手卫生管理制度

手卫生管理制度一、总则1.目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医院感染管理办法》、《医务人员手卫生规范》等相关法律法规和规范，结合我院实际情况，制定本制度。2.适用范围本制度适用于我院全体工作人员，包括医生、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员等。3.定义手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手：医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。二、手卫生设施1.洗手与卫生手消毒设施流动水洗手设施医院各科室应配备充足的流动水洗手设施，包括水龙头、洗手液（皂液）、干手用品（如一次性纸巾、干手器等）。水龙头应采用非手触式，如感应式、脚踏式等，以避免手部再次污染。速干手消毒剂在诊疗区域、治疗室、处置室、换药室、注射室、重症监护病房、手术室等重点部门应配备足够数量的速干手消毒剂。速干手消毒剂应选用取得卫生部卫生许可批件的产品，其作用时间应符合产品说明书的要求。2.外科手消毒设施洗手池手术室、产房、导管室、层流洁净病房等重点科室应设置独立的外科洗手池，位置应方便医务人员使用。洗手池应每日清洁与消毒，保持清洁、无污垢、无血迹、无异味。外科手消毒剂外科手消毒剂应选用取得卫生部卫生许可批件的产品，其杀菌谱应符合要求，对皮肤刺激性小。应配备足够数量的外科手消毒剂，以满足临床工作需要。干手用品应使用一次性无菌巾擦干双手，或选用经过消毒的干手毛巾。干手毛巾应每日更换，遇污染时随时更换。三、洗手与卫生手消毒1.洗手指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。穿脱隔离衣前后，摘手套后。进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。接触患者周围环境及物品后。处理药物或配餐前。2.洗手方法采用流动水洗手，使双手充分浸湿。取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒，具体揉搓步骤如下：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。必要时增加对手腕的清洗。在流动水下彻底冲净双手，用一次性纸巾或干净的干手毛巾擦干，也可使用干手器吹干。3.卫生手消毒指征手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。在以下情况时，应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。4.卫生手消毒方法取适量的速干手消毒剂于掌心。严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓，确保消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒指征进行外科手术、侵入性操作前。2.外科手消毒方法洗手方法用肥皂（皂液）和流动水洗手，顺序为：双手掌心相对，手指并拢，相互揉搓；手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；必要时增加对手腕的清洗。流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3，顺序为：双手向上，使水由指尖流向肘部，再冲洗前臂和上臂下1/3。用无菌巾擦干双手、前臂和上臂下1/3。消毒方法取适量的外科手消毒剂于掌心，按照六步搓揉法依次揉搓双手、前臂和上臂下1/3，直至消毒剂干燥。六步搓揉法步骤如下：第一步：掌心相对，手指并拢，相互揉搓。第二步：手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。第三步：掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。第四步：弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。第五步：右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。第六步：将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。外科手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部，避免倒流。消毒后的双手应保持拱手姿势，不得接触未经消毒的物品。五、手卫生监测1.监测部门医院感染管理部门负责对手卫生工作进行监测与考核。2.监测方法医务人员手卫生依从性监测采用直接观察法，由经过培训的医院感染管理专职人员在各科室随机观察医务人员的手卫生执行情况，记录观察时间、观察对象、手卫生指征、是否执行手卫生及执行方法等。观察时间应涵盖不同班次，每个科室观察不少于[X]人次，全院每月观察不少于[X]人次。医务人员手卫生效果监测按照《医院消毒卫生标准》（GB15982）规定的方法，定期对医务人员的手进行采样检测。采样部位为医务人员的双手掌面，一只手涂擦面积约30cm²，采样后及时送检。每季度对重点科室（如手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房、血液透析室等）医务人员的手进行监测，每年对全院医务人员的手进行一次全面监测。3.监测结果判定与反馈结果判定卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10CFU/cm²。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应≤5CFU/cm²。结果反馈医院感染管理部门定期对监测结果进行汇总分析，将结果反馈给各科室及相关部门。对监测结果不符合要求的科室，应及时下达整改通知，分析原因，制定整改措施，并跟踪整改效果。六、培训与教育1.培训计划医院感染管理部门应制定年度手卫生培训计划，明确培训目标、内容、对象、时间、方式等。培训内容应包括手卫生相关法律法规、规范、标准，手卫生的重要性，洗手与卫生手消毒、外科手消毒方法，手卫生监测结果分析等。2.培训对象全体工作人员，重点是新入职人员、实习进修人员、重点科室医务人员等。3.培训方式集中培训定期组织全院性的手卫生知识讲座，邀请专家进行授课，讲解手卫生相关知识和技能。集中培训应安排在工作日的非工作时间进行，以保证医务人员能够全员参与。科室培训各科室应结合本科室实际情况，定期组织手卫生培训，由科室负责人或感控员担任培训讲师。科室培训可采用案例分析、操作演示、现场模拟等多种形式，提高培训效果。在线培训利用医院内部网络平台，发布手卫生相关的培训资料、视频等，供医务人员自主学习。鼓励医务人员通过在线学习平台参加手卫生知识考核，以检验学习效果。4.培训效果评估采用理论考核、操作考核、现场观察等方式对培训效果进行评估。理论考核应涵盖手卫生相关知识的各个方面，操作考核应按照正确的手卫生方法进行评估，现场观察应观察医务人员在实际工作中的手卫生执行情况。对培训效果评估不合格的人员应进行再次培训，直至合格。七、监督与考核1.监督管理部门医院感染管理部门负责对手卫生工作进行日常监督检查，医务科、护理部等相关职能部门应配合做好监督管理工作。2.监督检查内容手卫生设施的配备与完好情况，包括水龙头、洗手液（皂液）、干手用品、速干手消毒剂、外科手消毒设施等。医务人员手卫生依从性，观察医务人员在不同工作场景下是否按照手卫生指征及时进行洗手或卫生手消毒。手卫生方法的正确性，检查医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的方法是否符合规范要求。手卫生监测情况，查看手卫生监测记录，了解监测结果及整改情况。3.考核方法将手卫生工作纳入医院科室综合目标考核内容，制定具体的考核指标和评分标准。考核指标包括手卫生设施配备率、手卫生依从率、手卫生正确率、手卫生监测合格率等。采用定期检查与不定期抽查相结合的方式进行考核，定期检查每月至少一次，不定期抽查随时进行。4.奖惩措施奖励对在手卫生工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励，如颁发荣誉证书、奖金等。对积极参与手卫生宣传教育、提出合理化建议并取得