肝性脑病病人的护理课件

肝硬化病人的护理1.

识记肝硬化的概念、病因、临床表现及并发症。2.识记肝硬化病人的护理评估要点及护理要点的。3.识记肝硬化病人的健康教育要点。4.理解肝硬化的辅助检查结果的意义。5.学会运用护理程序对肝硬化病人进行正确评估、制订护理计划并实施和评价。学习目标案例导入沈先生，57岁，农民。病人于15年前曾患有乙型肝炎，在当地治疗后症状缓解，后未进一步检查及治疗。近半年来，病人明显消瘦，精神差，常感乏力，食欲减退，尿量减少，尿色深黄，腹部膨隆，腹胀明显，双下肢水肿。因腹胀伴尿少半年余来医院就诊，诊断为肝硬化失代偿期。项目六肝硬化病人的护理

提问：该病人入院后，床位护士应如何对该病人进行全面评估？该病人肝硬化的可能病因是什么？目前病人主要存在哪些问题？还应进行哪些检查以进一步评估病情？针对病人存在的问题应如何进行护理？如何为病人做好健康教育？项目六肝硬化病人的护理分析提示沈先生入院后，通过全面收集现病史、既往史、临床表现、辅助检查结果等进行评估。同时评估病人的生活和饮食习惯，重视健康宣教，做好用药指导及病情观察。项目六肝硬化病人的护理项目六肝硬化病人的护理【概述】肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）指由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现为意识障碍、行为失常和昏迷，过去也称为肝昏迷（hepaticcoma）。对于有严重肝病尚无明显的肝性脑病临床表现，而用精细的智力测试或电生理检测可发现异常者，称之为轻微肝性脑病（minimalhepaticencephalopathy），是肝性脑病发病过程中的一个阶段。

肝硬化：占70%，特别是肝炎后肝硬化肝癌重症病毒性肝炎中毒性肝炎、药物性肝炎急性或爆发性肝功能衰竭阶段严重胆道感染妊娠期急性脂肪肝项目六肝硬化病人的护理【病因与发病机制】病因

诱因药物

抑制大脑及呼吸中枢

苯二氮卓类镇静安眠药，如地西泮、

艾司唑仑等

麻醉剂

酒精增加氨的产生/吸收及进入大脑高蛋白饮食

消化道出血

便秘

低钾导致的代谢性碱中毒感染低血容量

导致肾前性氮质血症，

使血氨升高

大量利尿放腹水

出血

呕吐、腹泻其他

尿毒症

低血糖

外科手术项目六肝硬化病人的护理【病因与发病机制】发病机制两个主要病理基础各种原因致肝脏严重病变肝脏解毒功能减弱侧支循环形成项目六肝硬化病人的护理【病因与发病机制】1.氨中毒学说胃肠道：产氨主要场所游离的NH3有毒性，且易通过血脑屏障

毒性作用机制：

干扰脑细胞的三羧酸循环，严重影响细胞代谢和能量来源NH4

NH3

H+

OH-

+pH<6pH>6发病机制项目六肝硬化病人的护理【病因与发病机制】2.假性神经递质学说兴奋性神经递质:去甲肾上腺素

-羟酪胺、苯乙醇胺（假神经递质）酪氨酸、苯丙氨酸肠菌脱羧酶酪胺苯乙胺

-羟化酶相似项目六肝硬化病人的护理【病因与发病机制】清蛋白合成减少

游离色氨酸增多色氨酸进入脑组织5-HT5-羟吲哚酸正常：色氨酸与清蛋白结合不进入血脑屏障3.色氨酸肝病变时抑制大脑项目六肝硬化病人的护理【病因与发病机制】肝脏病变时血中γ-氨基丁酸(GABA)明显增多血中GABA/BZ受体也明显增多血中γ-氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl﹣大量内流使神经细胞超极化4.γ-氨基丁酸/苯二氮䓬（GABA/BZ）复合体学说项目六肝硬化病人的护理【病因与发病机制】一期（前驱期）轻度的性格改变和行为异常扑翼样震颤可引出病理反射多阴性脑电图多正常二期（昏迷前期）嗜睡、行为异常、言语不清、书写障碍及定向力障碍，不能完成简单的计算和智力构图扑翼样震颤可引出病理反射阳性脑电图异常三期（昏睡期）昏睡，可以唤醒，醒时尚可应答，但常有神志不清和幻觉扑翼样震颤可引出病理反射阳性脑电图明显异常四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒扑翼样震颤不能引出病理反射阳性脑电图异常项目六肝硬化病人的护理【临床表现】血氨

慢性肝性脑病特别是门体分流性脑病的病人多有血氨增高急性肝性脑病的病人血氨可以正常脑电图检查

典型的改变：脑电波节律变慢心理智能测验主要用于肝性脑病的早期诊断和轻微肝性脑病的筛选影像学检查CT或MRI检查

急性肝性脑病的病人可发现脑水肿

慢性肝性脑病病人可发现不同程度的脑萎缩项目六肝硬化病人的护理【辅助检查】1.消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病2.减少肠内毒物的生成和吸收

饮食灌肠和导泻抑制肠道细菌生长3.促进有毒物质的代谢和清除5.肝移植4.对症治疗项目六肝硬化病人的护理【治疗要点】灌肠灌肠液：生理盐水或弱酸性溶液使肠内pH值5.0～6.0利于NH3排出禁用肥皂水灌肠急性门体分流性脑病者首选66.7%乳果糖500ml灌肠导泻乳果糖：30～60g/d，分3次口服，小剂量开始调整到每日排便2～3次，粪便pH5～6为宜乳梨醇：疗效与乳果糖相同，30～40g/d，分3次口服项目六肝硬化病人的护理【治疗要点】1）降氨药：

L-鸟氨酸-L-门冬氨酸，促进尿素循环、降低血氨

谷氨酸钠（钾）精氨酸：促进尿素的合成降低血氨2）调节神经递质紊乱：支链氨基酸3）GABA/BZ复合受体拮抗剂:

4）人工肝：用活性炭、树脂等进行血液灌注可清除血氨3、促进有毒物质的代谢和清除氟马西尼项目六肝硬化病人的护理【治疗要点】1.相关诱因及病因既往有无慢性肝病，有无脾切或门体分流手术史；有无肝性脑病相关诱因。2.临床表现及体征询问本次发病的情况；神志、定向力障碍，有无错觉、幻觉、精神失常。体格检查：扑翼样震颤及其他神经系统阳性体征；肝臭、黄疸、皮肤瘀点瘀斑、腹水、脾肿大等；昏迷者判断病人意志障碍程度，测量生命体征，观察双侧瞳孔大小及形状。4.社会支持及心理3.辅助检查结果血氨、脑电图以及心理智力测验，肝功能、电解质及酸碱平衡情况。项目六肝硬化病人的护理【护理评估】1.意识障碍：与血氨等毒性物质增高，干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关。3.有受伤的危险：与病人意识障碍、活动无耐力有关。4.有感染的危险：与长期卧床、营养失调、抵抗力下降有关。5.照顾者角色困难：与病人意识障碍、照顾者缺乏有关知识及经济负担过重有关。项目六肝硬化病人的护理【常用护理诊断/合作性问题】病人意识恢复正常病人的营养摄入量满足机体的基本需求病人未发生因意识障碍或其他因素造成的意外损伤病人未发生感染或已存在的感染得到有效控制病人获得切实有效的照顾项目六肝硬化病人的护理【护理目标】1.病情观察未发生但高危者：注意观察早期征象已发生肝性脑病者：观察病情进展；重度者观察加强生命体征、瞳孔变化原发肝病其他表现的观察：黄疸、出血倾向、腹水、水肿等项目六肝硬化病人的护理【护理措施】2.去除和避免诱发因素

积极控制上消化道出血保持大便通畅注意保持水和电解质的平衡

慎用镇静、麻醉药物预防感染

防止输液过多避免发生低血糖

上消化道出血高蛋白饮食便秘大量排钾利尿放腹水催眠镇静麻醉药感染外科手术尿毒症低血糖措施项目六肝硬化病人的护理【护理措施】3.饮食护理（1）限制蛋白质的摄入，保持机体的正氮平衡①

急性肝性脑病的病人，在首日应禁食蛋白，同时给予充足葡萄糖以保证能量的供应，昏迷者可予鼻饲饮食或静脉输注；②

慢性肝性脑病的病人无需禁食蛋白；③

蛋白质的摄入量控制在1～1.5g/(kg·d)；④

在摄入蛋白质的种类中，植物蛋白（如豆制品等）优于动物蛋白。肝性脑病饮食原则项目六肝硬化病人的护理【护理措施】3.饮食护理（2）给予充足热量饮食

保证每日的热量供应在5～6.7MJ（1200～1600Kcal），且热量来源应以碳水化合物为主项目六肝硬化病人的护理【护理措施】乳果糖：产气较多,易出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐，也可引起电解质紊乱，宜从小剂量开始

L-鸟氨酸-L-门冬氨酸：恶心、呕吐等胃肠道反应，用药过程中应注意观察新霉素：引起听力和肾功能损害，用药不宜超过1个月维生素B6

：肝性脑病患者不宜使用大量输注葡萄糖：须警惕低血钾、心力衰竭和脑水肿4.用药护理项目六肝硬化病人的护理【护理措施】6.一般护理去除病房内一切不安全因素专人守护患者出现狂躁时，医护人员避免语言刺激。必要时可用约束带切勿滥用镇静剂7.昏迷护理体位保证呼吸道通畅，给氧加强基础护理，预防护理并发症尿潴留者予导尿功能锻炼