多发伤急诊救治流程楼天正课件

多发创伤诊治流程12467概论

创

伤

创伤急救是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求8创伤急救医疗体系院前急救

医院急救后续专科治疗9如何做？患者，男，22岁，因车祸伤30分钟于凌晨2am送至急诊抢救室入室体征：128/93mmHg，HR133次/分，RR，30次/分，SaO292%，轻度烦躁11教科书上的具体措施迅速诊查、插管、补充血容量必要时进行胸穿、引流、加压包扎大的外出血伤口；夹板固定肢体骨折迅速进行进一步的检查，请相关专科医师会诊，决定下一步的诊治措施12

院内处置急诊抢救室、手术室、EICU/ICU

13评估内容14初次评估结果15床旁超声：脾脏破裂、肝周积液CT:肺挫伤、多发肋骨骨折、骨盆骨折、股骨干骨折导尿后少量血尿（泌尿系损伤？）普外科———脾脏破裂，但腹腔出血量不大，建议暂时保守治疗胸外科——无明显血气胸，肋骨骨折对呼吸影响不大，建议保守治疗骨科——优先处理其他危及生命的出血检查结果1730分钟后。。。。。。18迅速建立多条液体通道加压输、液血快速补充血浆、代用品颈内静脉置管19后续的生命体征变化20追踪神志恢复急性肾功能衰竭，持续床旁血液滤过腹腔渗液，继发腹腔感染血流感染最后病人虽然存活，……不理想我们要做的是那些改变？21救治经验总结抢救在“黄金时间”内进行首先保证良好的通气手术是液体复苏的重要一部分术中积极抗休克多发伤抢救团队，协同手术专门的救治小组病情的动态监护术后重视各重要脏器功能的维护流程建设团队建设22ABC法则Airway保持气道，通过控制颈椎Breathing呼吸氧气Circulation保持循环，控制外出血Disability神经系统功能障碍，脊柱脊髓损伤、颅脑损伤Exposure暴露，但应环境温度（维持体温）Fracture四肢骨折快速、有序明确和治疗生命威胁的损伤刚接触创伤的医师，这一规则没有例外，是你实践的程序。对于有经验的医师，可以通盘考虑所有指南，但ABC原则是必须的。24迅速观察简单交流初步判断患者严重程度心中有数(AVPU)初级评估前判断2527打鼾或咕噜音喘鸣烦躁（低氧）使用辅助呼吸肌胸廓反常运动紫绀

33气道梗阻的体征2728呼吸频率双侧对称腹式呼吸使用辅助呼吸肌紫绀穿透伤连枷胸胸廓“吮吸样”伤口42视诊2830张力性气胸大量血胸开放性气胸连枷胸19警惕30覆血难收循环系统的优先治疗是控制外出血为什么不避免丢失而采用补充的方法呢？出血的伤口应先压迫。对于明显出血的病人应快速评价仰卧时的背部，可以采用带手套的手检查胸腹背部、腿的背部以及头部注意床单和担架的帆布。32神志末梢皮温毛细血管充盈实验≤2s正常；＞3s为充盈时间延长心率血压尿量评估内容3334皮肤：冷、苍白、出汗、紫绀毛细血管充盈时间>2秒血压中心静脉压(IVP)尿量﹤0.5ml/kg/hr呼吸频率59临床体征3435骨盆骨折 3L闭合性股骨骨折 1500~2000ml闭合性胫骨骨折

500ml肋骨骨折（每根）150ml血胸 2L手掌大小的伤口 500ml拳头大小的凝血块

500ml55失血的部位与失血量3536

意识状态改变：正常→焦虑→嗜睡→昏迷脉搏有无？

-桡动脉 收缩压>80mmHg

-股动脉收缩压>70mmHg

-颈动脉收缩压>60mmHg心动过速脉压减小

58临床体征3637低血容量性休克心源性休克神经源性休克感染性休克过敏性休克54休克的评估3738瞳孔检查意识状态A 清醒V 对语言指令有反应P 对疼痛刺激有反应U 无反应24神经功能障碍38GCS评估GCS是反应检测时脑功能的指标，不能判断预后。<9重度颅脑损伤9～12中度颅脑损伤>12轻度颅脑损伤GCS可能误导，如有缺氧而无明显脑伤的病人GCS可能等于3，而致命性硬膜外出血的病人在“清醒间隙期”GCS可能等于15，更重要的是记录GCS的趋势，GCS下降2分，提示恶化。GCS结合其他创伤评分系统可用于评价预后。3940去掉全身衣服，全面检查

防止低体温25E-显露40病人前面、后面、两侧、顶端和底部病人应全面检查，手法控制下翻身检查

遗漏背部伤口可能导致致命的出血，尤其是穿透伤时。完全暴露应结合病人的环境。在院前阶段，时间不允许完全暴露，应强调ABC原则。到医院需检查所有病人，不必都在同一时间，应采取措施避免低体温。E-显露41用科学的量化标准来评定伤员损伤程度的方法将患者的生理指标、解剖指标等作为参数并予以量化和权重处理，再经数学计算得出分值，以显示患者全面伤情严重程度的多种方案的总称。创伤评分42创伤评分的场合分类院前评分法院内评分法ICU评分43创伤评分的指标分类生理评分（TI、PHI、TS、RTS、CRAMS）解剖评分（AIS、ISS、AP）综合评分-生存概率Ps（TRISS、ASCOT、LD50）44创伤指数（traumaindex,TI）5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院(1971年提出，1974年修改)项目1356部位四肢躯干背部胸腹部头、颈部创伤类型撕裂伤刺伤钝挫伤弹道伤循环正常BP<13.6kPa

P>100次/分BP<10.6kPaP>140次/分BP、脉搏测不到意识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸45CRMAS评分法指标分值

210循环（C）毛细血管充盈正常毛细血管充盈迟缓无毛细血管充盈

SBP>100mmHgSBP85~99mmHgSBP<85mmHg呼吸（R）正常费力，浅或>35次/分无自主呼吸胸腹（A）无压痛有压痛连枷胸、板状腹或有穿通伤运动（M）正常只对疼痛刺激有反应无反应语言（S）正常言语错乱，语无伦次说话听不懂或不能发音总分9～10为轻伤，7～8为重伤，6分为极重度伤

80年提出，85年修订46损伤严重度评分

（injuryseverityscore,ISS）

ISS的分区：⑴头或颈部：脑、颈髓、颅骨、颈椎骨、耳⑵面部：口、眼、鼻、颌面骨骼⑶胸部：内脏、横膈、胸廓、胸椎⑷腹部或盆腔内脏器、腰椎⑸四肢或骨盆、肩胛带⑹体表47损伤严重度评分

（injuryseverityscore,ISS）计算ISS的一般原则：本法把人体分为6个区域，ISS是身体3个最严重损伤区域的最高AIS值的平方和。ISS=AIS12+AIS22+AIS3248损伤严重度评分

（injuryseverityscore,ISS）一般将ISS=16分作为重伤的解剖标准：ISS＜16分定为轻伤，ISS≥16分为重伤，ISS≥25分为严重伤。49对于致命性创伤处理方法目前没有统一的规程和权威性指南是目前比较推崇的严重致命性创伤抢救流程

VIPCO救治程序Ｖ(Ventilation)──通气Ｉ(Infusion)──灌注Ｐ(Pulsation)──搏动

C(Controlbleeding)──控制出血

O（Operation）──手术二、院内急救程序50VIPCO过程中产生的指南51呼吸道的建立和管理原则在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。呼吸异常是最敏感的生命指征这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。呼吸异常52呼吸道的建立和管理原则53三、迅速建立中心静脉通路和液体复苏

第一、为快速补液和（或）监测中心静脉压第二、为补液和用碱性药第三、为血管活性物质药物。目标早期达到液体复苏要求HBG尿量血压乳酸54四、系统查体和检查

1、完整、简要、系统，防止遗漏任何显性或隐性的损伤

2、按CRASHPLAN进行系统查体；

3、借助床旁B超、X线、CT或核磁检查，得到影像学证据并完善诊断。55五、急诊实施手术损伤控制性手术确定性救命手术56损伤控制手术的主要目标恢复血容量，维持血流动力学稳定；复温；纠正凝血机制紊乱；纠正代谢性酸中毒和氧债；应用广谱抗生素预防和控制感染；观察和预防并发症。57

l.初步快速判断病情：2.呼吸的阶梯化管理：3.中心静脉通路：4.全面系统检查：5.危重程度判断：6.损伤控制手术或确定性救命手术。危重多发伤急救流程58全面系统体检+辅检呼吸的阶梯化管理立即建立中心静脉通路确定性救命手术（包括DCO）接诊伤员EICU监护治疗快速判断病情ABCDE59创伤复苏——团队合作很重要60优秀的团队(创伤小组）我们的期望流程最优化61统一指挥指挥者应支持和激励队员，允许他们提出疑问。指挥