消毒供应中心质量管理与持续改进

关于消毒供应中心质量管理与持续改进医院消毒供应中心管理规范

第2页,共51页，2024年2月25日，星期天医院消毒供应中心管理规范管理要求（医院）应采取集中管理的方式，对所有重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心回收，集中进行清洗、消毒、灭菌和供应；内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒。应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应；将消毒供应工作管理纳入医疗质量管理，保障医疗安全。第3页,共51页，2024年2月25日，星期天医院消毒供应中心管理规范鼓励符合要求并有条件医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案；应建立质量管理追溯制度、完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。应建立与相关科室的联系制度主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。第4页,共51页，2024年2月25日，星期天医院消毒供应中心管理规范对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录CSSD的工作人员应当接受与其岗位职责相应的岗位培训，正确掌握以下知识与技能:医院应根据工作量及各岗位需求，科学、合理配置护士、消毒员和其他工作人员；人员配置：a)各类诊疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能。b)相关清洗、消毒、灭菌设备的操作规程。c)职业安全防护原则和方法。d)医院感染预防与控制的相关知识。应建立CSSD工作人员的继续教育制度，根据专业进展，开展培训，更新知识第5页,共51页，2024年2月25日，星期天无菌物品存放区（清洁区）第6页,共51页，2024年2月25日，星期天辅助区域第7页,共51页，2024年2月25日，星期天缓冲间传递窗

第8页,共51页，2024年2月25日，星期天工作区域照明要求第9页,共51页，2024年2月25日，星期天工作区域温度、相对湿度及

机械通风换气次数要求第10页,共51页，2024年2月25日，星期天医院消毒供应中心管理规范清洗消毒设备及设施医院应根据CSSD的规模、任务及工作量，合理配置清洗消毒设备及配套设施。设备、设施应符合国家相关标准或规定。

应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。宜配备机械清洗消毒设备。检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。灭菌设备及设施……第11页,共51页，2024年2月25日，星期天医院消毒供应中心管理规范清洁剂：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。

——CSSD主要负责消毒剂：应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消毒剂。洗涤用水：应有冷热自来水、软水、纯化水或蒸馏水供应。自来水水质应符合GB5749的规定；纯化水符合电导率……第12页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）的性质和任务性质：它是医院消毒灭菌系统中具备清洗，消毒，灭菌功能的核心部门，是无菌物品供应周转的物流中心，是临床医疗服务的重要保障科室。它已成为一个独立的专业领域！有“心脏”和“肝脏”之称任务：具备对医疗用品回收，清洗，包装，灭菌，储存，发放的任务。保证灭菌物品的质量是消毒供应中心工作的核心，更是降低医院感染发生，保证医疗质量和病人安全的重要环节。第13页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）工作与医院感染它是医院感染管理的一个重要部分医院感染的发生严重影响医疗质量病床周转率病人健康与预后以及导致巨大经济支出医院声誉乃至社会安定第14页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）按其职能分类分散式消毒供应中心：指仅承担医院各临床科室部分需清洗，包装，消毒，灭菌物品的处理，部分物品仍由各科室自行清洗，包装等处理集中式消毒供应中心：指医院各临床科室，所有需要消毒灭菌的物品全部集中到该处统一处理，由经过专业化培训的人员进行专业化管理，保证灭菌物品质量。消毒供应中心管理模式分散式管理——供应室集中式管理——消毒供应中心

CSSD第15页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）的优点物品处理的整个过程由专业人员规范化操作，从而减少扩散污染的机会，利于感染管理和无菌物品质量控制；减少人员和设备投入，达到资源共享，提高工作效果。第16页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）感染控制保障要素硬件条件是控制医院感染的有力保证保证灭菌质量是控制医院感染的基础严格基础管理是控制医院感染的关键职业素质提高是保证工作质量的根本第17页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）的区域划分分为工作区域和辅助区域，其中工作区域分为去污区，检查，保证及灭菌区，无菌物品存放区，辅助区域占20%：前两区间建议设缓冲间。第18页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）的工作流程

回收—分类—清洗—消毒—干燥—器械检查与保养—包装—灭菌—储存—发放第19页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒供应中心（CSSD）的领导体制应实行护理部垂直领导下的护士长负责制，护理部负责人员的调配和质量管理，应定期进行业务指导和工作质量监督感染管理科应定期进行业务指导，主要负责院内感染的项目监控。第20页,共51页，2024年2月25日，星期天（一）物品回收清洗质量控制尽量简化清点程序收送物品时洁，污分开，专用密闭容器，分类放置物品应密闭运送特殊感染性物品需专用标识在相对固定的区域回收物品车辆应及时清洗消毒第21页,共51页，2024年2月25日，星期天诊疗器械，器具和物品处理的基本原则清洁程序清洁“三部曲”清洗除锈润滑改变过去污染器械先消毒，后清洗，再灭菌的操作程序，污染器械操作程序应先清洗，后消毒或灭菌第22页,共51页，2024年2月25日，星期天诊疗器械，器具和物品处理的基本原则先清洗后消毒优点防止蛋白质凝固，提高清洗质量使用消毒剂再次污染环境减少器械化学侵蚀，延长器械使用寿命节省资金第23页,共51页，2024年2月25日，星期天物品清洗方式和要求手工，机器，手工和机器结合清洗可以不灭菌，灭菌不可以不清洗！正确的清洗的步骤冲洗，洗涤，漂洗，终末漂洗；均为流动水多酶清洁剂是清洗需要的保障条件第24页,共51页，2024年2月25日，星期天物品清洗要求1.有明显污染时加酶清洗。浓度比例：重度污染1:100；中度污染1:150；轻度污染1:200；浸泡时间不超过5分钟；4小时更换一次。2.润滑剂一定要用水溶性石蜡油。浓度比例：手工清洗1:15；机器清洗1:200；浸泡时间30秒即可。第25页,共51页，2024年2月25日，星期天清洗时需要的防护装备帽子面罩或护目镜口罩防水围裙手套防水胶鞋第26页,共51页，2024年2月25日，星期天物品检查目测物品光洁如新，器械完好且无锈无斑点，关节灵活，剪刀及针头锋利无钩镜检保养：除锈，润滑，器械干燥第27页,共51页，2024年2月25日，星期天（二）物品包装及质量控制正确的包装方法：1.盆，盘，碗等器皿类物品，尽量单个包装，否则器皿间应有毛巾或纱布隔开2.待灭菌物品如能拆卸，则必须拆卸包装3.包内物品齐全，性能良好，包名与内容物。4.物品捆扎不宜过紧，不使用别针，绳子等封包。用下排气式压力蒸汽灭菌的物品，其体积不得超过30CM*30CM*25CM；用预真空和脉动真空压力蒸汽灭菌的物品，其体积不得超过30CM*30CM*50CM；金属包小于7KG，敷料包小于5KG；用环氧乙烷灭菌，其中体积不得超过30CM*25CM*25CM第28页,共51页，2024年2月25日，星期天（二）物品包装及质量控制5.打包程序规范化，标签清除，包外有指示胶带，高度危险性包内有指示卡；6.用于干热灭菌时，其包体积不得超过10CM*10CM*20CM，油剂，粉剂的厚度不得超过0.635CM，凡士林纱布条厚度不得超过1.3CM第29页,共51页，2024年2月25日，星期天包装材料新棉布应先去浆后才可以使用包布清洁，无破损，至少两层，不允许缝补，重复使用的包布应一用一洗；一次性无纺布，一次性复合材料必须经国家卫生行政部门批准后方可使用新包装材料在使用前应先用生物指示剂验证灭菌效果后方可使用；包装材料应允许物品内部空气的排出和蒸汽的透入。第30页,共51页，2024年2月25日，星期天自备包存在的问题1.包内物品不干燥，器械容器不清洁有锈迹2.包内化学指示卡不放或不更换3.化学指示卡未放在难灭菌的部位金属器械与敷料混合打包，体积超大超重包布赃物，破损7.储槽孔不打开，用铝饭盒盛装物品8.一次性包装处理重复使用等第31页,共51页，2024年2月25日，星期天（三）物品灭菌的卸载1.用下排气式灭菌器物品卸载不得超过柜室容积的80%；用预真空和脉动真空灭菌器不得超过柜室容积的90%；同时预真空和脉动预真空灭菌器的卸载量又分别不得小于柜室容积的10%和5%2.物品装放时不能太紧，以利蒸汽置换空气3.难于灭菌的大包放在上层，较易灭菌的小包放在下层；金属包放下层，敷料包放上层；金属包应平放，敷料包应垂直放置。第32页,共51页，2024年2月25日，星期天（四）灭菌操作管理灭菌——蒸汽灭菌过程失败原因1.空气排出不彻底2.蒸汽质量差3.循环温度不够4.时间不够5.不适当的清洗、包装冷空气存在的原因1.物品放置拥挤2.包裹过大过挤3.包装材料不透气4.灭菌性能不良第33页,共51页，2024年2月25日，星期天（五）灭菌物品的取出1.清洁双手2.戴无菌手套3.尽量减少接触无菌物品次数4.最好用双扉灭菌器5.无菌包掉地，湿包放到不洁处应视为污染，要重新处理包内物品并更换包布，进行重新灭菌6.观察指示胶带变色情况7.完善灭菌记录第34页,共51页，2024年2月25日，星期天（六）灭菌物品的存放1.分类正确2.按灭菌日期顺序摆放3.灭菌物品应放入洁净的橱柜内4.一次性物品拆除外包装后进入无菌间保存5.灭菌物品应放在离地高20-25CM，离天花板50CM，离墙5CM处的载物架上6.下送的无菌物品应封闭存放或加防尘罩7.无菌间物体表面，空气，地面按时进行清洁和消毒8.专人管理，按规定着装，非无菌物品不得入内9.一般布类包装的物品，灭菌有效期宜为7D第35页,共51页，2024年2月25日，星期天（七）无菌物品的发放1.发放时严格检查无菌包的名称，数量，有效期，严禁将过期包发出2.发放顺序：先近期，后远期3.发放前统计好无菌包数量，对剩余的包不得直接放回无菌室，需重新处理4.无菌物品过期应视为污染包，按清洗流程重新处理并更换包布。第36页,共51页，2024年2月25日，星期天（八）有关检测问题1.每一灭菌周期要进行工艺检测2.预真空和脉动真空灭菌器，每天早上第一锅必须要做B-D试验3.根据物品的危险性，包内放置化学指示卡4.包外指示胶带封口粘贴，长度约3道黑线5.定期进行灭菌效果检测，合格率必须达到100%，每月至少检查3-5个无菌包。6.每周对灭菌器进行生物检测7.新灭菌器或维修后的灭菌器，必须要做三次生物检测，合格后方可使用8.每月进行环境卫生学检测第37页,共51页，2024年2月25日，星期天全程质量管理监测应定期进行监测材料的质量检查，包括检查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效期等，检查结果应符合要求。自制测试标准包应符合《消毒技术规范》的有关要求。

CSSD负责：定期：每批次，有效期、适应灭菌条件、入库登记。每月或根据相关要求。索证：必须有卫生许可批件。储存要求分析不合格原因医院感染管理部门负责首次验证第38页,共51页，2024年2月25日，星期天全程质量管理监测设备的维护与保养应遵循生产厂家的使用说明或指导手册对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。按照以下要求进行设备的检测与验证：a）清洗消毒器应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证；b）压力蒸汽灭菌器应每年对压力和安全阀进行检测校验；c）干热灭菌器应每年用多点温度监测仪对灭菌器各层内、中、外各点的温度进行物理监测；d）低温灭菌应遵循生产厂家的使用说明或指导手册进行验证。CSSD负责日常维护，设备主管部门主要负责定期维护及维修质量确认。第39页,共51页，2024年2月25日，星期天清洗质量的监测清洗质量的监测器械、器具和物品清洗质量的监测日常监测：定期抽查清洗消毒器及其质量的监测日常监测定期抽查。第40页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒质量的监测湿热消毒：应监测、记录每次消毒的温度与时间或A0值。应每年检测清洗消毒器的主要性能参数。化学消毒：定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录。第41页,共51页，2024年2月25日，星期天灭菌质量的监测对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行。物理监测不合格、包外化学监测不合格、包内化学监测不合格的灭菌物品不得发放；并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求；生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品；灭菌植入型器械应每批次进行生物监测；按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。第42页,共51页，2024年2月25日，星期天消毒员的培训与考核消毒员的角色：消毒技术员感染控制员管理者消毒灭菌工作是一项技术性较强也较特殊的工作，要求消毒员持证上岗消毒员应具有高度敬业精神和慎独的工作能力，能熟练操作和日常维护灭菌设备对消毒员的培训是多方面的，包括医学理论，感染控制，基础护理操作等相关内容第43页,共51页，2024年2月25日，星期天供应室环境卫生学检测标准1.2类环境（无菌物品存放区）空气=<200CFU/m3

物表=<5CFU/cm22.3类环境（检查，包装及灭菌区）空气=<500CFU/m3

物表=<10CFU/cm2

医务人员手=<10CFU/cm2第44页,共51页，2024年2月25日，星期天（九）质量控制与追溯可追溯性记录内容有哪些？必须记录所生产，提供，使用的无菌物品相关信息，包括灭菌日期，失效日期，灭菌器锅号，灭菌锅次，同锅次多灭菌物品，数量，灭菌程序，灭菌质量的结果，操作员签名或代号，使用科室等等清洗，消毒监测资料的保存期限应>=6个月灭菌质量的监测资料保留的期限应>=3年第45页,共51页，2024年2月25日，星期天（十）建立健全各项规章制度，操作规程并贯彻执行（一）制度：1.消毒供应室工作制度2.消毒供应室感染管理制度3.消毒供应室感染管理监测制度4.工作人员自身防护制度5.环氧乙烷灭菌器安全管理制度6.一次性使