盆腔结核专题知识讲座

盆腔结核专题知识讲座盆腔结核专题知识讲座第1页教学要求

熟悉生殖器结核临床表现与诊疗。了解生殖器结核中医病因病机、西医病因和发病机制以及中西医治疗。盆腔结核专题知识讲座第2页定义由结核杆菌引发女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。

盆腔结核专题知识讲座第3页中医病名古代无“盆腔结核”病名，散见于“不孕”、“血枯经闭”、“干血痨”、“女子痨”、“痨瘵”叙述中。盆腔结核专题知识讲座第4页古籍对盆腔结核描述

《妇人大全良方.卷之五.妇人痨瘵叙论第一》“大略令人寒热盗汗，梦与鬼交，遗泄白浊，发干而耸。或腹中有块；……咳嗽痰涎；或咯脓血如肺痿、肺痈状；或复下利，羸瘦困乏，不自胜持；积月累年，以至于死。……奈其证多端，传变、迁移难以推测，故自古及今，愈此病者十不得一。”

盆腔结核专题知识讲座第5页

当代中医认为盆腔结核临床多表现为不孕、月经紊乱、月经进行性降低，下腹坠痛，食欲不振，体倦乏力，午后潮热、手脚心热、舌光无苔，脉细数。

盆腔结核专题知识讲座第6页中医病因病机外感痨虫

耗伤阴血，损伤正气痨瘵

正气不足“痨瘵起于阴虚”丹溪曰：痨瘵主乎阴虚，痰与血病。盆腔结核专题知识讲座第7页西医病因病机本病致病菌是结核杆菌，对人类有致病力结核杆菌有些人型及牛型两种，而人型为主要致病菌。盆腔结核专题知识讲座第8页传输路径血行传输

（见图1）直接传输

淋巴传输

（见图2）性交传输图1图2盆腔结核专题知识讲座第9页西医病理输卵管结核

子宫内膜结核

卵巢结核

宫颈结核

盆腔腹膜结核盆腔结核专题知识讲座第10页临床表现不孕

月经失调

下腹坠痛

盆腔包块全身症状盆腔结核专题知识讲座第11页试验室检验及其它检验子宫内膜病理检验

X线检验

腹腔镜检验

结核菌培养与动物接种

其它

盆腔结核专题知识讲座第12页临床诊疗病史临床表现体征试验室检验及相关检验盆腔结核专题知识讲座第13页病史

因盆腔结核常继发于原发部位感染，既往结核病史极为主要：要注意既往有没有肺结核或其它器官结核病史，有没有结核亲密接触病史，Gurkan报道l1例儿童腹膜结核．有结核亲密接触史9例。儿童患肺结核后1年内输卵管即可能受到感染。但临床约有60％盆腔结核患者既往结核病史阴性：另外还要注意其配偶有没有生殖泌尿系结核存在。盆腔结核专题知识讲座第14页临床表现

盆腔结核使女性内生殖器受累，表现为生育和月经紊乱等症状。当累及盆腔腹膜时，症状非常不经典，难以诊疗。活动期结核患者可有结核病普通表现，如：低热、盗汗、乏力、消瘦、全身情况差等，或出现合并全身其它脏器结核表现。

女性生殖器受累情况及表现：受累部位大样本研究表明，输卵管、卵巢及宫颈受累所占分数分别为90％～100％、20％～30％、5％～15％。子宫受累以子宫内膜为主，占79％而肌层受累仪占20％。盆腔结核专题知识讲座第15页临床表现

月经异常：与子宫内膜和卵巢被破坏程度相关。青春期前患者病变可致原发闭经，由结核引发原发闭经约占6％。生育年纪患者，病变早期可表现为月经正常，或月经量多，或不规则阴道流血。伴随病情发展，内膜被瘢痕替换．宫腔可发生粘连，月经变得稀少，最终闭经。

不育与妊娠情况：生殖器结核多无自觉症状，多于不育检验被发觉(30％～70％)。盆腔结核患者中不育可达45％～55％且多为原发性不育，主要与输卵管被破坏关。盆腔结核专题知识讲座第16页辅助检验

细菌学或病理学－－最终诊疗依赖，影像学－－常见辅助检验伎俩，腹腔镜－－当前最准确形态学诊疗方法。盆腔结核专题知识讲座第17页辅助检验试验室检验包含抗酸杆菌染色、结核菌素皮肤试验、月经血抗酸杆菌培养、腹水中腺苷酸脱胺酶测定、血CA125测定。但抗酸酐菌染色阳性率仅为30％；结核菌素皮肤试验阳性率约为70％，亦有假阳性和假阴问题；虽月经血抗酸杆菌培养结果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高为非特异性；腹水腺苷酸脱胺酶测定是诊疗结核很好指标，其敏感性为100％，特异性为96％盆腔结核专题知识讲座第18页辅助检验影像学检验包含普通x线平片、子宫输卵卵碘油造影、B超、CT等。普通x线平片：对诊疗意义不大，盆腔结核时胸片阳性率为9％～49％：腹部平片中多个钙化阴影提醒盆腔结核，阳性率为5O％但病程短患者阳性率低盆腔结核专题知识讲座第19页B超(1)包裹性积液型，较小者壁薄，透声性好；较大者形态不规则或多个囊腔，边界不整，壁常为增厚肠袢光团组成。盆腔结核患者腹膜回声常呈带状增强，腹水常因粘连包裹而缺乏移动性；(2)囊性肿块型，内部可因干酪样坯死物而展现不规则增强光点或光斑；(3)实性肿块型，因结核性肉芽肿形成，纤维化、钙化可使肿块成为实性，肿块内可见钙化斑；(4)混合性肿块型，囊性肿块中有较多实性成份。可在B超引导下经阴道细针穿刺积液或包块，进行病理或病原学检验。盆腔结核专题知识讲座第20页判别诊疗非特异性慢性盆腔炎：下腹疼痛、痛经、或性交痛。子宫内膜异位症：下腹疼痛、痛经、或性交痛。卵巢肿瘤：腹水、包块宫颈癌：宫颈接触性出血盆腔结核专题知识讲座第21页判别诊疗肠结核及输卵管结核主要表现为腹痛、腹胀、包块、发烧、虚弱等非特异症状一当肠管或输卵管结核破溃至腹膜时，可出现急性腹痛，应与妇科急腹症判别。亦有患者长久下腹痛，痛经或性交痛易误诊为子宫内膜异位症或盆腔炎当出现腹水、盆腔内包块、病人普通情况差且伴有血CA125升高时，术前多诊疗为卵巢恶性肿瘤。盆腔结核专题知识讲座第22页治疗治疗标准早期准确诊疗；有效药品治疗；接种疫苗；盆腔结核治疗主要包含药品治疗、手术治疗和不孕治疗。盆腔结核专题知识讲座第23页中医辨证论治阴虚内热型证候特点：下腹隐痛，经期加重，五心烦热，或骨蒸劳热，或午后潮热，或经行发烧，月经失调，或量多，或量少，或经期延长，或漏下不止，经色红，甚则经闭不行，或下腹结块，婚久不孕，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热杀虫。方药：秦艽鳖甲汤加味。盆腔结核专题知识讲座第24页中医辨证论治阴阳俱虚型证候特点：小腹疼痛，手足心热，畏寒肢冷，腰膝酸软，腰痛如折，眩晕耳鸣，口干咽燥，但喜热饮，月经量渐少至停闭，或下腹结块，婚久不孕。舌红少苔，脉沉细。治法：阴阳双补，抗痨杀虫。方药：左归丸加减。

盆腔结核专题知识讲座第25页中医辨证论治肾阳虚衰型证候特点：小腹冷痛，腰膝酸冷，喜温喜按，肢冷畏寒，月经量少，色淡暗质稀，甚至闭经，食欲不振，大便溏泻，小便清长，或夜尿频多，婚久不孕，或小腹结块。舌淡苔白，脉沉迟。治法：补肾助阳，化瘀养荣。方药：阳和汤加味。

盆腔结核专题知识讲座第26页中医外治疗法中药外敷中药保留灌肠盆腔结核专题知识讲座第27页西医治疗支持疗法：注意休息药品治疗应遵照标准：早期、联合、规律、适量、全程。

抗结核药品治疗方案（六个月—1年）雷米封、利福平、吡嗪酰胺口服链霉素肌注手术治疗（在预防性抗结核后才利用）盆腔结核专题知识讲座第28页手术治疗指征已形成输卯管卵巢脓肿或盆腔结核性脓肿，药品不能根治或保守治疗包块增大；较大包裹性积液或大量腹水；正规足量化疗效果不满意，耐药病灶形成；子宫内膜被广泛破坏；严重连续性痛经，保守治疗不缓解；连续性窦道盆腔结核专题知识讲座第29页

手术禁忌证①肺内有活动性结核病灶或其它肺外结核病变；②高热；③恶病质：④直肠或膀胱瘘；⑤盆腔脏器广泛严重粘连；⑥子宫内膜牛型结核杆菌感染。盆腔结核专题知识讲座第30页盆腔结核见奖膜层粟粒状结节盆腔结核专题知识讲座第31页病案分析盆腔结核专题知识讲座第32页年经女性不明原因腹水-病史患者女性20岁，大学生。主诉：腹胀大1月余，重复发烧10天。现病史：患者于年9月12日左右在学校军训时开始自觉腹部逐步胀大，无腹痛、腹泻，未予重视诊治。10月11日患者无显著诱因出现恶寒，继之出现发烧，下午及夜间尤甚，体温最高达39℃，有盗汗，伴上腹部疼痛，无咳嗽、咽痛，无面部红斑、关节疼痛，患者就诊。就诊时见：精神疲惫，发烧，午后热甚，伴恶寒，腹部胀大，上腹部时有疼痛，盗汗，口干，无恶心呕吐，无腹泻，无咳嗽咯血，无口苦，纳差，眠普通，二便调。

病案1盆腔结核专题知识讲座第33页年经女性不明原因腹水-检验13/10盆腔B超：腹腔大量积液，子宫内未见占位性病变，双侧附件区未见显著肿块

10月21日盆腔B超：1.子宫偏小，2.盆腹腔积液，3.盆腔混合性包块。抽淡黄浑浊腹水约600ml，腹水细菌培养、找TB菌均未见异常，腹水生化：LDH357U/L；血清结核抗体：阴性。屡次血常规、未见显著异常；胸部照片：心肺未见异常；腹部CT：1.肠系膜、大网膜增厚，肝胆脾胰及双肾平扫未见异常。

病案1盆腔结核专题知识讲座第34页本病特点：年轻女性，腹水，发烧，病程10天。腹水性质为淡黄浑浊，李凡他（+），提醒渗出液。其它试验室检验无异常。腹水原因：肝性腹水，炎性腹水，肿瘤性腹水最终诊疗：试探性用结核药后，腹水显著降低，热退盆腔腹膜结核年经女性不明原因腹水-分析病案1盆腔结核专题知识讲座第35页专题讨论生殖器结核引发腹水判别诊疗盆腔结核专题知识讲座第36页腹水鉴别诊断定义：病理状态下腹腔液体超出200ml时，称为腹水。病因：肝硬化42.5%肿瘤25.9%结核性腹膜炎21.8%其它9.8%(心、胰、胆、淋巴、肾、结缔组织）盆腔结核专题知识讲座第37页性质

漏出液

渗出液

混合性和渗、漏不经典性腹水

血性腹水和乳糜性腹水盆腔结核专题知识讲座第38页

漏出液

渗出液常见病因肝硬化、低蛋白血症、心力衰竭、三尖瓣关闭不全、缩窄性心包炎及Budd-Chiari综合征等结核性腹膜炎、恶性肿瘤、结缔组织病、胰腺和胆系疾病、急性化脓性腹膜炎等颜色性状淡黄清亮黄色混浊总蛋白<30g/L>30g/L李凡他试验（－）（＋）比重<1.018>1.018细胞计数<100×10e6/L>500×10e6/L盆腔结核专题知识讲座第39页

SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度后差值。反应了门静脉压力高低。

SAAG

11g/L存在门脉高压

SAAG<11g/L不存在门脉高压诊疗准确率可到达92-100%，敏感率94-

97%，特异率为91%普通不受利尿治疗影响

血清-腹水白蛋白梯度

(serum-ascitesalbumingradientSAAG)盆腔结核专题知识讲座第40页高梯度（≥11g/L）

低梯度（＜11g/L）肝硬化

腹膜癌病

酒精性肝炎

结核性腹膜炎（无肝硬化

充血性、限制性心衰

胰性腹水（无肝硬化）

广泛肝转移瘤

胆漏

暴发性肝衰

肾病综合征

布－加（Budd-Chiari）综合征

系统性红斑狼疮

肝小静脉闭塞病

肠梗阻门静脉栓塞

术后淋巴管漏妊娠急性脂肪肝

粘液性水肿

血清-腹水白蛋白梯度病因分类盆腔结核专题知识讲座第41页腹水特殊化验㈠腹水细胞学检验诊疗肿瘤性腹水主要依据。恶性腹水重复病理检验可找到恶性细胞，阳性率40-60%。

盆腔结核专题知识讲座第42页腹水特殊化验㈡

ADA（腺苷酸脱氨酶）嘌呤碱分解酶，在T细胞中活性较强，ADA值升高与T淋巴细胞对结核杆菌抗原细胞免疫反应相关。

ADA>33/L可诊疗结核性腹膜炎准确率98%敏感性94%特异性92%盆腔结核专题知识讲座第43页腹水特殊化验㈢腹水甘油三酯

乳糜腹水>200mg/dl，多数超出1000mg/dl。腹水淀粉酶

胰源性腹水和肠穿孔腹水乳酸脱氢酶（LDH）

腹水/血清为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水。腹水胆红素

胆源性腹水盆腔结核专题知识讲座第44页腹水特殊化验㈣腹水染色体恶性腹水中有较多染色体分裂象，展现超二倍体非整倍体异常或畸变，非癌腹水则无变异。腹水肿瘤标识物CA125、CEA、AFP等腹水溶菌酶

癌细胞不含溶酶体，无溶菌酶产生。溶菌酶<23mg/L；腹水pH值

炎症时大多pH<7.3，恶性常>7.4。腹水铁蛋白如>500μg/L，或腹水/血清铁蛋白比值>1.0，常提醒恶性腹水。盆腔结核专题知识讲座第45页结核性腹膜炎与卵巢癌二者症状类似，发病年纪无绝对界限低热、腹胀、乏力、纳差均可有CA125升高腹水均为渗出液腹水细胞学阴性、血沉、LDH均可升高需临床综合分析