国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范课件

国家基本公共卫生服务项目

--慢性病患者健康管理服务规范衡阳市疾病预防控制中心伍又平2013年7月31日目录一、慢性病的定义二、国家基本公共卫生服务项目简介三、慢性病患者健康管理服务规范解读四、常见问题五、工作建议疾控部门关注的慢性病：是指在慢性病广义定义的基础上，可以预防控制的、并造成显著的发病、死亡和费用负担的疾病。《国家基本公共卫生服务项目（2011版）》里包含的慢性病有高血压、糖尿病。国家基本公共卫生服务项目（一）

-概念由政府根据特定时期危害国家和公民的主要健康问题的优先次序以及当时国家可供给能力（筹资和服务能力）综合选择确定，并组织提供的非营利的卫生服务项目。6国家基本公共卫生服务项目（二）

-确定依据1、我国居民的主要健康问题（公共卫生问题）1）新老传染病问题仍然严峻2）慢性病已成为中国重要的公共卫生问题3）妇女儿童的疾病发病率仍较高4）人口老龄化进程加快5）公共卫生公平性问题成为社会稳定的重要影响因素2、财政能力＝25元/人（2011年）3、服务能力4、干预效果国家基本公共卫生服务项目（三）

-提供体系国家基本公共卫生服务项目主要通过乡镇卫生院、村卫生室和城市社区卫生服务中心、站等城乡基层医疗卫生机构免费为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。关于做好2013年国家基本公共卫生服务

项目工作的通知卫计生发〔2013〕26号提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）序号类别一建立居民健康档案#二健康教育三预防接种*四儿童健康管理五孕产妇健康管理六老年人健康管理#七慢性病患者健康管理（高血压）#慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#八重性精神疾病患者管理*九传染病和突发公共卫生事件报告和处理*十中医药健康管理&十一卫生监督协管*注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。国家基本公共卫生服务项目一览表(2013年）序号类别服务对象项目及内容七慢性病患者健康管理（高血压）#辖区内35岁及以上原发性高血压患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检慢性病患者健康管理（2型糖尿病）#辖区内35岁及以上2型糖尿病患者1.筛查2.随访评估和分类干预3.健康体检注：2013年起，人均基本公共卫生服务经费由25元增加到30元。#表示新增经费用于提高服务覆盖面的项目；*表示新增经费用于提高服务保障水平的项目；&表示新增加的服务类别。三、慢性病患者健康管理服务规范解读国家基本公共卫生服务规范结构一、服务对象二、服务内容三、服务流程方便基层医疗卫生机构进行操作四、服务要求保证服务得到开展的辅助条件及要求五、考核指标直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标六、附件与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理服务规范（1）一、服务对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容筛查辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。发现异常，复查或转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。原发性高血压患者健康管理每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等粗测患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理服务规范（3）三、服务流程—高血压患者随访流程图患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理服务规范（4）四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。患者健康管理技术体系

-高血压患者健康管理服务规范（5）五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。六、附件（高血压患者健康管理档案）1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.高血压患者随访服务记录表患者健康管理技术体系

-2型糖尿病患者健康管理服务规范（1）

一、服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育２型糖尿病患者健康管理每年应至少进行1次健康检查，与随访相结合。血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。每年提供4次免费空腹血糖检测。每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。患者健康管理技术体系

-2型糖尿病患者健康管理服务规范（2）三、服务流程---2型糖尿病患者随访流程图患者健康管理技术体系

-2型糖尿病患者健康管理服务规范（3）四、服务要求（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国糖尿病防治指南》对患者进行健康管理。（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。四、常见问题公共卫生服务人员太少，不能满足巨大的服务需求；人员结构不合理，专业人员比例较少；公共卫生服务人员待遇低于临床医生待遇，不能调动积极性。业务培训不到位：部分公共卫生服务人员对相关工作规范不熟悉。档案质量不高：存在缺项、漏项、电话核实真实性不高；大约30%-50%无联系电话，给管理和随访增加难度；信息录入不及时。慢病发现数较少：主要原因是①慢病发现途径单一。患者发现主要来源于居民健康档案摸底，来源体检和门诊等途径的病人较少，②居民健康档案追求数量，忽略了质量。体检不到位，高血压、糖尿病等慢病发现数远低于理论数量，慢性病患者人数与前几年的管理数比较没有明显的增加。慢病管理不到位：没有体检、面对面随访次数不足或者随访内容不全、没有及时转诊等。规范管理率较低，血糖、血压控制率较低。发展不均衡：各卫生院（社区）之间的发展不均衡，参差