处方点评与实践课件

处方点评与实践处方点评与实践感慨卫生部出台《处方点评管理规范（试行）》，是利国利民的大好事，从上而下，从下而上的创造性、与时俱进的举措。对医院的要求：第三条：处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗学水平的重要手段。各级医院应当按照本规范，建立健全系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。第二十二条各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。对医务人员的要求：第二十三条医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。处方点评与实践我院自2011年处方管理办法出台后，进一步加强了处方点评，并着重研究点评的规范性、标准化、效率性和人性化。处方点评与实践处方点评工作系列相关成果①李永玲，徐淑红，宋杰等.建立处方点评质量管理制度的实践.中。②李永玲负责（已结题）高质量处方点评的标准化研究及在药事管理中的临床价值。处方点评与实践一、某种药物的处方点评

我院现有的阿奇霉素服制剂有进口普通片（１２５ｍｇ

）和注射针剂（0.125g（12.5万单位

）。它们的剂型不同，用法用量也有明显区别。为了促进阿奇霉素临床应用的合理性，我们对2011年4~15月门诊患者的阿奇霉素处方进行了回顾性点评。该处方点评为制定克拉霉素合理用药制度提供了重要参考。

处方点评与实践阿奇霉素的临床药理学与治疗学进展石嘴山市来年病医院讲者：李永玲指导：李永玲处方点评与实践提纲1.一般介绍2.阿奇霉素的耐药性及对策3.阿奇霉素的相互作用4.阿奇霉素不同剂型产品与临床治疗5..阿奇霉素缓释制剂能否用于Hp根除的学术探讨6..阿奇霉素为基础的Hp根除方案与遗传药理学处方点评与实践大环内酯类的抗菌机制及特点1.属于快速抑菌剂，与细菌核糖体5OS亚基结合，抑制其蛋白合成而产生抗菌作用。2.抗菌特点：从PK/PD分类属于时间依赖性抗生素。克拉霉素、罗红霉素：细菌暴露于MIC以上药物浓度的时间（T>MIC）占给药间隔的百分比对临床治疗效果有相关性，一般T>MIC应50%。阿奇霉素：PK/PD参数为AUC/MIC，阿奇霉素的给药总量决定其临床疗效，因此3d方案与5d方案在疗效上并无差异。对于革兰氏阳性球菌，大环内酯类显示较明显的PAE。克拉霉素对金葡菌的PAE可达2.36～3.48h;对链球菌的PAE为1.0～5.8h。处方点评与实践阿奇霉素抗菌谱实验证明阿奇霉素对大部分致病性革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌及支原体、衣原体有抗菌作用，如金黄葡萄球菌、链球菌、流感、副流感嗜血杆菌、副溶血性杆菌、巴氏杆菌、肺炎支原体等。阿奇素为氮杂内酯类抗生素，其作用机理是通过与敏感微生物的50S核糖体的亚单位结合，从而干扰其蛋白质的合成（不影响核酸的合成）。阿奇霉素对于耐红霉素的革兰阳性菌有交耐药

处方点评与实践阿奇霉素的药动学

口服生物利用度仅37%，单次服用0.5g后2～3h血药峰浓度约0.4μg/ml，但组织分布好，蛋白结合率低(7%～23%)，消除半减期12～14h，服药后12～30h在前列腺、扁桃体、肺组织、胃组织、女性生殖器组织中的浓度分别达2.6μg/g、4.5μg/g、3.6μg/g、6.1μg/g和2.7～3.5μg/g。50%以上的药物以原形由胆汁排泄，部分为去甲基的代谢产物。药物在组织中滞留时间较长，释放缓慢，单剂服药后14日，仍可在尿中测得原形药物。1周内经尿排泄率低于6%，肾清除率为1.67～3.156ml/s处方点评与实践主治病症主要用于敏感菌所致的呼吸道、皮肤软组织感染和衣原体所致的传播性疾病。对于流感杆菌、肺炎球菌和摩拉卡他菌等所致的急性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾患合并感染、肺炎等的有效率达90%，细菌清除率达85%。对化脓性链球菌、金葡菌等所致的疖肿、蜂窝组织炎等，采用本品每日1次5日疗法(总量1.5g)，治愈率为53%～74%，有效率达90%以上，其疗效与苯唑西林、红霉素和头孢氨苄相仿。单剂1g治疗衣原体感染，其疗效与环丙沙星或多西环素相似。处方点评与实践阿奇霉素的用法用量成人推荐剂量：250mgbid。严重感染时，剂量增加为500mgbid。疗程为5~14天。

肾损害病人肌酐清除率小于30ml/min时，克拉霉素剂量减半，即250mgqd或严重感染250mgbid。且连续治疗不得超过14天。

预防弥漫性分枝杆菌感染（MAC）的推荐剂量：成人500mgbid。治疗牙源性感染：250mgbid，服用5天。

处方点评与实践进食前至少1h，或进食后2h服用本品。成人每日0.5g，1次顿服，疗程

3日；或首剂0.5g，以后每日0.25g，疗程5日。性传播性疾患可采用单剂1g疗法。老人可按成人剂量给药。6个月以上儿童(45kg以下)每日剂量10mg/kg，服法和疗程与成人相同。如服用阿奇霉素混悬剂，3～7岁(15～25kg)服5ml(200mg)，8～11岁(26～35kg)服7.5ml(300mg)，12～14岁(36～45kg)服10ml(400mg)。阿奇霉素的用法用量处方点评与实践阿奇霉素的ADR主要的不良反应为腹痛、恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻等胃肠道症状，发生率约9.6%；因不良反应而中止治疗的约0.3%，其次有皮疹等，多数属轻度和中度，不必停药。偶见转氨酶暂时性升高，曾见一过性中性粒细胞减少，但是否与阿奇霉素有关尚未证实。部分患者可产生低血糖症状。与红霉素等其他大环内酯类—样，严重的过敏反应如神经血管性水肿和过敏性休克等少见，但仍应注意。用药后应注意耐药菌如真菌引起的二重感染。处方点评与实践阿奇霉素的禁忌证轻度肾功能不全者应用本品无需调整剂量。中、重度肾功能不全者尚无剂量调整的成熟方案。肝功能不全、肝病患者不应选用本品。孕妇选用本品，必须充分权衡利弊。对大环内酯类药物过敏者禁用。阿司咪唑、西沙必利和特非那丁具有潜在的心脏毒性，血药浓度显著增高时可引起Q-T间期延长，甚至发生尖端扭转样室性心律失常。麦角胺类血药浓度过高，可发生急性麦角毒性，症状是严重的末梢血管痉挛和感觉迟钝。克拉霉素可严重抑制这些药物经CYP3A4的代谢。处方点评与实践克拉霉素vs阿奇霉素FDA批准日期：阿奇霉素1991年11月1日辉瑞上市,克拉霉素1991年10月31日雅培上市.药效学差异：①阿奇霉素对肺炎支原体作用在大环内酯类中最强。克拉霉素治疗Hp相关性胃炎的疗效优于阿奇霉素.药动学差异：①阿奇霉素生物利用度受食物显著影响。应餐前1h或餐后2h服用。克拉霉素速释片不受食物影响（缓释片受影响）。②组织中浓度与血液中浓度之比：阿奇霉素可达15-50倍；克拉霉素：2-6倍。③克拉霉素主要经肾排泄，阿奇霉素主要经胆汁排泄。肝功能不全、肝病患者不应选用阿奇霉素，而轻度至中度肝功能不全者可以选用克拉霉素，且无需调整用药剂量。中度肾功能不全患者，阿奇霉素无需调整剂量，克拉霉素需要调整。④药动学相互作用风险：阿奇霉素＜克拉霉素。⑤半衰期：克拉霉素为3-7h，而阿奇霉素为40-60h。4.孕妇妊娠安全等级：克拉霉素C类，阿奇霉素B类。处方点评与实践阿奇霉素vsβ-内酰胺类药物

大环内酯类抗生素是一类毒性低微、口服方便且价格较廉的药，按其大环结构含碳母核的不同，可分为14、15和16元环大环内酯类抗生素，在治疗学上的重要性仅略次于β-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类等）和氨基糖甙类。自1952年美国礼来公司推出第一代大环内酯类抗生素产品——红霉素后，该大类药物不断扩充，迅速成为全球抗感染用药中一个十分重要的类别。处方点评与实践阿奇霉素的耐药性与红霉素等其他大环内酯类—样，严重的过敏反应如神经血管性水肿和过敏性休克等少见，但仍应注意。用药后应注意耐药菌如真菌引起的二重感染。处方点评与实践阿奇霉素有关的相互作用中枢和周围神经系统反应为1.3％，其它皮疹等≤1％。ALT和AST短暂升高，分别为1.7％和1.5％，少数出现白血球计数异常。副反应发生率不受病人年龄的影响。专项试验表明，本品对神经病学、听力、眼科学等方面未引起异常。处方点评与实践阿奇霉素与PPIPPI－三联疗法是将阿奇霉素与阿莫西林、奥美拉唑联合应用，构成三联组合。

处方点评与实践PPI－三联疗法与其他三联疗法的不同阿奇霉素作为主要用药之一。阿奇霉素为新一代的大环内酯类药物，可在胃组织和黏膜中形成较高的抑菌浓度，有效抑制幽门螺杆菌，加之其与阿莫西林具有协同作用，能够达到更好杀灭HP的效果。阿奇霉素具有显著的药物后放作用，其抑菌作用维持时间长，一般只需服药3天就可达5－7天的持续作用时间，明显缩短用药时间。阿奇霉素用于根除幽门螺杆菌还能提供独特的根除疗效，较其他药物更为有效，且不易产生耐药性，因而可获得较高的根治率。临床观察表明，PPI－三联疗法用药时间短，服用简便，疗效可靠，价格低廉，不良反应相对较少，是一种值得推广应用的良好治疗处方点评与实践PPI－三联疗法可分为两个阶段根除疗程：阿奇霉素每日仅1次口服，每次剂量为1克，连用3天后停药；阿莫西林每日两次，每次1克，连用7天停药；奥美拉唑每日两次，每次20毫克，连用7天停药。②维持阶段：只用奥美拉唑20毫克，每日1次，3－4周停药，复查溃疡愈合情况，进行疗效评价，决定是否继续维持治疗。在维持治疗阶段，除了服用奥美拉唑外，需联合应用黏膜保护剂如硫糖铝、米索前列醇等，以便更好促进溃疡修复，提高愈合率。禾女处方点评与实践用于Hp感染治疗时

阿奇红霉的联用274名胃肠疾病患者ZhouQ，etal.WJG,2008.处方点评与实践HP对抗菌药的耐药性我国Hp对不同抗生素的耐药率分别为:甲硝唑50%~100%(平均75.6%)，克拉霉素0~40%(平均27.6%)，阿莫西林0~2.7%.甲硝唑、阿莫西林、庆大霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、克拉霉素6种抗菌药中，甲硝唑的耐药率最高，达99.32％，左氧氟沙星最低（达0.51％）。克拉霉素为18.1%～39.4％，呋喃唑酮21.35%处方点评与实践大环内酯类＋β-内酰胺类（或氟喹诺酮类）是否合适？近年来大环内酯类快速抑菌剂与β-内酰胺类繁殖期杀菌剂联合用疗效降低的观点受到质疑。许多证据表明，二者联用在治疗严重的或难治性感染时效果良好，而且可作为社区获得性肺炎的初步经验性治疗。洛美沙星＋阿奇霉素治疗铜绿假单胞菌感染、非淋菌性尿道炎及混合感染效果明确。洛美沙星＋阿奇霉素治疗女性生殖道支原体衣原体感染效果明确。合用能①扩展抗菌谱；②大环内酯类（14环和15环有，16环无）对一些细菌的生物被膜有破坏作用，能促进β-内酰胺类或沙星透过生物被膜而有利于发挥抗菌作用处方点评与实践常见CYP3A4底物利多卡因，普罗帕酮，奎尼丁，氯吡格雷，西地那非，洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，二氢吡啶类钙拮抗剂，阿司咪唑，特非那定，氯雷他定西沙必利，莫沙必利，多潘立酮环孢素，他克莫司咪达唑仑，阿普唑仑，三唑仑，卡马西平，丁螺环酮，麦角类药物、美沙酮，喹硫平蛋白酶抑制剂多柔比星，紫杉醇，长春新碱，他莫昔芬雌二醇，西布曲明，可的松，甲泼尼龙，瑞格列奈，睾酮，非那甾胺，地塞米松处方点评与实践阿奇霉素对CYP3A4的抑制作用具有剂量依赖性阿奇霉素对CYP3A4的抑制作用具有剂量依赖性剂量增加，对CYP3A4抑制作用增加，相互作用的程度也增加。处方点评与实践门诊处方阿奇霉素关药动学相互作用274outpatientswithgastrointestinaldiseases；ZhouQ.WJG,2008Clarithromycin阿奇霉素阿奇霉素处方点评与实践

阿奇霉素联合头孢类抗生素治疗下呼吸道感染的临床疗效的相互作用案例处方点评与实践阿奇霉素联合头孢类抗生素治疗下呼吸道感染的方案随机选择下呼吸道感染164例分为三组：阿奇霉素联合头孢类组（A组）60例，单独阿奇霉素组（B组）46例，单独头孢类抗生素组（C组）58例，比较3组患者治疗后的临床疗效及不良反应。阿奇霉素0．5g，每131次静滴，连续7～10天；头孢噻肟钠2g，每132次静滴，连续7～10天。结果A组显效率、总有效率均高于其他两组，差异有显著统计学意义（P〈0．01）。结论阿奇霉素联合头孢类抗生素对治疗下呼吸道感染较单独应用阿奇霉素或头孢类抗生素有良好的疗效

处方点评与实践结语阿奇霉素有其应有的临床价值。不同剂型的阿奇霉素在临床治疗学、药物经济学方面有一定的差异。敬请关注遗传药理学与阿奇霉素为基础的三联疗法。注意阿奇霉素与一些药物的相互作用，这些相互作用是可以预计的，可控可防的。药师要勇于总结药品的临床药理学和治疗学进展。这些定期的“作”可以极大地刺激自己对于药品、药物治疗和疾病的了解。处方点评与实践头孢哌酮/舒巴坦的临床药理学与治疗学进展石嘴山市老年病医院讲者：李永玲

科主任指导：李永玲科主任处方点评与实践头孢曲松合理用药调查

为了了解我院临床使用头孢曲松的合理性，我们通过HIS获取了2011年5月使用头孢曲松的住院病人的信息，并查阅了所有使用头孢曲松的住院病人（n=55）的病历。调查用药科室、病人基本信息和用法用量；头孢曲松用药持续时间、合并用药情况；合并使用含钙制剂情况。处方点评与实践二、某类药物的处方点评例如，口服PPI有奥美拉唑、、雷贝拉唑和。不同的PPI在药理作用、适应证和用法用量上一定的差异。及时了解PPI的药物利用模式，有利于及时发现不合理的用药情况，并制定相应的干预措施，以节约卫生资源，提高药物治疗的有效性与安全性。因此，我们对门诊患者口服PPI处方进行了回顾性点评。

处方点评与实践相关成果李永玲，宋杰等.综合性医院门诊患者口服PPI的回顾性处方点评。处方点评与实践处方点评与实践资料与方法利用大武口医院信息系统药房管理子系进入处方查询模块，调出2011年1月～5月期间石嘴山市老年病门诊患者所有含口服P处方，，记录患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、处方正文（包括药物种类、剂量、疗程、服药间隔、服药时间）。处方正文中所有其他药品按药物通用名处理。统计处方总数、单用和合并用药处方数、各种PPI处方总数。处方点评与实践并查阅相应PPI说明书、英国NationalInstituteforClinicalExcellence（NICE）关于PPI临床应用的指导原则、检索维普中文数据库（1989-2006）以及Pubmed的相应文献。从胃镜室微机中查询患者近半年有无胃镜检查记录，若有则记录胃镜检查结果。对于一些基于预防胃粘膜损害而使用的处方或临床诊断未能反映用药理由的处方，则利用微机检索该患者近半年在该院的就诊用药情况，特别是查看患者有无长期接受糖皮质激素、非甾体类抗炎药、抗血小板聚集药、抗凝药以及甲氨蝶呤等药物维持治疗。处方点评与实践适应症与诊断吻合性

……2006年中国《GERD诊断和治疗指南》专家会议指出，对于不典型症状（非心源性胸痛、慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎等）的GERD患者，可以将PPI列为经验性诊治药物。处方点评与实践只有在合用糖皮质激素和NSAIDs、糖皮质激素治疗超过30d、总疗程中泼尼松剂量大于1000mg（等效剂量）、应用糖皮质激素的患者有消化性溃疡病史的情况下，可以应用PPI。本次调查中发现大部分处方合用NSAIDs和糖皮质激素或长期接受糖皮质激素的维持治疗，因此这些患者中应用PPI仍是合理的。处方点评与实践用法用量

在临床诊断与适应症完全符合的131份处方中，有14份处方的用药剂量及46份处方的用药时间不符合说明书规定。在所有口服PPI处方中，用法用量值得商榷的典型情况包括：…………诊治指南指出，“归根结底，无论使用哪种药物多少剂量，能够控制症状的剂量即应该使用的剂量，包括足量甚至在许多病人PPI加量”。由此可以看出，药师对于口服PPI的用量审查要注意灵活性，不能以“一刀切”的方式进行处方审查。与医生和患者进行良好的沟通是必要的。处方点评与实践合并用药

一些合并用药的合理性值得商榷，包括：

同时应用PPI和H2受体拮抗剂，例如奥美拉唑钠＋枸橼酸铋雷尼替丁、奥美拉唑钠＋雷尼替丁。尽管有少量文献指出在治疗复杂及难治性GERD时PPI与H2受体拮抗剂可以联用。但国内潘涛等的循证医学研究显示，目前证据尚不能确定应用PPI一日两次的基础上睡前加服H2-受体拮抗剂能有效抑制夜间酸突破的发生，还需要大样本、高质量，且随访时间足够的随机对照试验来提供证据。处方点评与实践用药时间奥美拉唑钠、雷贝拉唑、晚间给药。现有说明书中均没有提及PPIqd给药时间为晚间。但有文献报道奥美拉唑晚间给药时消化性溃疡患者的溃疡愈合率高于早晨给药，且副作用更低。研究表明，若GERD患者的酸返流由体力活动诱发，则主张奥美拉唑早餐前给药，若夜间酸突破引起的返流，则主张晚餐前给药。Pehlivanov等研究表明，对于GERD患者，特别是夜间症状明显的患者，雷贝拉唑20mg晚餐前给药的效果优于早餐前给药。相反的报道是，泮托拉唑40mg用于治疗胃酸相关性疾病时以早餐前给药比晚餐前给药更佳。因此，对于qd给药的PPI何时给药，应结合PPI的种类以及患者的临床症状综合考虑。同时患者的用药反馈对于确定最佳给药时间也是非常有益的。处方点评与实践该院的口服PPI应用总体较为合理。在调查期限内，临床诊断与适应证的吻合程度存在一定欠缺。部分处方的临床诊断不能反映就诊科室的专科特点。少量处方在用法用量和合并用药方面的合理性值得商榷。临床医生应对药品说明书有更多的了解，适应证以外用法时应告知患者。药师在加强处方审核力度的同时，也应学习治疗学的最新进展，对适应证以外的用法应有较好的了解。患者的临床症状特点及其用药反馈与口服PPI用法用量密切相关。药师对于用法用量审查要注意灵活性，不能以“一刀切”的方式进行处方审查。与医生和患者进行良好的沟通是必要的。定期的处方点评能发现一些不合理问题，以便进行进一步的合理用药干预。结语处方点评与实践CCB的临床药理学与治疗学讲者：李永玲指导：李永玲科主任处方点评与实践氟喹诺酮类抗菌药的

临床药理学与治疗学讲者：石嘴山市老年病医院李永玲处方点评与实践三、某种疾病药物使用情况的处方点评要点：熟悉标准治疗指南（STG）。掌握药物治疗管理策略，实现药物治疗达标。例如，抗高血药的处方点评及时了解当前综合性医院门诊患者的抗高血压药物的应用模式，对于促进高血压药物治疗管理和提高合理用药水平，具有重要的临床价值。处方点评与实践处方点评与实践资料与方法选择某三级甲等综合性医院作为调查医院，该院床位数2200张，年门诊量为190万余人次。利用浙江省医院信息系统药房管理子系统，进入处方查询模块，调出2011年1月14日～5月18日期间该院门诊患者所有含抗高血压药的处方，记录患者年龄、性别、就诊科室、临床诊断、药物种类和用法用量，由临床药师评估处方的适宜性。处方正文中所有药品按通用名处理。统计处方总数、单用抗高血药的处方总数和联合应用抗高血压药的处方数。并记录抗高血压药联合治疗的模式，分二联、三联、四联或四联以上处方点评与实践具有潜在药物相互作用的处方潜在相互作用的处方处方数药动学分析及建议美托洛尔＋辛伐他汀＋地尔硫卓1辛伐他汀和阿托伐他汀均主要经CYP3A4代谢。地尔硫卓为强CYP3A4抑制剂，可强烈抑制辛伐他汀和阿托伐他汀的代谢。将辛伐他汀和阿托伐他汀换为等效剂量的普伐他汀或瑞舒伐他汀钙，或加强疗程中的ALT和CPK监测。

地尔硫卓＋缬沙坦＋阿托伐他汀钙＋氨氯地平1地尔硫卓＋厄贝沙坦＋阿托伐他汀钙＋氨氯地平1处方点评与实践潜在相互作用的处方处方数药动学分析及建议地尔硫卓＋氯吡格雷＋替米沙坦＋美托洛尔1氯吡格雷主要经CYP3A4代谢。地尔硫卓为强CYP3A4抑制剂，可强烈抑制氯吡格雷的代谢激活，影响氯吡格雷的疗效发挥。建议：需要使用地尔硫卓时，可以选用阿司匹林作为抗血小板聚集药。本次调查中，地尔硫卓与抗血小板聚集药联用的处方共3张，其中2张是地尔硫卓联用阿司匹林。氟西汀＋美托洛尔1美托洛尔主要经CYP2D6代谢。氟西汀为强CYP2D6抑制剂，可抑制美托洛尔的代谢，导致β受体阻滞作用明显增强。建议：将氟西汀换为舍曲林或西酞普兰，后两者对CYP2D6无抑制作用。或将美托洛尔换为水溶性的阿替洛尔，该药无需经CYP2D6代谢。处方点评与实践潜在相互作用的处方处方数药动学分析及建议厄贝沙坦＋培哚普利＋格列美脲1厄贝沙坦、格列美脲、格列吡嗪和格列齐特均主要经CYP2C9代谢，厄贝沙坦与这几个格列类降糖药合用发生竞争性抑制作用，降糖作用和降压作用可能增强。建议：疗程中注意血糖和血压监测；或将厄贝沙坦换为不经CYP2C9代谢的沙坦类药物。本次调查中厄贝沙坦与格列类降糖药合用的有5张处方，其中有1张处方中替米沙坦与格列美脲联用。替米沙坦主要以原形从胆道排泄，因此两药合用不会发生药动学相互作用。处方配伍合理。格列吡嗪＋厄贝沙坦＋左氨氯地平2氨氯地平＋厄贝沙坦＋格列齐特1厄贝沙坦＋华法林＋阿替洛尔1厄贝沙坦和华法林均主要经CYP2C9代谢，两药合用可抑制华法林代谢清除，引起华法林血药浓度升高，抗凝作用增强，出血风险增加。建议：将厄贝沙坦换为不经CYP2C9代谢的沙坦类药物。本次调查中华法林与抗高血压药合用的有4张处方，其中有1张处方中华法林与缬沙坦联用，1张与替米沙坦联用，1张与两种利尿剂联用，说明该院对于华法林合并用药的合理用药意识比较强。处方点评与实践处方点评与实践四、抗菌药物专项处方点评归根结底两句话1.加强使用管理：按照相关管理规定（卫生部抗菌药物临床应用指导原则、卫生部文件等）2.在药理学与治疗学方面，要求合理选药、正确使用。简言之，“管理＋药理＝合理”处方点评与实践各科抗菌药物应用存在问题─抽查结果近日院感科和药剂科联合对内科病区和部分外科病区抗菌药物使用情况进行了抽查，共抽查了45份现住院病历,发现还存在问题一些问题，主要表现在以下几点：内科系统总体上较好，个别存在无指征预防使用抗生素及缺首次用药分析记录，个别使用二、三线抗生素不符合分线管理规定情况；外科系统存在围术期预防用药选药不合理，Ⅰ类切口手术选用三代头孢菌素较普遍；病程分析记录太简单，特别是术前围术期用药常常无任何记录；术后预防用药时间过长；个别使用二、三线抗生素不符合分线管理规定情况等。请各科室查阅各自科室存在问题（见下附），希望尽快予以改进。医院感染管理科、药剂科

2007.9.3处方点评与实践石嘴山市老年病院抗菌药物临床应用抽查结果近日院感科和药剂科联合对内科病区和部分外科病区抗菌药物使用情况进行了抽查，共抽查了99份现住院病历,虽然发现还存在问题一些问题，但较2月前以往的数次抽查有明显进步。现把各病区所抽查主要结果列在下表，请各科主任及各级医生针对存在问题，在今后工作中进一步予以改进。、药剂科

处方点评与实践特殊管理抗菌药物使用情况调查药剂科牵头，从我院调出特殊管理抗菌药物消耗数据，抽取了部分使用患者的电子病历，对个别情况不明的电子病历进行原始纸质病历查阅，分析合理性。使用权限调查、单次剂量、给药次数、溶媒问题等调查。医院网上公布。处方点评与实践五、中药注射剂专项处方点评2011年住院病历中几种中药注射剂的用药合理性调查【背景】医院对2011年药品使用进行了金额排序分析，结果发现排中药注射剂（、参麦注射液、丹红注射液、）。按院药事管理委员会和药剂科要求，药剂科临床药学室对这些药物的用药合理性进行调查，对病历进行点评。处方点评与实践—药剂科会议意见进一步控制和规范中药注射剂使用。有过敏史或过敏体质患者应禁用中药注射剂；避免类似功效的中药注射剂联用，例如同时应用双黄连、等多种中药注射剂；对于药品说明书中未提及疗程、和/或不良反应和禁忌证均尚不明确的中药注射剂，临床应慎用。在金额排序前20名的药品中不出现中药注射剂品种。若有的话，则作限量处理。处方点评与实践2011年5月药剂科牵头进行了全院中药注射剂的处方点评利用处方，检索住院患者193中使用中药注射剂的患者记录。对使用人数、销售金额、使用品种、合并用药数量等进行统计分析，根据以上结果，选取同时使用≥3种中药注射剂的患者进行病历跟踪调查，由专人填写事先编制好的中药注射剂临床应用调查表，包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科别、药物过敏史、出入院诊断、中药注射剂名称、治疗方案、起止时间、用药总量、疗程中临床情况等。处方点评与实践、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局《关于进一步加强处方三统一的通知》。处方点评与实践七、静脉营养液处方点评医务部、药剂科关于全静脉营养液处方合理性的抽样检查各临床科室：静脉用药调配中心药师在审方过程中发现，我院临床对于营养支持重要性的认识还是蛮高的，这一点值得肯定。但部分临床医师对TPN处方规范化和科学性的认识急需进一步加强。目前存在主要问题：……处方点评与实践PN合理处方设计及典型案例分析医务部实用临床专题讲座药剂科李永玲2011年7月1日处方点评与实践目前存在主要问题1.液体量不够。一般成人的液体需要量：1500mL＋20mL/kg×[体重(kg)－20kg]

即1500ml／20Kg体重，体重每增加1Kg，一般增加20ml液体。可视临床情况加以调整，但总体积一般不少于1500ml。若患者需要限水时，静脉营养液配方也尽可能以最大之浓度提供。心脏病患者应限液体量，以免液体滞留，最高30mL/kg/d。处方点评与实践2.非蛋白质热卡与氨基酸氮比例失调。按规范要求，非蛋白热卡：氨基酸氮＝150～200：1（高应激状况、高蛋白质需要时可达到100：1，即可以使用较高剂量的氨基酸）。非蛋白热卡包括葡萄糖、脂肪的贡献。热卡一般为25-30kcaL/kg/d。围手术期允许低热卡（15~20kcaL/kg/d），有利于减少感染并发症与费用支出，缩短住院时间。PN中氨基酸常用剂量0.8~1.2g/kg/d，在疾病恢复阶段，可达到1~2g/kg/d。处方点评与实践3.非蛋白质热卡中脂肪与糖的比例严重失调。按规范，脂肪贡献应＜50％，一般30～50％。实际上，我院脂肪乳剂在热卡中的贡献远远高于糖的贡献。脂肪成人常用剂量为1.2~1.5g/kg/d。处方点评与实践4.丙氨酰谷氨酰胺应与其他氨基酸合用，丙氨酰谷氨酰胺1份应稀释于至少5份的氨基酸液中，即丙氨酰谷氨酰胺：氨基酸最起码=1：5。通过丙氨酰谷氨酰胺供给的氨基酸量不应超过全部氨基酸供给量的20%。规范要求尽可能选用含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液。而实际上，并未完全做到。处方点评与实践5.尤文（鱼油脂肪乳）应与其他脂肪乳剂合用。规范建议尤文：脂肪乳剂＝15：85。说明书要求，鱼油应占每日脂肪量的10％~20％。处方点评与实践6.PN的一般组成包括糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、微量元素。但实际上不少处方中就单用其中的几种，特别是单用脂肪乳或氨基酸现象突出。处方点评与实践7.电解质：标准PN（mmol）加入量（ml）Na＋

80－10045－60（10％NaCl注射液）K＋

40－6030－45（10％氯化钾注射液）Mg2+8－128－12（25%硫酸镁注射液）P1010（甘油磷酸钠注射液）（复合磷酸氢钾：2.5ml／1000Kcal）Ca2+2.5－510－20（10％葡萄糖酸钙注射液）不少处方中使用葡萄糖氯化钠注射液，同时也没有使用高糖。实际上，钠的补充应以10%氯化钠注射液。还有处方中应用复方氯化钠注射液（林格氏液），林格氏液中含氯化钠、氯化钾和氯化钙。不宜用葡萄糖氯化钠注射液的考虑：往往造成糖的比例不够。全静脉营养液组成中采用林格氏液，证据不足，且常会造成糖比例不足。处方点评与实践8.按规范，水溶性维生素（水乐维他）、脂溶性维生素（维他利匹特、博朗瑞宁）、复合维生素注射液（施尼维他）每日1支即可，但实际上不少处方加了2支。目前不推荐常规增加维生素的供给量。处方点评与实践典型案例处方1：5%转化糖针500ml（2袋）5%葡萄糖注射液250ml20％中/长链脂肪乳注射液250ml尤文（鱼油脂肪乳）100ml（10g鱼油）复方氨基酸（20AA，安平）500ml力太（丙氨酰谷氨酰胺）20g（100ml）10%氯化钾注射液45ml水溶性维生素针（水乐维他）2支脂溶性维生素针（博朗瑞宁）2支非蛋白质热卡中脂肪：糖比例不适宜。非蛋白质热卡＝37.5g（糖）×3.4kcal＋500kcal（中/长链脂肪乳）＋100kcal（尤文）＝727.5Kcal。其中脂肪的贡献占600/727.5＝82.5％，而要求是30％～50％。也就是说，糖的剂量明显不足。非蛋白质热卡：氨基酸氮比例不适宜。非蛋白质热卡：氨基酸氮＝750：（7.7＋3.2）＝66.7，小于150～200：1（高应激状况、高蛋白质需要时可100：1）。水乐维他和博朗瑞宁日剂量超标，实际上各1支即可满足机体需要。

同时应用5％转化糖250ml2袋和5％葡萄糖250ml注射液1袋。看不懂依据。5％转化糖250ml每袋47.5元，5％葡萄糖注射液250每袋7.2元。转化糖是葡萄糖和果糖的等量混合物，葡萄糖和果糖属于同分异构体，供能效率相同。没有必要同时联用转化糖和葡萄糖。该患者使用37.5g糖，处方中糖的药物成本为102.2元，若用5％葡萄糖注射液替代，仅需21.6元。尤文中鱼油占3L袋脂肪量的比例＝10/60＝16.7％，在要求的10－20％范围内，合理。处方点评处方点评与实践处方2：5%葡萄糖氯化钠注射液1000ml5%葡萄糖针250ml20％中/长链脂肪乳注射液250ml乐凡命（8.5%*250ml）250ml10%氯化钾注射液20ml维生素C2g维生素B60.2g脂溶性维生素（博朗瑞宁）1支1．非蛋白质热卡中脂肪：糖比例不适宜。非蛋白质热卡＝62.5g（糖）×3.4kcal＋500kcal（中/长链脂肪乳）＝719.3kcal。其中脂肪的贡献占500/719.3＝69.5％，而要求是30％～50％。也就是说，糖的剂量明显不足。2．非蛋白质热卡：氨基酸氮比例尚可。非蛋白质热卡：氨基酸氮＝719.3：3.5＝205.5，略高于150～200：1（高应激状况、高蛋白质需要时可100：1）。3.可作以下修改：5％GNS1000ml和5％GS250ml改为10％GS1500ml，这样糖的热卡为510kcal，脂肪占非蛋白质热卡比例为49.5％。乐凡命增加250ml，即使用2瓶。非蛋白质热卡：氨基酸氮比例＝1100：7＝144.3。另外，再补充10%氯化钠注射液适量。处方点评与实践处方5：50%葡萄糖注射液300ml20％橄榄油脂肪乳（克林诺）250mlω－3鱼油脂肪乳（尤文）100ml（10g）乐凡命500ml力太20g（100m