精神疾病患者的麻醉管理

精神疾病患者的麻醉管理4/29/2024概述患有外科疾病需要手术治疗的精神疾病患者越来越多。人们对社会心理问题及精神疾病给予了更深入的了解与关注。精神疾病患者的麻醉安全问题逐渐受到重视。4/29/2024概述01精神病患者术前评估02常用的抗精神病药物及对麻醉的影响03苏醒期精神患者的管理4/29/20244/29/2024严重精神病轻型精神疾病精神分裂症、躁狂症、妄想症药物的滥用、依赖、戒断、中毒神经衰弱、强迫症、抑郁症、恐惧症药物滥用包括以思想障碍、情緒紊乱、情緒焦虑等为主的三类人格异常疾患人格异常疾患身体疾病所致精神疾病器质性精神病精神疾病的种类麻醉前访视与评估了解病史：患者的一般情况、发病规律，服用药物的种类、用量及效果，对精神状况进行准确评估。（药物药理作用）全身重要脏器及血液系统进行详细的检查与评估。部分精神病人营养状况差，术前应注意改善营养状况，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。术前停药情况，避免停药综合征入室前充分镇静，与专科医生沟通意见。4/29/20244/29/2024精神药物分类抗精神病药（氯丙嗪，氟哌啶醇,奥氮平,氯氮平,利培酮,奋乃静等）01抗抑郁药（丙咪嗪，吗氯贝胺等）02抗焦虑药、镇静催眠药（巴比妥类，苯二氮卓类）03心境稳定剂，抗狂躁药（碳酸锂，利培酮等）04精神兴奋药054/29/20244/29/20241.抗精神病药（氯丙嗪）阻断α受体：引起体位性低血压，体温降低，中枢抑制。阻断M受体：引起口干，便秘，视力模糊，小便困难。阻断D2受体：内分泌作用：血液中催乳素增高，促皮质素减少，垂体生长激素减少。椎体外系综合征：运动不能，静坐不能，肌张力障碍，迟发性运动不能。4/29/20244/29/2024对麻醉的影响服用肾上腺受体阻断药物的病人，使用兼具有α、β受体兴奋作用的升压药物时，由于α受体被阻滞，反而因β受体作用增强引起血管扩张导致严重低血压。故麻醉中血压下降最好使用单纯α受体兴奋剂去氧肾上腺素。4/29/20244/29/2024对麻醉的影响氯丙嗪有较强的抗胆碱能作用，单用或与抗帕金森药物合用时，患者术前可不用抗胆碱药物（阿托品、东莨菪碱）。4/29/20244/29/2024抗抑郁药物丙咪嗪、阿米替林（三环类抗抑郁药TCAs）抑制神经末梢对NA和5-HT的再摄取，提高抑郁病人的情绪，使精神振奋（对正常人则有抑制作用）副作用包括口干、视觉模糊、尿潴留、便秘（胆碱能受体被阻滞）、体位性低血压（α-肾上腺素能被阻滞）及镇静状态（三类受体均被阻滞）4/29/20244/29/2024对麻醉的影响围术期必须继续服用TCAs以防止患者出现停药综合征或抑郁症状加重，但由于它会增加患者对儿茶酚胺类药物的敏感性，所以需要密切观察以防止出现副作用。拟交感神经药（如去甲肾上腺素、肾上腺素）会引起患者出现高血压及心律失常，间接作用的拟交感神经药（如麻黄素、间羟胺）也不能用，使用泮库溴铵及氯胺酮等一些已知的会增加血液循环中儿茶酚胺浓度的药物时也要小心。服用TCAs的患者在自主呼吸吸入挥发性麻醉药（尤其是氟烷）并出现高碳酸血症时可能会出现室性心律失常。TCAs会增强患者术中对抗胆碱能药物如阿托品的反应，因这些药物能透过血脑屏障，可引起患者术后意识模糊。4/29/20244/29/2024抗抑郁药物氟西汀（选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）主要通过抑制神经元对突触间隙5-HT的再摄取而发挥作用，其突出优点是相比TCAs不良反应大大减少。使用该类药物时往往会伴随一些胃肠道不良反应（恶心、呕吐和腹泻或便秘）及中枢神经系统不良反应（睡眠障碍、激动、震颤、头痛及性功能障碍），但大部分症状表现轻微而短暂。4/29/20244/29/2024抗抑郁药物五羟色胺综合征。临床表现为行为改变（激动及精神混乱），体动增加（肌肉强直、反射亢进及肌阵挛）和自主神经功能紊乱（高热、心动过速、血压不稳定及腹泻）、惊厥、横纹肌溶解、肾衰、心律失常、昏迷甚至死亡。类似于抗精神病药恶性综合征。治疗主要是对症支持，往往需要重症监护。4/29/20244/29/2024对麻醉的影响围术期必须继续服用SSRIs以防止患者出现停药综合征。考虑到特别是老年患者可能会出现抗利尿激素分泌异常综合征，应避免使用其它会影响血清素水平的药物如哌替啶、曲马多、喷他佐辛及右美沙芬。4/29/20244/29/2024抗抑郁药物吗氯贝胺（单胺氧化酶抑制剂MAOIs）作用：抑制NA和5-HT的代谢不良反应：恶心、头疼、失眠、便秘酪胺反应：急速性高血压、面色潮红，脑血管意外等危险症状。当酪胺在体内的浓度＞150mg时可以出现，应禁食奶酪，鸡肝，啤酒等食物。吗氯贝胺属可逆性的MAO-A抑制剂，比传统的MAOIAs安全性高。4/29/20244/29/2024抗躁狂药碳酸锂：对正常人无影响，明显一直躁狂症患者的兴奋症状（80%有效），对抑郁也有一定的治疗作用碳酸锂可引起肌无力、房室传导阻滞、低血压等，并使肌松剂作用时间延长。不良反应：胃肠道反应，震颤，共济失调等4/29/20244/29/2024择期手术的选择急症手术：药物应用至手术当日清晨。择期手术：专科治疗，尽可能待精神疾病病情得到充分控制、稳定后再行手术。4/29/20244/29/2024麻醉方法的选择

椎管及神经阻滞麻醉适用于抑郁型或能合作的缓解期患者。可耐心说服，并配合心理治疗，减轻其思想负担。但是必须确保麻醉效果，适当加大镇静催眠药用量，使患者入睡为好。全身麻醉适用于不能主动配合手术麻醉者。如精神分裂症、躁狂、兴奋、幻觉、妄想或木僵样反应的发病期患者。4/29/20244/29/2024麻醉操作时，助手及巡回护士应在旁监护病人。麻醉操作完成后，用约束带将患者四肢或躯干固定。全麻药用量往往较正常偏大，术中最