急救护理学-课程课件-3.重症监护1

第四章重症监护掌握：心率、动脉血压、中心静脉压的监测方法及意义了解：肺动脉压及心排血量的监测血流动力学监测心电图监测呼吸功能监测体温监测脑功能监测肾功能监测动脉血气和酸碱监测是指依据物理学的定律结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反响性用于对病情开展的了解和对临床治疗的指导血流动力学监测血流动力学监测监测方法：

应用对机体组织没有机械损伤的方法经皮或粘膜等途径间接取得有关心血管功能的各项参数，并发症少如NIBP、ECG

经体表插入导管或监测探头到心脏和/或血管腔内,利用各种检测仪直接测出各项指标,有时可产生严重并发症如CVP、Swan-Ganz无创：有创：血流动力学监测适应症：内容：血流动力学监测

心率〔HR〕监测正常值：成人60-100次/分3-4岁100-110次/分

1-2岁110-120次/分婴儿120-140次/分多功能监护仪，设置上下限。方法：血流动力学监测

心率〔HR〕监测意义：①判断心输出量50-160次/分时HR↑CO↑②求算休克指数休克指数=HR/SBP③估计心肌耗氧〔MVO2〕RPP=HR×SBP

血流动力学监测动脉压〔ABP〕监测影响血压的因素方法：NIBP和动脉穿刺插管直接测压

NIBP分人工和自动，前者出现误差因素较多，后者为ICU应用最广泛NIBP：①无创重复②操作简便③适应证广④自动化测定⑤与有创相关性良好缺点较多血流动力学监测动脉压ABP监测—有创动脉血压测量意义：①提供连续、瞬间直接动脉压②利于采集血液标本③通过压力波形初步判断心功能及心律情况适应证：血流动力学监测血流动力学监测动脉压ABP监测—有创动脉血压测量测量原理：以压力换能器为主体的测压装置，将血管内压力通过导管传导到体外的传感器上变成信号，经放大处理后转换为血压波形和数值显示T测量方法：经外周动脉穿刺置管，连接延长管和压力换能器测量T并发症：血栓、血肿、出血、感染、动脉瘤血流动力学监测动脉压〔ABP〕监测意义：①SBP主要克服各脏器的临界关闭压②DBP主要维持冠状动脉灌注压③MAP〔平均动脉压〕为心动周期血管内平均压力,反映脏器组织灌注MAP=DBP+1/3DP

正常值：血流动力学监测动脉压〔ABP〕监测本卷须知：①如选择桡动脉应先做ALLEN试验②必须调定零点③妥善固定管道④保持测压路径通畅,密闭⑤观察有无并发症⑥严禁从动脉注射药物⑦拔管压迫时间应长血流动力学监测中心静脉压〔CVP〕监测概念：胸腔内上、下腔静脉或右心房的压力组成：右室充盈压、静脉内容量静脉收缩压和张力、静脉毛细血管压正常值：5-12cmH2O〔〕

静脉回心血量、心脏射血能力决定因素：血流动力学监测中心静脉压〔CVP〕监测意义：方法：①反映右心功能和静脉回流量②控制补液速和量的指标不能反映左心功能颈内V、锁骨下V、股静V穿刺置管.＜2-5cmH2O示血容量缺乏＞15-20cmH2O示右心功能不良结果判断：血流动力学监测中心静脉压〔CVP〕监测适应症：并发症：血流动力学监测

①导管的位置②标准零点③胸内压④测压系统的通畅程度⑤输入液体的种类中心静脉压〔CVP〕监测影响结果因素血流动力学监测①判断导管位置②测压前先调节零点③保持测压管通畅④应在平静状态下测量⑤不宜在测压通路使用血管活性药⑥动态持续观察比单次测量更具价值⑦严格无菌操作及掌握拔管指征中心静脉压〔CVP〕监测本卷须知:★血流动力学监测CVPABP尿量提示治疗↓↓↓血容量缺乏扩容补液↓正常补液后改善心功能良好，容量轻度缺乏适量扩容↑↓↓右心功能不全,舒张受阻强心，限液去除受阻↑正常

正常或↑输液过量,肺循环阻力↑利尿,限液扩血管正常↓↓心输出量低血管收缩补液试验扩血管根据CVP、ABP、尿量拟定治疗方案肺动脉压〔PAP〕监测原理：心室舒张末，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭、二尖瓣开放，如果肺血管阻力正常，此时左室舒张末(LVEDP)=肺动脉舒张(PADP)=肺小动脉楔压(PAWP)=肺毛细血管楔压(PCWP)间接反映左心功能正常值：PAP7-17mmHgPAWP5-12mmHg血流动力学监测肺动脉压〔PAP〕监测适应症：血流动力学监测肺动脉压〔PAP〕监测监测器材：聚氯乙烯材料推压而成的2-5腔不透X线的导管。监护仪导管置入：X线引导法T和盲目送管法

血流动力学监测肺动脉压〔PAP〕监测可测得值：右房压(RAP)1-10右室压(RVP)20-30/0-5肺A收缩压(PASP)20-30肺A舒张压(PADP)8-12肺小A压(PAWP)5-12心排出量〔CO〕4-8L/分部位正常范围(mmHg)>12为异常>18不宜扩容>25-30发生肺淤血或肺水肿血流动力学监测肺动脉压〔PAP〕监测本卷须知：①导管顶端应位于肺A第一分支②导管前端嵌入部位应在肺A较大分支③宜在呼吸周期的间隙进行

④减少影响压力监测的因素血流动力学监测

心律失常最常见

气囊破裂充气量小于1.5ml

血栓形成和栓塞

肺栓塞

导管扭曲、打结

肺动脉压〔PAP〕监测并发症：血流动力学监测

指一侧心室每分钟排出的总血量，是反映心泵功能的重要指标心肌收缩力、前负荷、后负荷、HR可判断心脏功能，诊断心衰和低排综合征,指导治疗估计预后

CO＝SV×HR＝4-8L/min

心排出量〔CO〕监测定义:意义:正常值：影响因素:血流动力学监测无创—心肌阻抗血流图、多普勒原理:组织的电阻随心脏舒缩血流改变而改变方法:颈根部和剑突水平放一对银带状电极有创—经Swan-Ganz导管热稀释原理测定

心排出量〔CO〕监测方法:血流动力学监测

经Swan-Ganz热稀释测定：

通过漂浮导管从右心房管注入2-10℃的冷生理盐水作为指示剂注入右心房，测出指示剂在右心房和肺动脉的温差及传导时间，计算CO心排出量〔CO〕监测血流动力学监测心排出量〔CO〕监测本卷须知:①指示剂水温与肺A温差＞10℃②量：成人10ml，小儿5ml，3次③速度：4-13秒完成④计算CO时需输入参数入电脑如BSA

经Swan-Ganz热稀释测定：血流动力学监测1.诊断心肌梗死最可靠、最实用的方法是A.心电图检查B.心肌酶谱的检查C.心脏超声D.心脏X线检查E.心脏CT检查2.HR对病人的CO影响很大,在一定范围内,随着HR的增加,以下哪个范围是正确的A.HR在50～160/min时B.HR在60～160/min时C.HR在60～120/min时D.HR在60～120/min时E.HR在50～120/min时3.测量CVP时或PAP时,必须调节换能器位置,以防测量有误,一般水平于A.心脏水平B.胸壁水平C.第四肋间,腋中线水平D.第四肋间,腋前线水平E.第五肋间,腋中线水平练习题AACECE7.CVP的组成中不包括A.右心室充盈压B.静脉内壁压C.静脉毛细血管压D.静脉外壁压E.血管壁弹性EAE9.中心静脉压可反响A.左心房压力B.右心房压力C.左心室压力D.右心室压力E.肺动脉压10.某病人,在抢救休克治疗中,测得CVP为5cmH2O，BP为85/46mmHg,每小时尿量为15ml,那么该病人A.有效循环血容量缺乏,需快速充分补液以纠正休克B.心肌收缩无力,血容量缺乏,适当补液,改善心功能C.心、肾功能不全，限制补液D.血容量缺乏，容量血管扩张E.血管收缩，血容量相对缺乏11.影响血压的因素有A.心排血量/循环血容量B.周围血阻力C.血管壁弹性D.血液粘滞度E.以上都是BAE12.某病人因车祸致胸腹联合伤，R38/min,HR123/min，BP75/46mmHg，需快速补液并监测CVP,在置入中心静脉时,不可能出现的并发症A.心律失常B.肺及胸膜损伤C.相伴行的动脉损伤D.神经损伤E.感染13.CVP↓、BP↓说明A.有效血容量缺乏B.心排血量减少C.心缩无力D.容量负荷过重E.严重心功能不全14.中心静脉置管最常见的并发症是A.感染B.出血、血肿C.气胸D.血栓E.神经损伤AAAAE16.四腔漂浮导管可作输液用的测压管是A.右心房测压管B.左房测压管C.肺动脉测压管D.肺毛细血管契压测压管E.混合静脉血氧分压管17.不能通过心电监护观察的内容是A.脉搏强弱交替B.心率快慢C.心律改变D.ST段的改变E.P波形态的改变19.中心静脉穿刺时假设病人无任何相对禁忌症,一般首选穿刺位置是A