基础护理课件：护理程序

护理程序一、护理程序的概念1、程序是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动2、护理程序护理程序(nursingprocess)：以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程，对护理对象进行主动、全面的整体护理，使其达到最佳健康状态。

护理程序的理论基础系统论是框架基本需要层次论沟通理论应激与适应理论第二节、护理程序的步骤护理评估护理诊断护理计划实施评价定义:系统地、连续地收集、组织、核实和记录护理对象资料的过程。是护理程序的开始，评估的准确与否直接影响护理诊断的确定、护理计划的制定和实施，影响护理目标的实现。评估贯穿于整个的护理过程中目的：找出护理对象存在的健康问题评估㈠收集资料1、目的：

-为作出正确的护理诊断提供依据

-为制定护理计划提供依据

-为护理评估提供依据

-为护理科研积累资料2、资料的分类主观资料：是人的主观感受—主诉客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。举例㈠收集资料我胸口闷。……头晕、乏力、疼痛神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。……颈项强直请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39℃、坐立不安、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷3、资料的来源直接来源：病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献㈠收集资料4、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况㈠收集资料5、收集资料的方法观察法：常用的方法、护士在临床实践中利用感官或借用简单诊疗器具收集病人的健康资料交谈法：正式交谈

非正式交谈查阅有关资料—医疗护理病历、辅助检查结果㈠收集资料视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味

正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

（二）整理与分析资料分析与核实记录资料是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实筛选保证资料的效用、突出重点。由于收集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素分析从比较中发现异常正常排尿，3～5c／d,尿量200～400ml／c,1000～2000ml／d；若＞2500ml／d,多尿；若＜400ml／d,少尿；若＜100ml／d,无尿。

①与正常值作比较

正常BP140～90／90～60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是150／100mmHg②与患者健康时状态作比较资料的记录主观资料的记录尽量用病人自己的语言加引号“”所记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语客观资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字，记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论病人疼痛严重病人诉“我从没有象现在这么疼过”大便正常大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等每日主食6两，早、中、晚各2两护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题诊断一、护理诊断的概念是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程反应的一种临床判断。是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责制定。二、护理诊断的组成部分（一）名称：是对护理对象健康问题的概括性描述，常用改变，受损、缺陷、无效或低效等特定描述语，有3个类型：1、现存的，2、危险的，3、健康的（二）定义（三）诊断依据（四）相关因素（二）定义是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别

。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘:是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘:是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.（三）诊断依据是反应在病人身上的症状、体征。1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%--100%病人具备)2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%--79%病人具备)（四）相关因素Etiology促成护理诊断成立和维持的原因或情景。

eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素

2、治疗因素

3、情境因素

4、年龄因素三、护理诊断的陈述三要素：P：问题、既护理诊断名称S：症状和体征

E：相关因素、用与……有关陈述又称PSE公式三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P)

三部分陈述三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理诊断(P+S+E)eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难，与阻塞性肺气肿有关（ＣＯＰＤ）二部分陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关一部分陈述一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效四、护理诊断的类型现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。如：便秘、焦虑有……危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。如：有受伤的危险健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效五、护理诊断陈述中应注意的问题使用统一的护理诊断●一个诊断针对一个具体问题●要有充分的资料作为诊断依据●明确找出每一个护理诊断的相关因素●勿将临床表现作为相关因素●应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的●避免引起法律纠纷，皮肤完整性受损：与他人打伤有关六、医护合作性问题潜在的并发症eg:潜在并发症:过敏性休克

合作性问题是需要护士进行监测以及时发现其发生和情况变化的一些生理并发症。

护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式胸痛：与心肌缺血潜在并发症：心律失常（以冠心病为例）缺氧有关

预期目标需要为病人确定预期不需要确定预期目标目标，作为评价护理因为不是护理职责范围效果的标准内能单独解决的问题护理措施减轻、消除、预防预防、监测并发症的发生病痛，促进健康，观察病情的变化，为诊断治疗提供信息护理诊断医疗诊断描述个人对疾病的状态、进程的反应中心是人随病人的反应变化而变化适用于个人或团体描述一特殊的疾病进程中心是病在疾病过程中保持不变只适用于个体的疾病护理诊断与医疗诊断的区别计划例14日后

病人

借助双拐能行走

100米评价时间主语条件状语谓语行为标准例2出院前

产妇

学会

给新生儿洗澡评价时间主语谓语行为标准时间状语例3住院期间

病人的皮肤

保持

完整、无压疮评价时间主语谓语行为标准1.目标陈述是护理活动的结果，主语应是病人或是病人身体的一部分２．目标陈述应简单明了，切实可行，属于护理工作范围３．一个目标针对一个护理诊断4.目标应有具体日期，并可观察和测量５．合作性:有些措施需要与其他医务人员及病人协商取得合作注意事项1）．护理措施内容：基础护理，饮食护理、手术前后的护理、心理护理、病情观察、护理体检、功能锻炼、医嘱执行、对症护理等，护嘱应应当清楚、明确，体现个体性、动态性。２）．护理措施的类型依赖性的护理措施：遵医嘱执行的具体措施独立性的护理措施：独立思考判断所决定的措施协助性的护理措施：护士与其他医务人员合作完成的护理措施３．设定护理计划（制定护理措施）实施是为了达到护理目标而将计划中的各项措施付诸行动的过程1.实施的步骤（1）准备：进一步熟悉和理解计划。分析实施所需要的护理知识和技术，预测可能发生的并发症及其预防措施，合理安排、科学运用时间人力、物力。（2）执行计划（3）记录实施评价

评价是将病人的健康状况与预期目标进行有计划、系统地比较并作出判断的过程。通过评价，可以了解病人是否达到预期的护理目标，评价贯穿于护理活动的全过程之中1.评价的方式自我评价护士长、护理教师、护理专家的检查评定护理查房评价

2.评价内容（1）护理过程的评价：评价护士在护理活动中的行为是否符合护理程序的要求（2）护理效果的评价：是评价中最重要的方面，确定病人的健康状况是否达到预期目标（3）评价目标实现程度：完全实现、部分实现、目标未实现（4）、评价的步骤（一）收集资料（二）对比标准，评价目标是否实现(