人工气道集束化护理策略专家讲座

辽宁省第四届危重症专科护士培训班第一小组内容概要

引言人工气道固定气囊管理气道湿化气道分泌物吸引预防VAP预防UEX文件支持小结人工气道集束化护理策略专家讲座第1页引言人工气道集束化护理策略专家讲座第2页人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导管而形成呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病治疗。良好气道护理能够缩短患者呼吸机使用天数、住院天数，并降低VAP发生率。何谓人工气道？人工气道集束化护理策略专家讲座第3页“集束化护理”是指一组护理干预办法，每个元素都经临床证实能提升患者结局，它们共同实施比单独执行更能提升患者愈后，这一理念形成是将循证文化引入床边管理并作为实践指南为ICU患者普遍存在某种疾病制订最正确护理方案。当患者在难以防止风险下治疗时，由医护人员提供一系列安全有效护理干预集合。何谓集束化护理？

人工气道集束化护理策略专家讲座第4页何谓集束化护理？

BundleCare由美国健康研究所(theinstituteforhealthcareimprovement,IHI)首先提出,汉字译为集束化护理或捆绑式治疗,意思是集合一系列有循证基础治疗及护理办法，来处理各种临床疾患。循证医学护理办法综合方案集束化护理人工气道集束化护理策略专家讲座第5页集束化护理临床应用“集束化护理”首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生一个方法而被引进ICU“集束化护理”已经广泛存在于急危重症护理中人工气道集束化护理策略专家讲座第6页集束化护理在国外发展

疾病控制和预防中心(CDC),感染控制与流行病学专业人员协会(APIC),改进医疗服务研究所(IHI)和美国重症监护护士协会(AACN)开发了以实证为基础集束化护理以降低HAP/VAP发生。VAP住院患者全方面口腔卫生一贯被认为是预防VAP关键HillierB，WilsonC，ChamberlainD，etal.Preventingventilator-associatedpneumoniathroughoralcare,productselection,andapplicationmethod:Aliteraturereview[J].AACNadvancedcriticalcare，，24(1):38-58.人工气道集束化护理策略专家讲座第7页集束化护理国内现实状况集束化护理并未得到广泛应用护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行主要性；简单操作步骤相加，缺乏详细、可操作、循证支持证据来构建集束化护理。宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等.集束化干预预防呼吸机相关性肺炎Meta分析[J].中国实用护理杂志，，29(029):30-33.人工气道集束化护理策略专家讲座第8页

在临床工作中人工气道护理质量直接影响着机械通气疗效及患者预后，对机械通气患者采取人工气道集束化护理策略,使最新最可靠科学依据（循证支持）服务于患者，降低VAP发生率,提升患者生命质量。人工气道集束化护理策略意义人工气道集束化护理策略专家讲座第9页人工气道集束化护理包含哪些内容？人工气道固定气囊管理气道湿化气道分泌物吸引预防VAP预防UEX人工气道集束化护理策略专家讲座第10页内容1：人工气道气道固定沈阳市苏家屯中心医院种宇人工气道集束化护理策略专家讲座第11页经口气管插管固定(各种方法）惯用方法：胶布固定法经口气管插管需要1-2个牙垫，选择牙垫要有一定长度和硬度人工气道固定

(Securingartificialairway)人工气道集束化护理策略专家讲座第12页二人操作，先从门齿测量插管外露长度并做标识用1条1.5cm宽约15cm长胶布先将插管与牙垫固定一起两条1.5cm宽约30cm长胶布分别交叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）固定方法人工气道集束化护理策略专家讲座第13页操作前，测量气囊压力操作前后，检验气管插管深度和外露长度，躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静剂每日更换胶布固定部位，防止皮肤损伤，采取皮肤保护办法调整呼吸机管路长度和位置，保持头颈部与气管导管活动一致性注意事项人工气道集束化护理策略专家讲座第14页评定插管深度、统计胶布浸湿情况口腔护理、更换固定时需2人操作提醒人工气道集束化护理策略专家讲座第15页内容2：气囊管理朝阳市第二医院张智慧人工气道气囊的作用？理想的气囊压力及影响因素？气囊压力过高过低引起的并发症？气囊压力监测时机及方法？人工气道集束化护理策略专家讲座第16页气囊作用低容高压气囊(highpressurelowvolumecuffs)高容低压气囊(largevolumelowpressurecuff)人工气道集束化护理策略专家讲座第17页气囊作用

密闭固定气道确保潮气量供给预防口腔和胃内容物误吸人工气道集束化护理策略专家讲座第18页理想气囊压力及影响原因理想气囊压力——既要阻断气囊与气管壁间漏气，又可预防气囊对气管黏膜压迫性损伤，即为保持有效封闭气囊与气管间隙最小压力，对应气囊容积为最小封闭容积（MOV）年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在25～30cmH2O人工气道集束化护理策略专家讲座第19页不一样体位时气囊压力不一样

压力由低到高依次为：半卧位→平卧位→左侧卧位→右侧卧位半卧位时压力最小为（23.0±7.6）cmH2O右侧卧位时压力最高为（28.0±9.9）cmH2O人工气道集束化护理策略专家讲座第20页气囊压力过高并发症气管粘膜缺血性损伤甚至坏死正常气管粘膜气管粘膜溃疡人工气道集束化护理策略专家讲座第21页气囊压力过高并发症气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气管食管瘘(tracheoesophagealfistula,TEF)表现：

进食呛咳猛烈胸痛呼吸困难肺部感染吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁膜性结构缺乏前侧壁软骨结构支撑，压迫后易出现黏膜损伤，发生人工气道最严重并发症——气管食管瘘人工气道集束化护理策略专家讲座第22页气囊压力不足并发症误吸，引发吸入性肺炎气囊压力＜20cmH2O时，呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率显著增高气道漏气,潮气量损失人工气道集束化护理策略专家讲座第23页气囊压力监测时机及方法常规气囊压力最少每四小时测量并校正一次进食前监测气囊压力当前有研究：气囊压力应适时监测而非定时人工气道集束化护理策略专家讲座第24页气囊压力监测方法气囊压力测定普通惯用方法有：手捏气囊感觉法最小闭合技术气囊压力表测量法人工气道集束化护理策略专家讲座第25页气囊压力表测压

利用气囊测压表能够科学为机械通气病人气囊充气、放气，确保了护理工作准确性人工气道集束化护理策略专家讲座第26页气囊压力表使用注意事项

充气时轻捏充气手柄，以防气囊压力过大放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多人工气道集束化护理策略专家讲座第27页气囊监测注意事项

适时监测气囊压力气囊充气要迟缓对于低血压或休克病人则应该对应降低气囊压力，确保局部组织血供病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压重复吸痰后应测压（100例临床观察发觉，吸痰前后气囊压力差值为3.69±3.54cmH2O）患者出现烦躁不安、心率加紧、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检验气囊压力呼吸机连续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，马上通知值班医师进行处理人工气道集束化护理策略专家讲座第28页内容3：人工气道湿化昌图县中心医院赵琳痰液稀薄吸不净痰液粘稠吸不出怎么办？人工气道集束化护理策略专家讲座第29页人工气道湿化目标保持呼吸道湿度和温度稀释呼吸道分泌物，易于吸引人工气道集束化护理策略专家讲座第30页人工气道湿化方法湿化方法加热湿化器雾化吸入人工鼻人工气道集束化护理策略专家讲座第31页加热湿化器温度设置32-37℃（以维持支气管纤毛运动最正确状态）相对湿度

95%-100%湿化液无菌蒸馏水或无菌注射用水湿化量24小时不少于250ml人工气道集束化护理策略专家讲座第32页使用加热湿化器注意事项患者吸入气体温度不能超出40度（加热导丝）湿化罐内及时加水，加至湿化罐上标刻线上下人工气道集束化护理策略专家讲座第33页雾化吸入雾化吸入法是利用高速氧气气流，使药液形成雾状，再由呼吸道吸入，到达治疗目标。目标：1.治疗呼吸道感染，消除炎症和水肿。2.解痉。3.稀化痰液。人工气道集束化护理策略专家讲座第34页雾化吸入惯用药品抗生素：卡那霉素解痉药品：多索茶碱，万托林，爱全乐，可必特稀化痰液帮助祛痰：沐舒坦减轻水肿：普米克人工气道集束化护理策略专家讲座第35页雾化吸入注意事项每次不超出20min防止交叉感染雾化吸入后分泌物液化膨胀阻塞气道，加重呼吸困难预防呼吸道再感染人工气道集束化护理策略专家讲座第36页人工鼻人工鼻又称温-湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成细孔网纱结构过滤装置它模拟人体解剖湿化系统机制，将呼出气体中热和水汽搜集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化状态带入气道内，确保气道取得有效、适当湿化人工气道集束化护理策略专家讲座第37页人工鼻更换国内大多数文件提议应24h及时更换国外文件报道，人工鼻24h与每七天更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎发生率、痰痂发生率、通气时间、ICU住院时间等方面无差异BransonRD.Theventilatorcircuitandventilatorassociatedpneumonia[J].RespirCare,,50(6):774-785.人工气道集束化护理策略专家讲座第38页人工气道湿化标准分泌物吸引管病人湿化满意稀薄顺利经过平静，呼吸道通畅湿化不足粘稠吸引困难呼吸困难紫绀加重湿化过渡过分稀薄频繁吸引痰鸣音多紫绀加重人工气道集束化护理策略专家讲座第39页人工气道湿化注意事项确保呼吸机湿化装置温度在适当范围之内;及时倾倒管道内积水;定时更换人工鼻，若被痰液污染随时更换;气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引发分泌物潴留患者应慎用人工鼻；不提议常规使用气道内滴注湿化液;恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。人工气道集束化护理策略专家讲座第40页内容4：气道分泌物吸引鞍钢集团总医院王晓磊人工气道集束化护理策略专家讲座第41页

去除大气道分泌物，预防分泌物坠积保持呼吸道通畅，降低小气道阻力预防分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质观察细菌培养准确性分泌物吸引意义人工气道集束化护理策略专家讲座第42页吸痰时机掌握了吗？按需吸痰使用听诊器病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度(SpO2)下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调整呼吸机参数、鼻饲前人工气道集束化护理策略专家讲座第43页吸痰指征

正常听力距病人50cm左右听痰鸣音呼吸机高压报警听诊有痰鸣音

（使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣音时是机械通气患者最正确吸痰时机）

患者要求吸痰等人工气道集束化护理策略专家讲座第44页吸痰方式密闭式吸痰：能显著降低呼吸道感染发生开放式吸痰半开放式吸痰人工气道集束化护理策略专家讲座第45页吸痰压力机械通气病人护理中，安全有效吸痰负压范围是16-40kpa美国呼吸治疗协会年临床实践指南,

提到成人适合负压范围是13.3kPa-20.0kPa人工气道集束化护理策略专家讲座第46页吸痰注意事项吸痰前后应吸入100%氧气2－3分钟，可防止发生低氧血症每次吸痰要小于15s不可在气管内重复上下抽吸，以免损伤气管黏膜吸痰时坚持由内向外标准,先吸气管内分泌物,然后再吸鼻、口腔内分泌物吸痰时应严格无菌操作痰管一次性使用吸痰管插入气道深度人工气道集束化护理策略专家讲座第47页痰液粘稠度分度Ⅰ度白稀痰提醒感染较轻。Ⅱ度黄色黏痰提醒有较显著感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足相关，需加强雾化后吸痰，防止痰痂堵塞气道。Ⅲ度黄脓痰提醒有严重感染，需抗感染治疗或已采取抗感染治疗无效需调整改疗方案，提醒气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取办法。人工气道集束化护理策略专家讲座第48页吸痰不妥后果气道粘膜损伤肺不张加重缺氧心律失常支气管哮喘患者,可能诱发支气管痉挛人工气道集束化护理策略专家讲座第49页气囊上分泌物吸引评定后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器同时将气囊放气使用较大潮气量，在塌陷气囊周围形成正压，将滞留分泌物“冲”到口咽部，于呼气末将气囊充气马上去除口鼻腔内分泌物接机，吸纯氧2分钟使用有气囊上分泌物引流功效气管导管时，应用适宜负压连续或间断进行分泌物去除人工气道集束化护理策略专家讲座第50页气囊上分泌物吸引注意事项挤压简易呼吸器及气囊充气、放气时机正确重复操作时，可让患者休息2-5分钟，酌情给予吸氧1991-年7篇随机对照研究1647例患者入组，声门下吸引，能降低VAP发生率，对死亡率未降低人工气道集束化护理策略专家讲座第51页内容5：预防VAP本溪钢铁集团总医院孙微微人工气道集束化护理策略专家讲座第52页呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumonia,VAP）

美国全国医院感染监测(Nationalnosocomialinfectionssurveillance,NNIS)系统对VAP定义为:患者经气管切开或是气管插管接收支持或控制通气,通气时间48h以上或停顿机械通气或去除人工气道48h之内出现肺炎呼吸机相关性肺炎人工气道集束化护理策略专家讲座第53页早期VAP(插管后48-96小时内）后期VAP(插管后96小时后）VAP种类人工气道集束化护理策略专家讲座第54页国外有文件报道,VAP累计发生率为18%-60%机械通气每增加1天，发生肺炎危险性增加1%-3%VAP患者病死率可达30-50%VAP发病率人工气道集束化护理策略专家讲座第55页老年高龄应用抗菌药品口咽部定植细菌下移雾化器、储水罐污染VAP常见危险原因人工气道集束化护理策略专家讲座第56页洗手口腔护理气道内不要滴入盐水每2小时翻身叩背不需要频繁更换呼吸机管路床头抬高30度到45度降低镇静药使用声门下吸引监测胃残余量预防VAP护理办法人工气道集束化护理策略专家讲座第57页内容6：预防UEX丹东市第一医院卜晓红人工气道集束化护理策略专家讲座第58页非计划性拔管

（Unexpectedextubation，UEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意,患者将插管拔除,也包含医护人员操作不妥所致拔管非计划性拔管是ICU中常见问题之一UEX定义人工气道集束化护理策略专家讲座第59页国外：UEX发生率大约为10%,从2.8%～20.6%不等我国台湾省一项调查显示,UEX发生率高达22.5%,其中91.7%属于自行拔管,而8.3%属于意外拔管法国中西部重症监护医师协会(ARCO)：10.8%国内研究发觉:患者有意拔管率高达87.5%

UEX中防范重点应放在患者有意拔管UEX发生率人工气道集束化护理策略专家讲座第60页

夜间发生率高于白天睡眠状态无意识拔管术后麻醉初醒状态气管插管48h之内UEX发生时间分布特点人工气道集束化护理策略专家讲座第61页

未用镇静剂插管方式经口插管未采取适当有效约束缺乏有力固定病人烦躁或意识不清而自主拔管护理中人为牵拉或呼吸机管道牵拉拔管危险原因人工气道集束化护理策略专家讲座第62页

气道损伤再插管困难再感染延长住院天数增加患者花费造