医院签字免责协议书

医院签字免责协议书甲方（医院）：名称：______________________法定代表人：________________地址：____________________联系方式：________________乙方（患者或其家属）：姓名：____________________身份证号：________________地址：____________________联系方式：________________鉴于乙方因[具体病情或医疗事项]需要在甲方医院接受治疗，为明确双方的权利义务，经双方充分协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述（一）医疗服务内容1.甲方将为乙方提供以下医疗服务：诊断服务：对乙方的病情进行详细检查、诊断，包括但不限于体格检查、实验室检查、影像学检查等，以明确病情状况。治疗方案制定：根据诊断结果，为乙方制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等（具体治疗方式根据乙方实际病情确定）。治疗实施：按照既定的治疗方案，由具备相应资质的医护人员为乙方实施治疗，确保治疗过程的规范、安全、有效。护理服务：在乙方接受治疗期间，为其提供相应的护理服务，包括病情观察、生活护理、康复指导等，以促进乙方的康复。2.乙方所患疾病为[具体疾病名称]，目前症状表现为[详细描述症状]，病情严重程度为[轻度/中度/重度等]。（二）治疗预期目标1.通过治疗，期望达到以下目标：缓解乙方当前的症状，如减轻疼痛、消除炎症、改善身体功能等（根据具体病情列举相应预期改善情况）。控制病情发展，预防并发症的发生，提高乙方的生活质量。在可能的情况下，实现疾病的治愈或病情的显著好转，使乙方能够恢复正常的生活和工作能力（如适用）。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情、身体状况及医疗需要，合理安排检查、诊断、治疗等医疗服务项目，并根据实际情况调整治疗方案，但应提前告知乙方。有权要求乙方如实提供与病情相关的信息，包括但不限于病史、过敏史、家族病史等，以便准确诊断和治疗。在紧急情况下，为保护乙方的生命健康安全，有权采取必要的急救措施，无需事先征得乙方或其家属的同意，但应在事后及时告知相关情况。2.义务按照国家法律法规及医疗卫生行业规范，为乙方提供安全、有效、规范的医疗服务。确保所使用的医疗器械、药品等符合质量标准，并严格遵守医疗操作规程。配备专业的医护人员为乙方提供医疗服务，医护人员应具备相应的执业资格和专业技能，并按照职业道德规范履行职责。对乙方的病情、治疗过程及相关信息予以保密，但法律法规另有规定或因医疗需要必须披露的除外。在治疗前，向乙方或其家属充分说明治疗方案、治疗风险、预后情况等信息，并取得乙方或其家属的书面同意。如乙方或其家属对相关信息有疑问，应给予详细解答。定期对乙方的治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案，确保治疗的有效性和安全性。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、治疗风险、预后情况等信息，并要求甲方给予详细说明。有权自主选择是否接受甲方提供的医疗服务，但应在充分了解相关情况的基础上做出决定。在治疗过程中，有权对医疗服务提出意见和建议，如对医护人员的服务态度、治疗方法等不满意时，可向甲方反映，要求改进。有权查阅、复印自己的病历资料等医疗文件，但应按照医院的规定办理相关手续。2.义务如实向甲方提供与病情相关的信息，不得隐瞒或虚报重要病史、过敏史、家族病史等情况，否则由此导致的不良后果由乙方自行承担。按照甲方的要求配合进行各项检查、诊断、治疗等医疗活动，遵守医院的规章制度，按时缴纳医疗费用。在治疗期间，严格按照医嘱进行用药、休息、康复训练等，不得擅自更改治疗方案或拒绝接受治疗。如因乙方自身原因不配合治疗导致病情加重或出现其他不良后果，由乙方自行负责。尊重医护人员的劳动成果和人格尊严，不得对医护人员进行辱骂、殴打等行为，否则应承担相应的法律责任。三、费用及支付方式（一）医疗费用1.乙方此次治疗所需的医疗费用预计为人民币[X]元，具体费用以实际发生为准。费用明细包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费、护理费等（详细列举各项费用的大致范围）。2.甲方应在治疗过程中定期向乙方或其家属提供费用清单，详细说明各项费用的发生情况。乙方或其家属有权对费用清单进行核对，如发现疑问，可向甲方提出查询要求，甲方应予以解释和说明。（二）支付方式1.乙方应在收到甲方费用通知后的[X]个工作日内，向甲方支付相应的医疗费用。支付方式可选择现金支付、银行转账、医保报销等（明确具体支付方式）。2.若乙方选择医保报销，应按照医保部门的相关规定办理报销手续，提供真实有效的医保信息和资料。甲方应协助乙方完成医保报销工作，但因乙方自身原因导致医保报销未能成功或报销金额不足的部分，由乙方自行承担。3.如乙方逾期未支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的治疗服务，由此导致的一切后果由乙方自行承担。四、医疗风险及免责条款（一）医疗风险1.医疗行为本身具有一定的风险性，尽管甲方会尽最大努力提供安全、有效的医疗服务，但仍可能存在以下风险：治疗效果未达预期：由于个体差异、病情复杂程度等因素，治疗后可能无法完全达到预期的治疗目标，如症状缓解不明显、病情复发等。并发症：在治疗过程中，可能会出现各种并发症，如感染、出血、器官功能损害等，这些并发症可能会对乙方的身体健康造成进一步的影响。医疗意外：尽管医护人员严格遵守医疗操作规程，但仍可能因不可预见、不可避免的原因发生医疗意外，如麻醉意外、手术中突发心脏骤停等，导致乙方出现不良后果。药物不良反应：使用药物治疗过程中，可能会出现药物不良反应，包括过敏反应、肝肾功能损害等，影响治疗效果或对乙方身体造成其他损害。2.以上风险是医疗过程中可能出现的常见情况，并非甲方的故意或重大过失导致，但乙方应当知晓并理解这些风险的存在。（二）免责条款1.基于上述医疗风险，甲方在以下情况下对乙方因医疗行为产生的不良后果不承担责任：因乙方自身病情严重、复杂，现有医疗技术水平难以完全治愈或有效控制病情，导致治疗效果未达预期的。乙方或其家属隐瞒或虚报重要病情信息，影响甲方的诊断和治疗，从而引发不良后果的。乙方未按照医嘱配合治疗，擅自更改治疗方案、拒绝接受治疗或不按时服药、休息等，导致病情加重或出现其他不良后果的。因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等，导致甲方无法正常提供医疗服务或医疗服务受到严重影响，进而给乙方造成不良后果的。医疗意外发生后，甲方已采取了合理、有效的急救措施，但仍无法避免不良后果发生的。因乙方对药物过敏或个体特殊体质等原因，导致药物不良反应发生的，但甲方在用药前已按照规定进行了必要的过敏试验或告知乙方相关用药风险的除外。2.乙方或其家属在签署本协议前，已充分了解上述医疗风险及免责条款，并自愿承担因医疗行为可能产生的一切风险和后果。如乙方或其家属对上述内容有任何疑问，甲方已给予详细解释说明。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照国家法律法规及医疗卫生行业规范为乙方提供医疗服务，导致乙方人身损害或其他不良后果的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（具体赔偿项目根据实际情况确定）。2.若甲方泄露乙方的病情、治疗过程及相关信息，给乙方造成损害的，应承担赔偿责任。赔偿金额根据乙方因此遭受的损失确定，但最低不低于人民币[X]元。3.若甲方违反本协议中关于治疗方案制定、调整及告知义务，导致乙方病情延误或加重的，应承担相应的赔偿责任，并按照延误或加重病情所产生的额外医疗费用的[X%]向乙方支付赔偿金。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实提供与病情相关的信息，导致甲方误诊、误治，给乙方自身造成损害的，由乙方自行承担全部责任，甲方不承担任何赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定支付医疗费用，除应按照约定支付逾期违约金外，还应承担甲方为追讨费用而产生的一切合理费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。3.若乙方违反医院规章制度，干扰医疗秩序，给甲方或其他患者造成损害的，应承担相应的赔偿责任，并接受医院的纪律处分或法律制裁。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生