国家药监局化妆品技术规范委员会委员候选人信息登记表_第1页
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—————附件国家药监局化妆品技术规范委员会委员候选人信息登记表姓名性别照片出生日期民族学位职称/职务工作单位联系电话传真手机电子邮件通信地址及邮编所学专业工作领域/专长希望参加的工作领域□化妆品通用要求□牙膏通用要求□化妆品理化微生物□牙膏理化微生物□化妆品毒理及人体安全功效□牙膏毒理及人体安全功效主要学习经历主要工作经历及学术成果主要社会兼职本人承诺本人保证报名表所填内容均真实、准确。并承诺未与化妆品或牙膏相关企业存在利益冲突。如有不实之处，本人愿承担由此造成的一切后果。本人能够履行委员的义务，行使委员权利并承担相应的责任。候选人签字：所在单位意见我单位同意该专家作为化妆品技术规范委员会委员人选，并支持该专家参加化妆品技术规范委员组织的活动。单位公章省级药品监督管理局同意该专家作为化妆品技术规范委员会委员人选。签章

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