2016年护理质量监测指标手册

目录

填表说明...............................................2

护理质量监测指标.......................................3

护理质量监测指标数据收集日报表-1......................7

护理质量监测指标数据收集日报表-2......................19

导管统计表-3.......................................31

查对制度落实率数据收表-4............................43

急救药品完好率统计表-5..............................55

急救器材完好率数据统表-6............................79

护理质量监测指标月统计表-7..........................91

护理质量监测指标月统计表-8..........................92

护理不良事件统计表-9................................93

填表说明

护理质量监测手册，按照四川省“护理质量监测指

标”，结合我院实际，建立了我院20项护理质量监测指

标。

1、护理质量监测指标编号1、2、3、18、19为护理部

每年收集统计一次。

2、护理质量监测指标编号4至13为科室每月统计1

次，护理部每季度统计一次。

3、护理质量监测指标编号14至17每月科室统计一

次。

4、护理质量监测指标编号20每季度或根据护理质控

计划进行统计。

5、护理质量监测指标数据收集日报表1、2、3为每日

按收集报表要求进行统计。

6、护理质量监测指标数据收集报表4、5、6为每周进

行检查1次，月底进行汇总统计。

7、护理质量监测指标数据收集报表7、8为每月按表

的项目进行统计。

8、护理质量监测指标数据收集报表9发生后及时进行

登记

护理质量监测指标

编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值

统计周期内提供服务的护士数量达到国家

1护患比=统计周期内提供服务的某天在岗注册护士数；当天护理部1次/年

与住院患者数量的比值全院护士数与住相关要求

护患比住院患者数

院患者护士数十住院患者数

统计周期内提供服务的普通病房

普通病房护患比=统计周期内提

某天普通病房在岗注册护士

2护士数量与普通病房住院患者数全院普通病房护护理部1次/年N0.4

数；当天普通病房住院患者

普通病房护患比量的比值士及在普通病房供服务的普通病房护士数量十普

的住院患者数

通病房住院患者数

统计周期内提供服务的在岗注册

3护理部1次/年23

手术室护士人数与手术间数量的手术间护比二提供服务的在岗注某天手术室在岗注册护士

手术室间护比比值手术室数；现场查看医院手术间数

册手术室护士人数小手术间数量

患者入院6小时内完成跌倒/坠

跌倒/坠床风险患者入院6小时护理部1次/季度

4

入院6小时跌倒/床风险评估人数与住院患者人数评估率(%)二患者入院6小时现场随机抽查住院患者6

临床科室1次/月100%

坠床风险评估率的比值所有住院患者内完成跌倒/坠床风险评估例数小时内跌倒/坠床风险评

(%)・抽查患者总例数X100%估例数

患者在住院期间发生跌倒/坠床1.根据不良事件上报或护理

的人数与住院患者总床日数的比病历筛查跌倒/坠床人数；

值。跌倒是指突发、不自主的、2.统计同期全院患者住院总

住院患者跌倒/坠床日数，总床日数=每月第一护理部次/季度

非故意的体位改变，倒在地上或所有住院患者住院患者跌倒/坠床发生率(%。)1

天住院人数+当月每天住院人

5更低的平面上。按国际疾病分类=跌倒/坠床发生人数+住院患者指标下降

床发生率(％。)数临床科室1次/月

(ICD10)对跌倒的分类，包括总床日数X1000%。

以下两类：①从一个平面至另一

个平面的跌落；②同一平面的跌

倒。

3

编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值

1根.据不良事件上报或护理

住院期间发生跌倒/坠床的高风

病历筛查跌倒/坠床人数；

险患者人数与高风险患者人数的

2.根据护理病历或统计评分

比值；判断依据：1.跌倒/坠床高

高风险患者跌倒/坠床发生率跌倒245分存在跌倒/坠床高

6风险是指具有跌倒史、步态问题

住院跌倒/坠床（%）=高风险患者跌倒/坠床发生风险人数护理部1次/季度

住院高风险患者跌或使用辅助装置、服用相关药物、指标下降

人数小评估属高风险患者总床日

精神状态异常、尿频或经常如厕高风险患者临床科室1次/月

倒/坠床发生率数xiooo%o

或其它危险因素等患者；2.使用

（%。）

跌倒风险评估量表得分24分的患

者

在住院期间发生II级-VI级伤害的

跌倒/坠床患者人数与所有跌倒患

者人数的比值。0级：事件在执行

前被制止；I级：事件发生并已执

行，但未造成伤害；n级：轻微伤

害，生命体征无改变，须进行临床

7住院患者跌倒/坠观察及轻微处理（发红、擦伤、淤1.根据不良事件上报或护理

住院患者跌倒/坠床伤害率=有II

床伤害程度率（分青）；in级：中度伤害，部分生命住院患者或高风病历筛查有II级-VI级伤害的护理部1次/季度

级-VI级伤害的跌倒/坠床人数一指标下降

别统计各级占的比体征有改变，须进一步进行临床观跌倒/坠床人数

险患者跌倒/坠床总人数X100%临床科室1次/月

例）（%）察及轻微处理（包扎、缝合、止血2.跌倒/坠床总人数

治疗）；IV级：重度伤害，生命体

征明显改变，须提升护理级别及进

行紧急处理（骨折、需手术、住院

或延长住院）；V级：永久性功能

丧失（肢体功能障碍、脑伤）；VI

级：死亡（造成患者死亡）

患者入院6小时内完成压疮风险

入院6小时患者压疮风险评估

入院6小时压疮风评估人数与住院患者人数的比现场随机抽查住院患者6

8所有住院患者率（％）=患者入院8小时内完护理部1次/季度

值；压疮危险因素评估表：100%

险评估率（%）成压疮风险评估人数+抽查患小时内压疮风险评估例数

Braden临床科室1次/月

者总人数X100%

压疮危险因素评估表

4

编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值

1.根据不良事件报表或护理

住院期间发生一处或多处压疮的住院患者压疮发生率（％。）=护理部1次/季度

9住院患者压疮病历筛查压疮发生人数指标下降

患者人数与住院患者总床日数的有一处或多处压疮的患者人数临床科室1次/月

发生率（％。）所有住院患者2.统计同期全院患者住院总

+患者住院总床日数又1000%。

比值床日数

1.根据不良事件报或护理病

高风险患者压疮发生率（%）=历筛查入院时Barden评分护理部1次/季度

10指标下降

住院期间发生压疮的高风险患者W12分发生压疮患者人数

高风险患者压疮发所有住院高风险高风险患者发生压疮人数十临床科室1次/月

人数；采用Braden压疮危险因素2.统计同期入院时Barden

评估属高风险患者总床日数X

生率（%）评估表，分值属高风险患者。患者评分W12分的存在压疮高

1000%0

风险患者人数

患者手术室压疮发生率（%）=

1.根据不良事件报或护理护理部1次/季度

11指患者在接受手术过程中局部组指标下降

住院患者手术室压有一处或多处压疮的手术患者病历筛查手术室压疮发生

临床科室次/月

织受压导致压疮的患者人数与手所有手术患者人数小住院手术患者总人人数1

疮发生率（%）

术患者人数的比值数X100%2.统计同期手术患者人数

1.根据护理病历筛查或信

采用ADL评估量表2小时内完护理部1次/季度

12入院患者2小时ADL评估率

入院2小时ADL评息系统统计某天住院患者100%

（%）=入院小时内完成评估

22小时内完成ADL评估人临床科室1次/月

估率（按照护理分成ADL评估的患者人数与住院患所有住院患者

的患者人数十抽查患者总人数数2.从信息系统获得当

级）（％）xioo%

者数的比值天住院患者人数

护理部次/季度

1指标上升

13住院患者疼痛住院患者疼痛评估率（％）=单现场随机抽查住院患者单

疼痛评估量表：面部表情疼临床科室次/月

位时间内完成疼痛评估患者数位时间内完成疼痛评估例1

评估率（％）痛评分量表所有住院患者

十抽查患者总人数X100%数

给药差错/错误发生率（％。）=1.根据不良事件上报筛查

药物使用过程中发生的任何药物所有使用药物治给药错误发生次数发生率或

14给药差错/错误发患者使用药物错误发生例数小

错误事件，包括：调配错误、发疗的住院患者住院患者人数X1000%。；2.统计同期住院患者总数1次/月例次下降

生率（%。）或发生

药错误、给药错误（给药时间、或：患者使用药物错误的发生

例数（例）

给药途径、给药方法、滴速等）例次/月

编号指标名称指标定义及判断依据选择对象计算公式收集方法收集单位/频次阈值

1.根据不良事件上报筛查非计划拔

所有置管（胃非计划拔管发生率（％。）二置管患者

管例次指标或例

15插管患者非非计划拔管是指停留管道的患者，未达管、气管插管、

非计划拔管例次+导管留置总日数2.计算同期全院患者留置管导的总

计划拔管率/到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱中心静脉导管、1次/月次下降

床日数

例次（%。）X1000%。或：置管病人非计划拔管

出。引流管、尿管）

的患者例次/月

患者留置导尿管后，或者拔除导尿管1.根据不良事件上报或病历记录筛

48小时内发生的泌尿系统感染；查使用导尿管中泌尿系感染发生数

留置导尿管留置导尿管所致泌尿系感染发

1.有尿路感染症状、体征，尿培养阳2.计算同期全院患者使用导尿管的

所致泌尿系所有使用导尿管1次/月或

16性，细菌数2105CFU/ml生率（％。）二使用导尿管患者中总床日数指标下降

感染发生率的住院患者1次/季度

2.无症状菌尿症：无尿路感染症状、体泌尿道感染人数小患者使用

（%o）

征，尿培养阳性，细菌数2导尿管总床日数X1000%。

105CFU/mlo（等级评审要求）

1.回答问卷最后一个条目“护理总

1.设立意见箱

17出院患者患者对护理服务的满意情况；采用原卫体满意度”的平均分（满分100）

所有出院患者2.当天出院的患者问卷调查1次/月指标上升

满意度（%）生部住院患者体验与满意度调查问卷2.其他每个条目满意度以“满意、

3.对出院后患者电话随访

一般、不满意”人数占比

1.护士总体满意度=有效问卷实际

总得分+（有效问卷份数X5）X

护士护理人员对护理工作满意情况；采用原1.设立意见箱护理部

18全院护士100%指标上升

满意度（%）卫生部护士工作满意度调查表

2.单个条目护士满意度=单个条目2.对全院护士进行随机抽样调查1次/年

实际总得分

•--,'-1业/八皿、/L、、/TCCC,

护士离职率=某年离职护士数/（某

护士每年12月31日17时统计全院护护理部

19某年护士离职人数与护士总数比值全院护士年末在册护士数+某年离士人数^10%

离职率（%）1次/年

1TO护4"粉rXinn%教由坐徉离职护4人数一

1.查对制度包括医嘱查对、服药、注

射、输液查对、手术患者查对、配血与

查对制度输血查对、饮食查对等制度；查对制度落实合格率（％）=查对落每个病区现场抽查2-3名护士，查

20所有查对制度的

落实合格率2.至少同时使用姓名、住院号两项核实合格条款数+需查对的总条款X对落实的条款数及应查对总条款数1次/季度100%

总条款

（%）对患者身份，有唯一身份标识；100%

3.不符合所有查对制度的要求，或执行

不到位。

护理质量监测指标数据收集日报表-1（一月）

入院2

\项目入院疼

住院患者新入输液输液反应输血输血反应小时内自给药错

痛评估

日总数患者数人次人次人次人次理能力评误人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

210

220

230

24日

25日

26日

270

280

290

30日

31日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1（二月）

入院2

\项目入院疼

住院患者新入输液输液反应输血输血反应小时内自给药错

痛评估

日总数患者数人次人次人次人次理能力评误人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

50

6日

7H

8日

9日

100

110

120

130

14日

15日

16日

170

180

19日

200

21日

220

23日

24日

250

26日

27日

28H

29日

30日

31日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1（三月）

入院2

\项目入院疼

住院患者新入输液输液反应输血输血反应小时内自给药错

痛评估

日总数患者数人次人次人次人次理能力评误人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

40

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1（四月）

入院2

\项目入院疼

住院患者新入输液输液反应输血输血反应小时内自给药错

痛评估

日总数患者数人次人次人次人次理能力评误人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

210

220

230

24日

25日

26日

270

280

290

30日

31日

总人次

发生/完成人次

发生率/例次

护理质量监测指标数据收集日报表-1（五月）

入院2

\项目入院疼

住院患者新入输液输液反应输血输血反应小时内自给药错