中医助理全科医生培训教学查房等记录本

呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训

（心血管）科

教学查房记录本

二0年

教学查房记录

教研室（科室）心血管内科年月日

高宇

开始时间主持人学生

时间李振山

结束时间职称主治医师记录人

参与人员包立新，郭晓玲，胡雪梅，迟全冰，赵青雨，何佳纹

f患者姓名朱子良性别男年龄69岁入院时间2017.06.05

住院号床号16住院诊断原发性高血压

今日主治医师查房，向上级医师汇报病历，患者主因“阵发性头晕十余年，近三天加重“收入院，患者自

述高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg,口服硝苯地平缓释片，血压限制较志向，冠

心病史4年阵发性胸闷，气短，活动后加重，平素口服冠心丹参滴丸，于2013年入住我科，诊断为"1.冠状

动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛心律失常窦性心动过速2.原发性高血压病3级极高危组3.脑

动脉硬化4.后循环缺血5.颈椎病6.脂彷肝7.胆结石"，患者半年前突发头晕，恶心呕吐，乏力症状，未

就修，近三天发作频繁，发作时头晕，不能睁眼，恶心，呕吐，呕吐物为白色泡沫痰液，汗出，乏力，自服

速效救心丸，家人按摩，约两小时可复原正常，今为求进一步诊治前来我院，门诊以“高血压，冠心病”收

入院，病程中无腹胀，腹痛，尿频，尿痛等症状，饮食，睡眠，二便均可，

既往高血压病史10余年，阵发性头晕，血压最高160/105mmhg,口服硝苯地平缓释片，血压限制较志向，

糖尿病史2月，未服药，阑尾炎术后2月，胆结石病史4年，否认肝炎，结核病史。否认药物过敏史。入

院查体：T36.7匕，P96次/分,R18次/分，BP150/95mmHg发育正常，养分良好，神志清晰,言语流利，步

入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣和肝学。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小

如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫绡，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无颈静脉

怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压痛，呼吸

平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻和干湿罗音和胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动

位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻和病理性杂音和心

包摩擦音。腹软，右下腹可见8cm长手术瘢痕，肝脾肋下未和，无压痛和反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理

弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡红，苔白，脉细弱。

初步诊断：中医诊断；眩晕-气虚血瘀，西医诊断；1,原发性高血压病3级极高危组2,冠状动脉粥样

硬叱心脏病稳定型心绞痛3,2型糖尿病4,颈椎病，赐予降压，抗血小板聚集，改善循环对症治疗。

结果回报：(2017-06-06)小生化系列.：高密度脂蛋白(HDL)0.73mmol/Ll,也糖7.27mmol/Lf,(2017-

06-06)尿液分析：葡萄糖+-mmol/L异样。胸正位：两肺支气管炎表现，请结合临床。颈椎正侧位：颈椎

病。心彩超：二尖瓣，三尖箫少量返流.左室舒张功能减低。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形

成，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，脑彩超：脑动脉硬化，椎动脉供血不足。诊断：中医诊断：眩晕-气

血不足，西医诊断：1,原发性高血压病3级极高危组2,冠状动脉粥样硬化心脏病稳定型心绞痛3,

2型糖尿病4,颈椎病5,脑动脉供血不足6,支气管炎，主治医师查房指示赐予抗血小板聚集，降

压：改善心脑循环对症治疗。患者阵发性头晕，心慌，监测血压，视察病情变化。赐予汤药日一剂，益气活

血叱瘀，方药如下：

白术15g茯苓15g桃仁15g红花15g

桔梗15g赤芍15g川茸15g生地黄15g

当归15g川牛膝15g柴胡15g黄连15g

甘草10g

日一剂水煎服

本次查房应驾驭内容：

1.高血压定义

2.高血压分级

3,高血压的危险分级

1.高血压是一种以动脉血压持续上升为主要表现的慢性疾病，常引起心，脑，肾等重要器官的病变并出

现相应的后果。依据世界卫生组织(Wh。)建议运用的血压标准是：凡正常成人收缩压应小于或等于

140mmHg(18.6kPa),舒张压小于或等于90mmHg(12kPa)。假如成人收缩压大于或等于

160mmHg(21.3kPa),舒张压大于或等于95mmHg(12.6kPa)为高血压：血压值在上述两者之间，亦即收

缩压在141-159mmHg(18.9-21.2kPa)之间，舒张压在91-94mmHg(12.1-12.5kPa)之间,为临界高血

压。诊断高血压时，必需多次测量血压，至少有连续两次舒张期血压的平均值在90nunHg(12.OkPa)或

以上才能确诊为高血压。仅一次血压上升者尚不能确诊，但需随访视察。

2.高血压分级

1)正常血压：收缩压＜120mmHg和舒张压＜80nunHg

2)正常高值：收缩压120〜139mlnHg和舒张压80〜89mmHg

3）高血压:收缩压2140mmHg或舒张压2901nmHg

4）1级高血压：（轻度）收缩压140〜159mmHg或舒张压90〜99mmiIg

5）2级高血压：（中度）收缩压160〜179mmHg或舒张压100〜109mmHg

6）3级高血压：（重度）收缩压2180mmHg或舒张压2110nlmHg

7）单纯收缩期高血压：收缩压力M0mmHg和舒张压＜90mmHg

3.高血压的危险分级

1,低位组：低位组包括年龄小于55岁的男性和年龄小于65岁的女性1汲高血压患者，无其他危险

因素。发生心血管疾病的概率低于15%。临界高血压患者的危险性更低。

2,中危组：中危组包括不同血压水平和危险因素的患者，一些患者血压水平不高，但有多样危险因

素。还有一些患者血压水平高，但没有或者有少量危险因素，这组患者必需诊断严格，治疗谨慎。

3,高危组：改组包括危险因素3个，有糖尿病或靶器官损害的1级或者2级高血压患者，以和不伴

有其他危险因素的3级高血压患者。高危组患者发生心血管疾病事务的危险性为20~30%o

4,极高危组：3级高血压患者，有一种或者一种以上危险因素，以和有临床心血管疾病或肾脏疾病

的全部患者。

开始时间主持人高宇学生

时间李振山

记录人

结束时间职称主治医师

参与人员包立新，郭晓玲，胡雪梅，迟全冰，赵青雨，何佳纹

中患者姓名康风云性别女年龄82岁入院时间2017.05.03

住院号床号38住院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

今日主任医师查房，患者精神可，神清语利，主因”阵发性胸闷，气短，心慌十余年，近半月加重"收

入院，入院查体：T36.5C,P112次/分，R20次/分，BP90/60mmHg发育正常，养分良好，神志清晰，言语

流利，扶入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣和肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇紫组，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无

颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压

痛：呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻和干湿罗音和胸膜摩擦音，心前区无隆起，

心率125次/分，律不齐，第一心音强弱不等，二尖雅和三尖瓣听诊区可闻和2/6级病理性杂音，腹软，肝

脾肋下未和，胃院处和左上腹压痛(+),无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，四肢关节活动正常，双下肢无

水肿。舌淡红，苔白，脉细弱。协助检查：(2017-05-04)离子系列:钾3.08mmol/LI,(2017-05-04)小生

化系列.：尿酸418.36umol/Lf,总蛋白58.90g/LI,

白蛋白33.10g/LI,（2017-05-04）尿液分析：尿红细胞30.30/uLt,红细胞（高倍视野）5.50t,

（2017-05-04）血凝四项:纤维蛋白原1.78g/LI,（2017-05-04）血常规:血红蛋白122.00g/L,淋巴细胞

比率18.00%IoBNP2568pg/ml,心电图示：异位心律-心房纤颤，125次/分，继发ST-T改变，心彩超示：

双房增大，二尖瓣，三尖瓣中重度返流，轻度肺动脉高压，二尖瓣退行性变，心包积液（少量）左室舒张

功能减低（2017.05.03呼伦贝尔市中蒙医院）胃肠道彩超：浅表性胃炎，必要时建议胃镜检查，肝胆脾彩

超：肝内结石或钙化灶，胆囊内壁毛糙，泌尿系彩超：右肾小结石，颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴右

侧方块形成，右侧锁竹下动脉起始部斑块形成，三日确诊：中医诊断：胸痹一句虚血瘀，西医诊断：1,冠

状动脉粥样硬化心脏病心律失常快速房颤心包积液（少量）心功能H级2,原发性高血压2级极高危

组3,慢性支气管炎4,肾结石5,浅表性胃炎6,低钾血症7,低蛋白血症主任医师查房指示赐予

降压，抗血小板聚集，扩冠，改善循环对症治疗，患者快速房颤，赐予倍他乐克口服限制心室率，患者尿常

规可见红细胞，考虑肾结石导致，患者低钾赐予补钾治疗，患者低蛋白，留意饮食，患者近日无大便，赐予

四磨汤口服和开塞露入肛，患者排便后腹部压痛明显好转。嘱患者定期复查血凝四项，离子，肝功。

患者腹胀，腹痛，痛无定处，呈窜痛,赐予汤药日一剂行气解郁，汤药如下:

川茸10g苍术10g桅子10g神曲10g

厚朴10g香附10g火麻仁6g陈皮10g

甘草10g

汤药日一剂早晚服

本次查房须要驾驭的内容：

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病的定义

冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或堵塞，造成心肌缺

血，缺氧或坏死而导致的心脏病，经常被称为“冠心病”。但是冠心病的范围可能更广泛，还包括炎症,

栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病），心

绞痛，心肌梗死，缺血性心力衰竭（缺血性心喳病）和猝死5种临床类型。临床中经常分为稳定性冠心病

和急性冠状动脉综合征。

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病症状

（1）典型胸痛因体力活动，心情激烈等诱发，突感心前区难受，多为发作性绞痛或压榨痛，也可

为憋闷感。难受从胸骨后或心前区开始，向上放射至左用，臂，甚至小指和无名指，休息或含服硝酸甘油

可缓解。胸痛放散的部位也可涉和颈部，下颌，牙齿，腹部等。胸痛也可出现在宁静状态下或夜间，由

冠脉痉挛所致，也称变异型心绞痛。如胸痛性质发生变化，如新近出现的进行性胸痛，逐步下降，以至稍事

体力活动或心情激烈甚至休息或熟睡时亦可发作。难受渐渐加剧，变频，持续付间延长，祛除诱因或含服

硝酸甘油不能缓解，此时往往怀疑不稳定心绞痛。

心绞痛的分级：国际上一般采纳CCSC加拿大心血管协会分级法。

I级：日常活动，如步行，爬梯，无心绞痛发作。

n级：日常活动因心绞痛而轻度受限。

in级：日常活动因心绞痛发作而明显受限。

IV级：任何体力活动均可导致心绞痛发作。

发生心肌梗死时胸痛猛烈，持续时间长(经常超过半小时)，硝酸甘油不能缓解，并可有恶心，呕

吐，出汗，发热，甚至发结，血压下降，休克，心衰。

(2)须要留意一部分患者的症状并不典型，仅仅表现为心前区不适，心悸或乏力，或以胃肠道症

状为主°某些患者可能没有难受，如老年人和糖尿病患者。

(3)猝死约有1/3的患者首次发作冠心病表现为猝死。

(4)其他可伴有全身症状，如发热，出汗，惊恐，恶心，呕吐等。合并心力衰竭的患者可出

现。

开始时间主持人高宇学生

时间李振山

记录人

结束时间职称主治医师

参与人员包立新，郭晓玲，胡雪梅，迟全冰，赵青雨，何佳纹

中患者姓名黄金海性别男年龄51岁入院时间2017.05.02

住院号床号11住院诊断高血压

今日查房，患者精神可，神清语利，主因”阵发性头晕10余年，伴心前区难受2年”收入院，今日测

血压140/80mmhg,入院查体：T37.VC,P90次/分，R18次/分，BP210/130mmHg发育正常，养分良好，神志

清晰，言语流利，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣和肝掌。全身浅表淋巴

结无肿大。头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫组，咽无充血，扁桃体无肿

大。颈软，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸

形，无胸骨压痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻和干湿罗音和胸膜摩擦音，心

前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm,心界不大，心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区

未闻和病理性杂音和心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未和，无压痛和反跳痛，无移动性浊音。脊柱生理弯曲存

在：四肢关节活动正常，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。舌淡苔黄腻，脉濡。

结果回报：(2017-05-03)粪便常规镜检+粪便隐血试验:潜血反应+-异样，(2017-05-03)小生化系列.：尿

酸667.70umol/Lt,肌酸激酶175.80U/Lt,甘油三脂(TG)2.53mmol/Lt,(2017-05-03)尿液分析：

潜血1+cell/uL异样。心彩超：左室肥厚主动脉箫，二尖瓣，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，静

息状态下左室整体收缩功能正常，头部CT：中脑，右侧放射冠区多发腔隙性麻梗塞(部分陈旧性)，右侧

额叶，左侧枕叶软化灶。胸正位：两肺纹理改变，请结合临床，心影增大，建议检查心脏。颈动脉彩超：

双恻颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧颈内动脉起始处中重度狭窄，右侧锁骨下动脉起始处斑块形成，三日

确珍：中医诊断：眩晕-痰瘀互结，西医诊断：1,原发性高血压病3级极高危组2,冠状动脉粥样硬化

心脏病稳定型心绞痛3,高血压性心脏病4,高脂血症5,脑梗死主任医师查房指示赐予降压，抗血

小板聚集，扩冠，改善循环，降脂对症治疗。定期复查肌酸激醯，尿酸。赐予活血化瘀祛湿，日一剂水煎

服，方药如下：

瓜萎30g雍白15g半星15g桃仁15g

红花15g桔梗15g赤芍15g川茸15g

熟地15g当归15g枳壳15g牛膝15g

柴胡15g甘草10g

水煎服日两次温服

本次查房须要驾驭的内容

1,高血压的中医辩证分型和用药

1.肝阳上亢证:眩晕，耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，遇烦劳，郁怒而加重，甚则仆倒，颜面潮

红，急躁易怒，肢麻震颜，舌红苔黄，脉弦或数。治法：平肝潜阳，清火熄风。代表方：天麻钩藤饮加减。

常用药：天麻，石决明，钩藤，牛膝，杜仲，桑寄生，黄苓，山桅，菊花，白芍。

2.气血亏虚证：眩晕动则加剧，劳累即发，面色白，神疲乏力，倦怠懒言，唇甲不华，发色不泽，心悸少

寐.纳少腹胀，舌淡苔薄白，脉细弱。治法：补益气血，调养心脾。代表方：归脾汤加减。常用药：党参，

自术，黄茂，当归，熟地，龙眼肉，大枣，茯苓，炒扁豆，远志，酸枣仁。

3.肾精不足证：眩晕日久不愈，精神菱靡，腰酸膝软，少寐多梦，健忘，两目干涩，视力减退。或遗精，滑

泄・耳鸣，齿摇；或颂红咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数；或面色白，形寒肢冷，舌淡嫩，苔白，脉弱

尺甚。治法：滋养肝肾，益精填髓。代表方：左归丸加减。常用药：熟地，山萸肉，山药，龟板，鹿角

胶，紫河车，杜仲，枸杞子，菟丝子，牛膝。术，慧澳仁，茯苓，天麻。

3.痰浊中阻证：眩晕，头重昏蒙，或伴视物旋转，胸闷恶心，呕吐痰涎，食少多寐，舌苔白腻，脉濡滑。

治法：化痰祛湿，健脾和胃。代表方：半夏白术天麻汤加减。常用药：半夏，陈皮，白术，慧镀仁,

茯苓，天麻。

2,高血压病的药物治疗

对检出的高血压患者，应运用举荐的起始及维持治疗的降压药物，特殊是每日给药1次能限制24小

时并达标的药物，详细应遵循4项原则，即小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药和个体化。

（1）降压药物种类①利尿药。②B受体阻滞剂。③钙通道阻滞剂。④血管惊慌素转换酶抑制剂。

⑤血管惊慌素n受体阻滞剂。

应依据患者的危险因素，靶器官损害和合并临床疾病的状况，选择单一月药或联合用药。选择降压

药物的原则如下：

1）运用半衰期24小时以和以上，每日一次服药能够限制24小时的血压药物，如氨氯地同等，避开

因治疗方案选择不当导致的医源性早晨血压限制不佳：

2）运用安全，可长期坚持并能够限制每一个24小时血压的药物，提高息者的治疗依从性：

3）使专心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事务的药物，减少心脑血管事务，改

善高血压患者的生存质量。

（2）治疗方案大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合运用曝嗪类利尿剂，B受体阻滞剂

等。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。临床实际运用时，患者心血管危险因素状况，靶器官损害，并

发症，合并症，降压疗效，不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采纳

两种降压药物联合治疗。

教学查房记录

教研室（科室）心血管内科年月日

高宇

开始时间主持人学生

时间李振山

结束时间职称主治医师记录人

参与人员包立新，郭晓玲，胡雪梅，迟全冰，赵青雨，何佳纹

苧患者姓名马福云性别女年龄77岁入院时间2017.04.17

住院号床号1住院诊断冠心病

今日主任医师查房，患者精神可，神清语利，主因"阵发性胸闷，气短，心慌20余年，近1月加重“收

入院，入院治疗：T36.5C,P72次/分，R20次/分,BP140/90nunHg发育正常，养分良好，神志清晰，言语

流利，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无蜘蛛痣和肝掌。全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小如常，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，口唇无紫组，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，

无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称无畸形，无胸骨压

痛，呼吸平稳，无肋间隙增宽，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻和干湿罗音和胸膜摩擦音，心前区无隆起，

心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻和病理性杂音和心包摩擦音。腹软，肝脾肋下未和，无压痛和反跳

痛，无移动性浊音。脊柱生理弯曲存在，手指关节和双膝关节变形肿大，双下肢无水肿。舌淡红，苔白，脉

细弱。

结果回报：(2017-04T8)小生化系列.：尿素氮7.63nunol/Lt,(2017-04T8)风湿三项.：O反应蛋白测定

14.49mg/Lt,(2017-0478)尿液分析：蛋白1+g/L异样，潜血1+cell/uL异样，白细胞500.00

cell/uLt,尿白细胞2242.50/uLf,红细胞(高倍视野)3.70t,细菌4802.303(2017-04-18)

血常规:淋巴细胞数3.4510*9/Lt,单核细胞0.7010-9/Lt。两肺支气管炎表现；右肺门增大，建议

CT检查：心影增大，心腰膨出，建议检查心赃。颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，右侧锁骨

下动脉起始处斑块形成，心彩超：主动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣少量返流，左室舒张功能减低，轻度肺动脉

高玉，三日确诊：中医诊断：胸痹气虚血瘀，西医诊断：1,冠状动脉粥样硬化心赃病2,支气管炎3,

尿道炎4,类风湿关节炎主任医师查房指示赐予扩冠，抗炎，改善循环对症治疗。患者收治关节，和膝关

节肿大难受，赐予针灸科会诊，四妙丸口服。患者颈动脉硬化斑块，赐予稳定斑块对症治疗，定期复查。患

者生气，易怒，心情烦躁，可赐予中药治疗，中医属郁证-肝郁气滞型，赐予疏肝理气治疗，方药如下:

白术15g茯苓15g当归15g生地15g

半夏15g合欢花15g远志6g柴胡15g

柏子仁15g酸枣仁15g黄茶L5g甘草10g

日一次水煎早晚服

本次查房应驾驭内容：

1、冠心病的中医辩证分型和用药

1,心血瘀阻证：如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，舌质暗红，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脉弦

涩。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。常用药：川苛，桃仁，红花，赤芍，柴

胡，桔梗，枳壳，当归，生地，降香，郁金。

2,气滞心胸证：隐痛阵发，痛无定处，遇情志不遂时简单诱发或加重。治法：疏肝理气，活血通络。代表

方：柴胡疏肝散加减。常用药：柴胡，枳壳，赤芍，香附，陈皮，川苜。

3,痰浊闭阻证：胸闷重而伤心微，遇阴雨天而易发作或加重。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：瓜篓

瘫白半夏汤合涤痰汤加减。常用药：瓜婆，甦白，半夏，南星，竹茹，人参，茯苓，甘草，石菖

蒲，陈皮，枳实。

4,寒凝心脉证：多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出。治法：辛温

散寒，直通心阳。代表方：枳实雍白桂枝汤合当归四逆汤加减。常用药：桂枝，细辛，残白，瓜篓，当

归，芍药，甘草，枳实，厚朴，大枣。

5,气阴两虚证：心悸气短，动则益甚。治法：益气养阴，活血通脉。代表方：生脉散合人参养荣汤加减。

常用药：人参，黄黄，炙甘草，桂枝，麦冬，玉竹，当归，丹参，五味子。

6,心肾阴虚证：心悸盗汗，腰酸膝软，口干便秘，舌红少津。治法：滋阴清火，养心和络。代表方：天王

补心丹合炙甘草汤加减。常用药：生地，玄参，天冬，麦冬，人参，炙甘草，茯苓，柏子仁，酸枣

仁，五味子，远志，丹参，当归身，芍药，阿胶。

7,心肾阳虚证：自汗，动则更甚，面色白，神倦怯寒。治法：温补阳气，激昂心阳。代表方：参附汤合

右归饮加减。常用药：人参，附子，桂枝，熟地，山萸肉，仙灵脾，补肾脂，炙甘草。

2,冠心病的检查

1.心电图

心电图是诊断冠心病最简便，常用的方法。尤其是患者症状发作时是最直要的检查手段，还能够发

觉心律失常。不发作时多数无特异性。心绞痛发作时S-T段异样压低，变异型心绞痛患者出现一过性S-T段

抬高。不稳定型心绞痛多有明显的S-T段压低和T波倒置。心肌梗死时的心电图表现：①急性期有异样Q

波，S-T段抬高。②亚急性期仅有异样。波和T波倒置（梗死后数天至数星期）o③慢性或陈旧性期（3〜

6个月）仅有异样Q波。若S-T段抬高持续6个月以上，则有可能并发室壁瘤。若T波长久倒置，则称陈旧

性心肌梗死伴冠脉缺血。

2.心电图负荷试验

包括运动负荷试验和药物负荷试验（如潘生丁，异丙肾试验等）。对于字静状态下无症状或症状很

短难以捕获的患者，可以通过运动或药物增加心脏的负荷而诱发心肌缺血，通过心电图记录到ST-T的变化

而证明心肌缺血的存在。运动负荷试验最常用，结果阳性为异样。但是怀疑心肌梗死的患者禁忌。

3.动态心电图

是一种可以长时间连续记录并分析在活动和宁静状态下心电图变化的方法，该方法可以观记录到患者在

日常.生活状态下心电图的变化。

4.核素心肌显像

依据病史，心电图检查不能解除心绞痛，以和某些患者不能进行运动负荷试验时可做此项检查。核

素心肌显像可以显示缺血区，明确缺血的部位和范围大小。结合运动负荷试验,则可提高检出率。

5.超声心动图

超声心动图可以对心脏形态，结构，室壁运动以和左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段

之一。对室壁瘤，心腔内血栓，心脏裂开，乳头肌功能等有重要的诊断价值，但是，其精确性及超声检

查者的阅历关系亲密。

6.血液学检存

通常须要采血测定血脂，血糖等指标，评估是否存在冠心病的危险因素a心肌损伤标记物是急性心

肌硬死诊断和鉴别诊断的重要手段之一。目前临床中以心肌肌钙蛋白为主。

7.冠状动脉CT

多层螺旋CT心脏和冠状动脉成像是一项无创，低危，快速的检查方法，已渐渐成为一种重要的冠

心病早期筛查和随访手段。适用于：①不典型胸痛症状的患者，心电图，运动负荷试验或核素心肌灌注等

协助检查不能确诊。②冠心病低风险患者的诊断。③可疑冠心病，但不能进行冠状动脉造影。④无症状的高

危冠心病患者的筛杳。⑤已知冠心病或介入和手术治疗后的随访。

8.冠状动脉造影和血管内成像技术

是目前冠心病诊断的“金标准”，可以明确冠状动脉有无狭窄，狭窄的部位，程度，范围等，并

可据此指导进一步治疗。血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态和狭窄程度。光学相干断层成像

(OCT)是一种高辨别率断层成像技术，可以更好的视察血管腔和血管壁的变化,左心室造影可以对心功能

进行评价。冠状动脉造影的主要指征为：①对内科治疗下心绞痛仍较重者，明确动脉病变状况以考虑旁路移

植手术;②胸痛似心绞痛而不能确诊者。

呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训

（心血管）科

教学病例探讨记录本

二0年

教学病例探讨记录

教研室（科室）心血管内科年月日

开始时间主持人高宇学生

时间李振山

结束时间职称主治医师记录人

参与人员包立新，郭晓玲，胡雪梅，迟全冰，赵青雨，何佳纹

早患者姓名曲广才性别男年龄69入院时间2016.10.16

住院号床号住院诊断心力衰竭

患者家属诉1个月前无明显诱因阵发性出现胸闷，心悸，无胸痛，自行口服稳心颗粒等药物治疗（详细不

详），未就医。2小时前无明显诱因突然出现心悸，胸闷，伴有喘，大汗，无胸痛，无恶心，呕吐，急

由急诊”120救援”拉至我院急诊，查心电图：快速房颤。为系统治疗，以“冠心病心律失常房颤”收入院。

患者家属诉近1个月来阵发性咳嗽，咳白色泡沫样痰，伴发热，体温大于38℃,予自行口服安瑞克和抗生

素等药物治疗（详细不详），目前仍阵发性咳嗽，咳痰，发热，偶有腹胀，食欲差，睡眠差，昨日大便多次

为成形黑便，尿少，深黄色。入院查体：T:36.3CP:130次/分R:28次/分Bp：140/90mmHg,意识清

晰.言语含混，懒言少语，呼吸急促，平车推入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，皮疹

和出血点。全身浅表淋巴结未和肿大，头颅五官端正，双眼睑无水肿，结膜苍白，无充血，巩膜无黄染，双

眼瞳孔

等大同圆，角膜和对光反射存在，口唇紫维，咽无充血，扁桃体无肿大，颈强直，反抗（+）,无颈静脉怒张

和动脉异样搏动，甲状腺不大，气管居中，胸廓对称，两肺呼吸音粗，双肺可和干湿啰音，心率153次/

分，律不齐，心音强弱不等，快慢不一，各瓣膜区未和病理性杂音，腹软，无压痛和反跳痛，肝脾肋下未

和，未和移动性浊音，双下肢无水肿，左侧上下肢肌力2级，右侧上下肢肌力4级，左下肢巴宾斯基征

（+）。入院查心电图：快速房颤，心室率152次/分，部分导联ST段压低，T波改变。血常规：白细胞

19.7610^9/Lf,血红蛋白81.00g/LI,血小板463.1010*9/Lf,血小板压积0.45%t,中性细

胞比率82.84%f,中性细胞数16.3610*9/Lt。血凝四项:凝血酶原时间20.70st,国际标准化比值

1.75t,PT百分比47.80,活化部分凝血酶时间40.60st,凝血酶时间21.50st。急诊血糖，

急诊心肌酶系列，急诊肾功系列，急诊离子系列:钙0.98mmol/LI,二氧化碳结合力13.32mmol/LI,谷

草转氨酶344.00U/Lt,肌酸激酶32.00U/LI,肌酸激酶同功酶21.00U/Lt,乳酸脱氢酶1673.00

L/Lt,肌酢210.00umol/Lt,磷2.68mmol/Lt,镁1.15mmol/Lf,尿素氮20.00mmol/Lt,

尿酸646.00umol/Lt。心梗三合一：Myo：163.6ng/ml0NT-proBNP：4005pg/ml«予休息,吸氧，心电，

血氧饱和度监测，低盐低脂饮食，抗动肽硬化，稳定斑块，改善循环，养分心肌，订正心律失常，心衰，

订正肾功能不全，保肝，抗炎，止咳，化痰，平喘，对症等治疗。。6;25分，患者意识丢失，呼之不

应，心电监护示：血氧饱和度62%,呼吸10次/分，马上予洛贝林3mg,尼可刹米0.375g静推，继之以洛

贝林和尼可刹米静点，兴奋呼吸中枢，急请麻醉科予气管插管，心电监护示：心率渐渐减慢，马上行心肺复

苏，06:30分，患者心电示直线，予阿托品Img,利多卡因。1g和肾上腺素ling静推,予非同步直流电除

颤1次（150J）,心电图示直线，瞳孔散大6mm,对光反射消逝，血压测不到，予多巴胺20mg静推，升压，

同时予多巴胺静点，

抗炎，止咳，化痰，平喘，对症等治疗。06:25分，患者意识丢失，呼之不应，心电监护示：血氧饱和

度62%,呼吸10次/分，马上予洛贝林3mg,尼可刹米0.375g静推，继之以洛贝林和尼可刹米静点，兴奋

呼吸中枢，急请麻醉科予气管插管，心电监护示：心率渐渐减慢，马上行心肺复苏，06:30分，患者心电示

直线，予阿托品lmg,利多卡因0.1g和肾上腺素Img静推，予非同步直流电除颤1次（150J）,心电图示

直线，瞳孔散大6nun,对光反射消逝，血压测不到，予多巴胺20mg静推，升压，同时予多巴胺静点，反复

予阿托品，利多卡因和肾上腺素静推，持续胸外按压，06:47分再次予非同步直流电除颤1次（200J）,心

电力为直线，持续胸外按压，血氧饱和度80%,06:55分，家属拒绝应用药物，放弃抢救，07:15分，心电

示直线，血压为零，呼吸为零，瞳孔散大至边缘。宣布临床死亡。

赵清雨主治医师发言：患者黑便，贫血.考虑存在消化道溃疡，出血，颈硬，房颤，有大面积脑梗塞可

能：咳嗽，咳痰，喘，血象高，同意肺感染，血氧饱和度低，呼吸先消逝，同意呼吸衰竭致死。

胡雪梅主治医师发言；患者黑便，考虑消化道出血，颈硬，考虑存在脑梗塞可能，呼吸急促，喘，肾功能

差，肝功能差，意识丢失，考虑存在房颤病史，同意呼吸衰竭死亡。

高宇主治医师发言：患者高血压病史，专心病史多年，肝肾功能差，考虑存在多喈器功能衰竭，房前，不

除外脑梗塞（中枢梗塞，呼吸抑制），依据化验结果，可除外心肌梗死，胸闷，气短，喘，不除外肺栓

塞.因心彩超，胸部X线片，胸部CT未能检查，患者存在心衰，患者贫血，黑便，不能抗凝，同意呼吸

道感染，呼吸衰竭诊断。

郭小玲副主任医师发言：患者意识不清，血氧饱和度低，脑梗死不引起短时间内死亡，患者肺感染病史较

长：同意呼吸衰竭诊断。

包立新主任医师总结：患者胸闷，心悸病史较长，咳嗽，咳痰，发热，颈硬，不除外脑出血，大面积脑

梗塞，既往是否存在房颤病史，患者无胸痛，依据化验结果，可除外急性心肌硬死，心源性猝死，黑便，

考虑消化道出血，咳嗽，咳痰，发热，血氧饱和度低，呼吸衰竭，血化验示血象高，肝肾功能异样，存

在多脏器功能衰竭。最终诊断：1.支气管肺炎呼吸衰竭2.多脏器功能衰竭3.冠状动脉粥样硬化性心脏病

心律失常快速心房抖动心力衰竭心功能IV级4.高血压病2级极高危组5,慢性肾功能不全6,肝功能异

样7.消化道出血8.脑梗死后遗症。

教学病例探讨记录

教研室（科室）心血管内科年月日

高宇

开始时间主持人学生

时间李振山

结束时间职称主治医师记录人

参与人员包立新，郭晓玲，胡雪梅，迟全冰，赵青雨，何佳纹

于患者姓名田艳文性别女年龄64入院时间2016.11.26

住院号床号49住院诊断高血压，脑梗

包立新医师发言：汇报病历：病人主因阵发性头晕10年，浅昏迷三天入院。病人家属诉病人患高血压10

年，最高血压160/lOOmmhg,长期口服珍菊降压片（量不详）治疗，平素血压不详，三天前病人突然出现抽

搐，呕吐，呕吐物为胃内容物，随后出现意识丢失，急由"120”接入市医院ICL经治疗（用药名量不

详），病情无好转，因家庭条件差，无力负担费用要求转入我科一般病房，病人三天来始终处于浅昏迷状

态，伴发热，体温于38.5C左右，呼吸急促，大小便失禁。既往患高血压10年，最高血压160/lOOnunhg,

长期口服珍菊降压片（量不详）治疗，平素血压不详，查体：体温：38.2℃脉搏：105次/分呼吸：21

次/分血压：130/90mmHg,浅昏迷，呼吸急促，平车推入病房，查体不合做，皮肤黏膜未见异样，浅表淋

巴结未和，头部形态端正，双眼睑无水肿，结膜充血，巩膜无黄染,

双瞳等大等圆，角膜和对光反射存在，口唇无紫州，扁桃体不大，咽无充血。颈无反抗，无颈静脉充盈，气

管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动均等，无的间隙增宽或变窄，双肺呼吸音粗，双肺散在湿罗青，叩诊清

音，心界不大，心率105次/分，节律齐，各瓣膜区未闻和病理性杂音，腹平坦，腹软，肝脾未触和，无压

痛和反跳痛，无移动性浊音，四肢无水肿，脊柱呈正常生理弯曲，四肢肌力。级，左侧下肢病理征阳性。入

院诊断：1,原发性高血压2级极高危组2,脑干梗死3,腔隙性脑梗死4,支气管肺炎5,

心律失常心动过速6,基底动脉瘤。入院协助检查：心电图：窦性心动过速，电轴左偏。颅内平

扫：1.基底动脉走行区类圆形混杂密度影，考虑动脉痛，痛内出血？请结合临末病史，建议MR1进一步检

查。2.脑干梗塞，请结合临床。3.基底动脉，大脑中动脉增粗，钙化。4.双侧基底节区腔隙性脑梗

塞.(2016-11-26)急诊血糖：血糖6.35rrmol/Lt,(2016T1-26)血常规：白细胞11.8810.9/Lt,血红蛋

自158.00g/Lt,红细胞压积48.10%f,中性细胞比率80.30%t,淋巴细胞比率14.40%♦,嗜

酸，生粒细胞比率0.10%I,中性细胞数9.5510'9/Lt,嗜酸性粒细胞0.0110"9/LI(>17:50分，心

电监护示血氧饱和度渐渐下降，无自主呼吸，马上予吸痰，增加氧气流量，

予呼吸兴奋剂尼可刹米和洛贝林静点，心领先增快，后渐渐降低，血压测不到，瞳孔散大4mm,家属拒绝抢

救：18:10分，心电图示直线，呼吸为零，血压测不到，瞳孔散大6mm,18:20分，呼吸为零，血压测不

到，心电图示直线，瞳孔散大至边缘，宣布临床死亡。死亡缘由：脑干梗死最终诊断：1,脑干梗死

2,原发性高血压2级极高危组3,腔隙性脑梗死4,支气管肺炎5,心律失常心动过速

6,基底动脉瘤。

张春会医师发言：接班病人血压，血氧平稳，发热，体温：38℃,心率：130次/分，17:50分，心电监护

示血氧饱和度渐渐下降，无自主呼吸，马上予吸痰，增加氧气流量，予呼吸兴奋剂尼可刹米和洛贝林静点，

心领先增快，后渐渐降低，血压测不到，瞳孔散大4nim,家属拒绝抢救，18:10分，心电图示直线，呼吸为

零，血压测不到，瞳孔散大6nlm,18:20分，呼吸为零，血压测不到，心电图示直线，瞳孔散大至边缘，宣

布临床死亡。考虑脑干梗死，拒绝呼吸机治疗，不除外瘤体裂开可能。

迟全冰主治医师发言：病人诊断明确，治疗无异议，家属拒绝抢救，死于脑干梗死。

赵清雨主治医师发言：同意各位医师意见，诊断明确：脑干梗死，拒绝抢救治疗。死于脑干梗死。

高宇主治医师查房：病人长期高血压病史，发病前抽搐，意识不清，符合中枢祖经系统病变表现，病人脑干

梗死面枳渐渐扩大，家属拒绝抢救，至临床死亡，同时不除外基底动脉瘤裂开可能。

胡雪梅主治医师发言：病人由市医院转入时血压平稳，血氧正常，考虑脑干梗死进一步加重，出现呼吸衰

竭：不除外痰堵窒息可能。对诊断和治疗无异议。

郭晓玲主任医师发言：病人入市医院ICU即为昏迷状态，只因呼吸机支持至呼吸平稳，病人脑干梗死，为中

枢性呼吸衰竭，一月撤机，数小时后即可出现血氧下降，加病人家属拒绝抢救，死亡成为必定，观片示脑干

大面积软化灶，生命中枢损伤，并瘤体长期压迫，动脉瘤不解除，脑干病变不能改善，故死亡为正常转归，

对诊断和治疗无异议。

家属拒绝抢救，至临床死亡，同时不除外基底动脉瘤裂开可能。

胡雪梅主治医师发言：病人由市医院转入时血压平稳，血氧正常，考虑脑干梗死进一步加重，出现呼吸衰

竭，不除外痰堵窒息可能。对诊断和治疗无异议。

郭晓玲主任医师发言：病人入市医院ICU即为昏迷状态，只因呼吸机支持至呼吸平稳，病人脑干梗死，为中

枢性呼吸衰竭，一旦撤机，数小时后即可出现血氧下降，加病人家属拒绝抢救，死亡成为必定，观片示脑干

大面积软化灶，生命中枢损伤，并痛体长期压迫，动脉瘤不解除，脑干病变不能改善，故死亡为正常转归，

对诊断和治疗无异议。

包立新主任总结：同意各位医师分析，病人老年，长期患高血压和基底动脓病。病人发病突然，表现为急性

颅内高压症状，出现意识丢失，符合大面积脑干梗死或瘤体急性扩展性改变，入市医院ICU病房赐予生命支

持治疗，维持血压和呼吸（血氧）平稳，转入我院拒绝呼吸机支持治疗，且观户（两次颅内平扫）示：基底

动脉瘤无明显变化，脑干梗死面积明显增大，生命中枢严峻受损，鉴别及痛体裂开：病人血氧渐渐下降，生

命为征渐衰竭，无急性颅内高压症状出现，基本可除外瘤体裂开可能，病人存在呼吸道感染，病人喉罩置

入：呼吸道通常，不存在痰液窒息。因此病人死于脑干梗死。

呼伦贝尔市中蒙医院中医助理全科医生培训

（心血管）科

教学专题小讲课记录本

二0年

教学专题小讲课记录

教研室（科