厌氧菌，它们在人体特定部位定植，且密度极高，与定植区的粘膜上皮细胞有密切的关系。这些微生物群在发生、发展过程中，无论是群体内部或它们与人体之间，均形成一种自然生态体系，互相依存、互相制约，经常保持着生态平衡，习惯称为正常菌群。二、人体正常菌群的生理作用人类各部位的正常菌群对人体无害，其生理作用通常表现为下述方面。1、营养作用：在肠道可降解未消化的食物残渣，有利于机体进一步吸收，同时亦可合成各种维生素，如维生素B2、叶酸、泛酸及维生素K等。2、免疫调节作用：能产生多种抗原物质，刺激机体免疫应答，使免疫系统经常保持活跃状态，在抗感染上有重要作用，是非特异性免疫功能的不可缺少的组成部分。3、定植抵抗力作用：主要是通过争夺营养物质和空间位置，产生代谢产物等来杀伤侵入的有害细菌。比如，皮肤上的痤疮丙酸杆菌，能产生抗菌性脂类，抑制金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌的生长；口腔中的唾液链球菌能产生过氧化氢，可杀死白喉杆菌和脑膜炎球菌，等等。4、生物屏障作用：在人体皮肤、粘膜表面特定部位的正常菌群，通过粘附和繁殖能形成一层自然菌膜，是一种非特异的保护膜，有利于抗拒致病微生物的侵袭及定植，所以人们把正常菌群视为机体防止外来菌侵入的生物屏障。但是，微生态失调（菌群失调）时也可导致感染，即成为医院感染的生态学病因。5、近年研究还表明，肠道中的双歧杆菌、乳酸菌、肠球菌等还有低胆固醇、降血氨、抗衰老等的作用。第二节微生态的平衡与失衡一、微生态的平衡微生态的平衡是指在长期进化过程中形成的正常微生物群与不同宿主在不同发育阶段动态的生理性组合，达到定位、定性、定量三个方面的平衡。微生态平衡对人体的健康十分重要，但许多因素如疾病状态、有创诊疗措施及大量广谱抗生素使用等，都会影响人体微生态的平衡。二、微生态失衡微生态失衡是指在外环境影响下，正常微生物之间及正常微生物与宿主之间平衡状态改变，由生理性组合转变成病理组合的状态。微生态失衡会引起菌群失调和移位。（一）原位菌群失调原位菌群失调是指正常菌群虽仍生活在原来部位，亦无外来菌入侵，但发生了数量或种类结构上的变化，即出现了偏离正常生理组合的生态学现象，可对宿主产生某种不良影响。根据失调程度不同，原位菌失调可分为三类。一度失调：在外环境因素、宿主患病或所采取的医疗措施（如使用抗生素或化学药物治疗）的作用下，一部位细菌受到了抑制，而另一部位细菌却得到了过度生长的机会，造成某些部位正常菌群的结构和数量发生暂时性的变动，即为一度失调。这种失调可通过细菌定量检查得到反映。失调的因素被消除后，正常菌群可自然恢复，临床上称这为可逆性失调。二度失调：正常菌群的结构、比例失调呈相持状态；菌群内由生理波动转变为病理波动。去除失调因素后菌群仍处于失调状态，不易恢复，即具有不可逆性。多表现为慢性腹泻（肠炎）、肠功能紊乱及慢性咽喉炎、口腔炎、阴道炎等，临床常称为比例失调。三度失调：原正常菌群大部被抑制，只有少数菌种占决定性优势。发生三度失调的原因常为广谱抗菌药物的大量应用使大部分正常菌群消失，而代之以过路菌或外袭菌，并大量繁殖而成为该部位的优势菌。三度失调表现为急性重病症状，如难辨梭菌引起的假膜性肠炎。白色念珠菌、绿脓杆菌和葡萄球菌等都可能成为三度失调的优势菌。正常菌群的三度失调亦称菌群交替症或二重感染。（二）移位菌群失调在医院中更严重的是移位菌群失调，也称定位转移或易位，即正常菌群由原籍生境转移到外籍生境或本来无菌的部位定植或定居，如大肠中的大肠杆菌、绿脓杆菌转移到呼吸道或泌尿道定居。其原因多为不适当地使用抗生素，即该部位的正常菌群被抗生素抑制或消失，从而为外来菌或过路菌提供了生存的空间和定植的条件。移位菌群失调表现为：横向转移，如从下消化道向上消化道转移，从上呼吸道向下呼吸道转移；纵向转移，如从皮肤及粘膜表层向深层转移；从肠腔向腹腔转移；经血循环或淋巴循环向远处转移。外科手术、插管等侵入性诊疗容易引发移位菌群失调；免疫力低下的病人易发生移位菌群失调。第三节细菌的定植与定植抵抗力一、细菌定植的概念各种微生物（细菌）经常从不同环境落到人体，并能在一定部位定居和不断生长、繁殖后代，这种现象通常称为“细菌定植”。细菌定植是人类的机体与正常菌群或其他各种微生物在长期进化过程中形成的一种共生关系。定植的微生物必须依靠人体不断供给营养物质才能生长和繁殖，才能进而对人体产生影响（如导致感染）。但是，人体也在进化过程中发展出一系列防御机制，在正常情况下足以抵御各种微生物的侵袭。二、定植的条件细菌在人体定植必须有适宜的环境和一定的条件，通常涉及下述几方面：1、必须具有粘附力：细菌只有牢固地粘附在机体的粘膜上皮细胞上，才不会被分泌物、宿主的运动或其器官的蠕动冲击掉，这是细菌能够在人体定植的关键。定植的微生物的粘附机制相当复杂。2、必须有适宜的环境：细菌要长期生存必须有一定的环境条件，即定植部位的各种环境因素，如氧化—还原电势，PH值和营养物质等要能满足定植细菌的需要。3、必须有相当的数量：在定植过程中，有一部位细菌会因粘附不牢固而脱落，即使已初步定植的细菌也会随上皮细胞的代谢活动而被排除。因此，从一开始就必须有大量的菌群，才可能有一定数量的细菌定植成功。实际上，细菌定植与宿主的生理机制是一种生态平衡过程。如果宿主机体的免疫（防御）力较强，而且细胞表面接受细菌粘附的可能性较小，定植同样不会成功。何况，即使定植以后，由于一切定植对宿主都会产生不同程度的刺激，如果这种刺激的强度可解发宿主机体的防御反应，并产生IgG抗体，定植的细菌就会受到相应的制约。三、定植抵抗力有些微生物不能在人体定植，一方面是因为环境条件不适宜，另一方面是由于宿主机体存在着定植抵抗力。已在特定部位定植的正常菌群一般都具有抑制其他细菌再定植的能力，即定植抵抗力。四、去污染的概念所谓去污染就是人为地将机体的正常菌群或已定植的细菌，部分或全部去除的一种防止感染措施，一般可分为全部去污染和选择性去污染两个类型。（一）全部去污染在医疗历史上有很长一段时期，为了防止手术后感染，在术前常常先给病人使用各种强力的广谱抗生素，试图在“绝对无菌”条件下进行手术，以保证手术成功。但是近年来临床实践证明，这种方法往往达不到预期的目的，甚至适得其反。有人将全部去污染和选择性污染的结果进行了比较，发现采用全部去污染的术后感染发生率明显高于选择性去污染。所以，现代的多数临床医生已逐渐放弃用全部去污染来预防感染的做法。（二）选择性去污染选择性去污染就是采用窄谱抗生素，有针对性地去除某一类细菌。第四节医院感染中常见的病原体一、医院感染常见病原体的特点医院感染中常见的病原体通常可分为细菌、病毒、真菌、肺孢子虫、弓形虫、衣原体和疟原虫等，其中以各种细菌最为常见，约占95%。所以，有人常把病原微生物笼统地称为病原菌或致病菌。概括而言，医院感染的病原体现状，可归纳为以下几个特点。1、大部分为人体正常菌群的转移菌或条件致病菌，对某些环境有特殊的适应性。例如表皮葡萄球菌和不动杆菌，可粘附于塑料表面，一旦静脉或动脉插入塑料管被它们污染，就很容易引起败血症；大肠杆菌能粘附在泌尿道的上皮细胞上，从而成为泌尿道感染的主要病原菌。2、常为多重耐药菌株，有较强和较广的耐药性。实验报告一再证明，同一种细菌，在医院外和医院内分离出的菌株，具有不同的耐药性，即后者的耐药性比前者更强、更广。尤其是肠杆菌科细菌和假单孢菌，对氨基糖苷类抗生素的耐药表现得尤为突出。通常在大型综合医院和教学医院里细菌的耐药率较高，因为那里大量而广泛应用抗生素，易于选择出或形成耐药菌株。耐药菌株可传染给医院环境里及人体表面的某些腐生菌。虽然尚未发现这些腐生菌直接造成感染，但它们可保存所接受的耐药性基因，并能传递给其他条件致病菌，起到一种类似基因库的作用。这种基因库虽不致病，但可间接地“武装”其他细菌而促成医院感染。3、常侵犯免疫功能低下的宿主。医院感染主要受害者是病人。主要有两个原因，首先，病人通常抵抗力弱，对细菌较敏感；其次，病人往往接受过某些侵入性诊断或治疗，而这类操作常给细菌造成入侵之机，极易导致发生医院感染。二、医院感染中常见的细菌1、金黄色葡萄球菌是革兰阳性球菌属葡萄球属。凝固酶阳性的金葡菌是人感染的主要致病菌。广泛分布于自然界、人的皮肤，人体与外界相通的腔道中。在人群中，金黄色葡萄球菌带菌状态相当普遍，15%的人长期携带致病性金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌主要是通过污染的手导致人与人之间的传播，从破损的皮肤粘膜侵入，或食用含有金黄色葡萄球菌毒素的食物或吸入染菌尘埃致病。有活动性金黄色葡萄球菌感染或有大量该菌定植的病人可排出大量细菌，是导致院内感染的主要感染源。金黄色葡萄球菌可引起全身各系统感染性疾病。其中在医院感染的病原体中，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起感染增加，越来越受到重视。2、铜绿假单胞菌是革兰阳性杆菌、非发酵菌、假单胞菌属。是医院感染中主要的病原菌之一。它广泛分布于医院的各种潮湿地方、物品上，对外界环境的抵抗力较其他细菌更强。铜绿假单胞菌可引起泌尿道、伤口、皮肤与软组织等部位感染，其传播途径可来自环境污染，如消毒液、尿壶、尿管等，医务人员的手，病人之间的交叉感染以及病人自身的内源性感染。铜绿假单胞菌引起医院感染发生率逐年上升，耐药谱广，日益受到重视。3、大肠挨希菌是革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界水和土壤中，是人和动物肠道的正常菌群，是条件致病菌。根据其对人的致病性可以分为肠道感染和肠道外感染。常引起泌尿道、腹腔、胆道、血液等部位感染。可通过病人之间及工作人员与病人之间的接触或各种侵入性诊疗操作如安置尿管、静脉置管等引起感染。4、肺炎克雷伯菌是革兰氏阴性杆菌。广泛存在于自然界的水和土壤中，也是人和动物肠道和上呼吸道的正常菌群的组成部分。易成病人的上呼吸道定植，是ICU最常见的条件致病菌。它可以通过医护人员的手传播。该菌可引起呼吸道、泌尿道、手术切口及血液的感染。三、医院感染中常见的其他病原体1、真菌：近年来，真菌引起的院内感染呈现进一步增长的趋势，常见的真菌感染有白色念珠菌、热带念珠菌和曲霉菌。念珠菌感染多发生在长期应用广谱抗生素或免疫力低下病人身上，常导致深部感染。2、病毒：病毒引起的医院感染暴发流行屡有报道，引起各界关注。易引起医院感染的病毒包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、HIV等。第三章医院感染监测医院感染的监测是用流行病学的方法从宏观或群体的角度来分析和研究医院感染的分布特点、影响的因素，探讨病原和流行原因及其发生、发展的规律。监测必须是进行多方面的主动和连续不断的观察和检验，并对所获得的信息、资料进行系统分析，从而制定预防和控制感染的对策和措施，以及评价医院感染管理的效果，最后达到控制和减少医院感染的目的。第一节医院感染监测的类型医院感染监测可分为全面综合性监测和目标监测两大类。一、全面综合性监测全面综合性监测是从多方面对全院所有住院病人和工作人员的医院感染及其有关影响因素（危险因素）进行监测，以了解全院医院感染的发生情况，以及各科室的感染发生率、部位发病率、各种危险因素、病原体及其耐药情况、抗生素使用情况、消毒灭菌效果和医护人员的不良习惯等，从而有针对性地进行宣传教育、培训和指导，或给予有效的控制，并为制订计划和措施提供依据。因此，全面综合性监测是感染控制的先行，是医院感染管理工作的基础。只有做好全面综合性监测，才能实现《医院感染管理规范（试行）》中规定的其他各项监测。按照卫生部《医院感染管理规范（试行）》的要求，医院感染发生率的监测包括下列各项。（1）全院医院感染发生率的监测；（2）医院感染各科室发病率监测；（3）医院感染部位发病率的监测；（4）医院感染高危科室、高危人群的监测；（5）医院感染危险因素的监测；（6）漏报率的监测；（7）医院感染暴发流行的监测；（8）其他监测等。1、医院感染管理科必须每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，向全院医务人员反馈，监测资料应妥善保存。特殊情况及时汇报和反馈。2、医院应每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于年监测病人数的10%，漏报率应低于20%。3、县以上医院和床位数≥300张的其他医院，应逐步开展监测资料的计算机管理，对监测资料进行趋势分析。4、100张病床以下、100-500张病床、500张病床以上的医院感染发病率应分别低于7%、8%和10%；I类切口手术部分感染率应分别低于10%、0.5%和0.5%。5、医院感染散发的报告与控制：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染监控小组负责人报告，并于24h内填表报告医院感染管理科。科室监控小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医师、护士查找感染原因，采取有效控制措施。确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。二、目标监测目标监测是在全面综合性监测的基础上，对全院的感染情况和存在问题有了基本了解之后，为了将有限的人力物力用在最需要解决的问题上而采取的某种特定监测。医院应在全面综合性监测的基础上开展目标性监测。1、省（市）级以上医院及其他有条件的医院每年开展1-2项目标性监测。2、监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。3、县以上医院和床位数≥300张的其他医院，应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的耐药性进行监测。4、每项目标监测开展的期限不应少于1年。5、应定期对目标监测资料进行分析、反馈，对其效果进行评价及提出改进措施；年终应有总结报告；监测结束，应有终结报告。第二节医院感染监测方法一、资料收集1、查房2、查阅病历（1）查阅病历的重点应放在细菌及真菌培养阳性的病人，长期使用免疫抑制剂或抗生素的病人，以及发烧和接受过手术或侵入性操作、器官移植、恶性肿瘤、免疫功能低下、长期卧床、昏迷和老人、幼儿、早产儿等易感病人。（2）查阅的内容包括体温单、诊断、治疗、检查和病程记录，以及会诊、手术、护理、放射检查等资料。（3）查阅病历有回顾性调查和前瞻性调查两种方法。3、填写医院感染病例报告卡：凡符合“医院感染诊断标准”的病历均应认真按说明逐项填写。4、编号建档：已确诊的医院感染病例即可编号建档。二、资料整理定期对收集到的各种监测资料进行科学加工和系统分析是一项很重要的工作。它可使监测资料成为系统的能够说明问题的有用信息，使我们能透过现象抓住事物的本质和内在联系；