国家基本公共卫生服务规范各种表格

国家基本公共卫生服务规范各种表格

国家基本公共卫生服务规范

（山东2017年版）

2017年6月

附件2

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案封面

编号□口□□□

国家基本公共卫生服务项目

居民健康档案

姓名：__________________________________

现住址：__________________________________

户籍地址：__________________________________

联系电话：__________________________________

乡镇（街道）名称：_________________________

村（居）委会名称：__________________________

建档单位：_______________________

建档人：______________________

责任医生：_______________________

建档日期：年—月—日

附件3

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表

姓名：编号□

性别1男2女9未说明的性别0未知的性别口出生日期□□□□□□□□

身份证号工作单位

本人电话联系人姓名联系人电话

常住类型1户籍2非户籍口民族01汉族99少数民族一_口

血型1A型2B型30型4AB型/RH阴性：1否2是3不详口/口

1研究生2大学本科3大学专科与专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中

文化程度8小学9文盲或者半文盲

□

0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人1专业技术人员2办事人员与有关人员

职业3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员5生产、运输设备操作人员

及有关人员6军人7不便分类的其他从业人员8无职业口

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口

1城镇或者省直职工基本医疗保险医保卡号:__________________________

医疗费用2居民基本医疗保险医保卡号:__________________________

支付方式3贫困救助卡号：_____________________________

4商业医疗保险5全公费6全自费7其他________________□/□/□

药物过敏史1无2青霉素3磺胺4链霉素5其他—□/口/口/口

暴涔史1无2化学品3毒物4射线口/口/口

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤______7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病____13其他_____

疾病

既□确诊时间年—月/口确诊时间_____年—月/□确诊时间_____年—月

口确诊时间一年一月/口确诊时间_____年—月/口确诊时间_____年—月

往

手术［无2有：名称①__________时间_____/名称(2)__________时间_________□

史

外伤1无2有：名称①一一时间_____/名称②__时间__口

输血1无2有：废.因①__________时间_______/原因②__________时间__________□

父亲母亲

家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/口/口/□/口/口

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢，生堵塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中

8严重精神障碍9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史1无2有：疾病名称___________________________□

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾

残疾情况

6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/口/口/□/口

户主姓名身份证号家庭人口数

家庭情况1.与成年子女同住2.与子孙三代(四代)同住3.

家庭结构居住情况*

夫妻二人同住4.独居5.计划生育特殊家庭口

厨房排风设施1无2油幺四机3换气扇4烟囱口

燃料类型1液化气2煤3天然气4沼气5柴火6其他口

饮水1自来水2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他口

生活环境*

1卫生厕所2一格或者二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕

厕所□

禽畜栏1无2单设3室内4室外口

以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：—________（本人）/________（家属）

时间：——年_____月―_日

附件4

国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表

复核

复核

方

时间式复核（更新）内容

（更新）人

填表说明

1.居民个人基本信息表需重新填写或者内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、

方式、内容，复核（更新）人签字。

2.时间按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101。

3.核实方式能够为门诊、家庭或者电话核实。

4.重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基

本信息表”。

附件5

国家基本公共卫生服务项目健康体检表

姓名:编号□□□-□□□□□

体险日期年月日责任医生

内容检查项目医师签名

1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮

症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛

状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他_______________

□/□/□/□/□/□/□/□/□/□

体温℃脉率次/分钟

左侧mmHg

呼吸频率次/分钟血压

右侧/mmHg

身高cm体重kg

体质指数

腰围cmKg/m2

（BMI）

般老年人健康状态

1满意2基本满意3说不清晰4不太满意5不满意口

状自我评估*

况

老年人生活自理1可自理（0〜3分）2轻度依靠（4〜8分）

能力自我评估*3中度依靠（9〜18分）4不能自理（》19分）口

老年人1粗筛阴性

认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分_______□

老年人1粗筛阴性

情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分一口

锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口

体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年

锻炼方式

饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/口/口

吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口

吸烟情况日吸烟量平均一一支

开始吸烟年龄_______岁戒烟年龄______岁

生

饮酒频率从不偶尔经常每天口

活1234

日饮酒量平均______两

方

式饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：______岁口

开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口

饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他____□/□/□/□

1无2有（工种_______从业时间____年）口

毒物种类粉尘_______________防护措施1无2有________□

职业病危害因素放射物质___________防护措施1无2有________□

接触史物理因素___________防护措施1无2有________□

化学物质___________防护措施1无2有________□

其他_______________防护措施］无2有________□

口唇1红润2苍白3发缙4皱裂5疱疹口

齿列1正常2缺齿T-3踽齿4义齿（假牙）—H□/□

口腔

脏咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口

器

视力左眼_____右眼_____（矫正视力：左眼______右眼______）

功

1听见2听不清或者无法听见

能听力

□

运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作口

眼底*1正常2特殊_______________□

皮肤1正常2潮红3苍白4发缙5黄染6色素沉着7其他____□

巩膜1正常2黄染3充血4其他______□

淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他______□

桶状胸：1否2是口

肺呼吸音：1正常2特殊_________□

罗音：1无2千罗音3湿罗音4其他__________□

心脏心率_________次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口

杂音：1无2有___________□

压痛：1无2有_____________□

包块：1无2有_____________□

查腹部肝大：1无2有_____________□

体脾大：1无2有_____________□

移动性浊音：1无2有一口

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口

1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或者消失4触及右侧弱或者消失

足背动脉搏动*

□

肛门指诊*1未及特殊2触痛3包块4前列腺特殊5其他_________□

乳腺*1未见特殊2乳房切除3特殊泌乳4乳腺包块5其他_____□/□/□/□

外阴1未见特殊2特殊__口

阴道1未见特殊2特殊_______________□

妇科*宫颈1未见特殊2特殊__口

宫体1未见特殊2特殊__口

附件1未见特殊2特殊□

其他*

血型ABO_____Rh*_____

血红蛋白__g/L白细胞_X107L血小板X107L

血常规*

其他_____________________________________

尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血—

尿常规*

其他—

空腹血糖*________________mmol/L或者___________________mg/dL

同型半胱氨酸*________________umol/L

尿微量白蛋白*mg/dL

大便潜血*1阴性2阳性口

糖化血红蛋白*____________%

乙型肝炎

1阴性2阳性口

表面抗原*

血清谷丙转氨酶________U/L血清谷草转氨酶_________U/L

辅肝功能*白蛋白_________________g/L总胆红素____________11mol/L

结合胆红素_mol/L

助血清肌酎__________Umol/L血尿素__________mmol/L

肾功能*

血钾浓度_________mmo1/L血钠浓度_________mmo1/L

检总胆固醇______mmo1/L甘油三酯_______mmo1/L

血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L

查血清高密度脂蛋白胆固醇__________mmol/L

1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓

心电图*6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他______________

□/□/□/□/□/□/口/□

胸部X线片*］正常2特殊__________________□

腹部B超：1正常2特殊________□

B超*

其他1正常2特殊________□

宫颈涂片*］正常2特殊__________________□

其他*

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发

脑血管疾病

作6其他________________□/□/□/□/□

现1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎

肾脏疾病

存6其他_________________□/□/□/□/□

主

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心

要

心血管疾病前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他________

健

□/口/□/□/□

康1未发现2视网膜出血或者渗出3视乳头水肿4白内障

眼部疾病

问5其他_______________□/□/□

题

神经系统其他疾1未发现2阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他___________

病□/□/□

1未发现2糖尿病3慢性支气管炎4慢性堵塞性肺气肿5恶性肿瘤

其他系统疾病

6老年性骨关节病7其他___________□/□/□

入/出院日期原因医疗机构及科室名称病案号

住院史/

住院

/

治疗

建/撤床日期原因医疗机构及科室名称病案号

情况

家庭

/

病床史

/

服药依从性

药物名称用法用量

用药时间1规律2间断3不服药

1

要紧2

用药

3

情况

4

5

6

非免名称接种日期接种机构

疫

规

划

预1

防

接

种

史2

3

1体检无特殊口

健2有特殊

康特殊］________________________________

评

价特殊2________________________________

特殊3________________________________

特殊4________________________________

危险因素操纵：口/口/口/□/□/口/口

健

康1纳入慢性病患者健康管理1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼

指

2建议复查5减体重（目标_____________Kg）

导

3建议转诊

6建议接种疫苗______________

□/□/□

7其他_______________________

以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。

结

果

反签字：____________（本人）/__________（家属）

馈

反馈人签字：____________

反馈时间：______年_______月______日

附件6

接诊记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

就诊者的主观资料:

就诊者的客观资料:

评估:

处置计划:

医生签字：

接诊日期：年—月—日

附件6填写说明

1.本表供居民由于急性或者短期健康问题同意咨询或者医疗卫生服务时使用，应以能够如

实反

映居民同意服务的全过程为目的、根据居民同意服务的具体情况填写。

2.就诊者的主观资料：包含主诉、咨询问题与卫生服务要求等。

3.就诊者的客观资料：包含查体、实验室检查、影像检查等结果。

4.评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或者健康问题评估。

5.处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包含诊断计划、治疗计划、病人指导计划

等。

附件7

会诊记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

会诊原因：

会诊意见:

会诊医生及其所在医疗卫生机构:

医疗卫生机构名称会诊医生签字

责任医生：____________________

会诊日期：年—月—日

附件7填写说明

1.本表供居民同意会诊服务时使用。

2.会诊原因：责任医生填写患者需会诊的要紧情况。

3.会诊意见：责任医生填写会诊医生的要紧处置、指导意见。

4.会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生

姓名。来自同一医疗卫生机构的会诊医生能够只填写一次机构名称，然后在同一行依次

签署姓名。

附件8

双向转诊单

存根

患者姓名性别年龄档案编号

家庭住址联系电话

于年—月—日因病情需要，转入单位

科室接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月0

双向转诊（转出）单

______________________（机构名称）：

现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵

单位，请予以接诊。

初步印象：

要紧现病史（转出原因）：

要紧既往史：

治疗通过：

转诊医生（签字）：

联系电话：_________________

______________________（机构名称）

年月0

填写说明

1.本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2.初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步推断。

3.要紧现病史：患者转诊时存在的要紧临床问题。

4.要紧既往史：患者既往存在的要紧疾病史。

5.治疗通过：经治医生对患者实施的要紧诊治措施。

双向转诊单

存根

患者姓名性别年龄病案号

家庭住址联系电话

于年一月日因病情需要，转回单位

________________________接诊医生。

转诊医生（签字）：

年月日

双向转诊（回转）单

________________________（机构名称）：

现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。

诊断结果住院病案号

要紧检查结果：

治疗通过、下一步治疗方案及康复建议:

转诊医生（签字）：

联系电话：__________________

________________________（机构名称）

年月B

填表说明

1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。

2.要紧检查结果：填写患者同意检查的要紧结果。

3.治疗通过：经治医生对患者实施的要紧诊治措施。

4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

附件9

国家基本公共卫生服务项目居民健康档案信息卡

（正面）

姓名性别出生日期年月日

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

健康档案编号□□□-□□□□□

参保类型：

1.城镇或者省直职工基本

医疗保险口卡号：

2.居民基本医疗保险口

3.贫困救助口

ABO血型□ADB口0DABRH血型□Rh阴性DRh阳性口不详

患病情况：

□无口高血压口糖尿病口脑卒中口冠心病口哮喘口职业病

口其他疾病__

过敏史：

（反面）

家庭电话或

家庭住址

者个人手机

紧急情况联系人联系人电话

建档机构名称联系电话

家庭（责任）医生：联系电话

家庭医生团队社区（责任）护士：联系电话

公共卫生人员：联系电话

其他说明:

附件9填表说明

1.居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目

的填写内容一致。

2.患病情况：填写患者所患疾病情况。严重精神障碍、肺结核、艾滋病分别用数字1、

2、3表示，填写在其他疾病栏，不需要具体写明疾病名称。

3.过敏史：过敏要紧指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或者食物等其他物

质

（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称。

附件

国家基本公共卫生服务项目健康教育活动记录表

活动时间：活动地点：

活动形式：

活动主题：

组织者：

主讲人姓名主讲人单位职称

同意健康教育人员类别：同意健康教育人数：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

活动总结评价：

存档材料请附后

□书面材料□图片材料口印刷材料口影音材料口签到表

口其他材料

填表人（签字）：负责人（签字）：

填表时间：年月日

附件1

国家基本公共卫生服务项目第1次产前检查服务记录表

姓名：编号口口口一口口口□口

填表日期年月日孕周周

孕妇年龄

丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话

孕次产次阴道分娩_____次剖宫产_______次

末次月经年月日或者不预产期年月日

1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他______

既往史

□/口/口/□/□/□/□

家族史1无2遗传性疾病史3精神疾病史4其他_________□/□/□

1无特殊2吸烟3饮酒4服用药物5接触有毒有害物质6接触放射线

个人史

7其他一□/□/□/□/□

妇科手术史1无2有___________□

孕产史1自然流产一2人工流产一3死胎一_4死产__5新生儿死亡一6出生缺陷儿—

身高cm体重Kg

体质指(BMI)kg/m2血压/mmHg

听诊心脏：1未见特殊2特殊__________□肺部：1未见特殊2特殊________□

外阴：1未见特殊2特殊__________□阴道：1未见特殊2特殊________□

妇科检查宫颈：1未见特殊2特殊__________□子宫：1未见特殊2特殊________□

附件：1未见特殊2特殊________□

血红蛋白值________g/L白细胞计数值________/L

血常规

血小板计数值________/L其他________

尿常规尿蛋白_______尿糖_______尿酮体_______尿潜血______其他_______

血型ABO_Rh*_

血糖*_____mmol/L

血清谷丙转氨酶_____U/L血清谷草转氨酶____U/L

肝功能

白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素umol/L

肾功能血清肌肝______Pmol/L血尿素______mmol/L

辅助检查

1未见特殊2滴虫3假丝酵母菌4其他—口/口/口

阴道分泌物*

阴道清洁度：1I度2n度3m度4IV度口

乙型肝炎表面抗原_____乙型肝炎表面抗体*_____

乙型肝炎五项乙型肝炎e抗原*_____乙型肝炎e抗体*_____

乙型肝炎核心抗体*

梅毒血清学试验*1阴性2阳性口

HIV抗体检测*1阴性2阳性口

B超*

其他*

总体评估］未见特殊2特殊_______________________________□

1生活方式2心理3营养4避免致畸因素与疾病对胚胎的不良影响

保健指导

5产前筛查宣传告知6其他□/口/口/口/口

建册情况1本次随访同时建册2已在其他机构建册________________□

］无2有原因：______________________机构及科室：_________________________□

转诊联系人;___________________联系方式：___________________

结果1到位2未到位口

下次随访日期年月日随访医生签名居民/家属签名

附件2

国家基本公共卫生服务项目第2〜5次产前随访服务记录表

姓名：编号口口口一口口□□□

项目第2次第3次第4次*第5次*

随访（督促）日期

随访（督促）方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口

孕周

产前检查机构名称

主诉

夕;重(kg)

宫底高度（cm）

产

科腹围（cm）

检胎位

查

胎心率（次/分钟）

血压(mmHg)////

血红蛋白（g/L）

尿蛋白

其他辅助检查*

1.是2.否口

1.唐氏综合征

免费血清学产前筛查2.爱德华氏综合征—•L

3.开放型神经管缺

陷4.无

1未见特殊口1未见特殊口1未见特殊口1未见特殊口

分类

2特殊_—2特殊_—2特殊_—2特殊_—

1.生活方式1.生活方式1.生活方式1.生活方式

2.营养2营.养2.营养2.营养

3.心理3.心理3心.理3.心理

4.运动4.运动4.运动4.运动

指导

5其他_____5.自我监护5.自我监测5.自我监测

6.母乳喂养6.分娩准备6.分娩准备

7其他_____7.母乳喂养7.母乳喂养

8其他—8其他—

1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口

原因：_________原因：_________原因：_________原因：_________

机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：

转诊