声门下水肿的护理个案

声门下水肿的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，58岁，因“咽痛伴声音嘶哑3天，呼吸困难1小时”于2025年6月15日19:30急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史，吸烟史30年，每日约20支，未戒烟。（二）主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现咽痛，呈持续性钝痛，吞咽时加重，伴声音嘶哑，无发热、咳嗽、咳痰，自行口服“阿莫西林胶囊0.5gtid”治疗3天，症状无明显缓解。1小时前患者突然出现呼吸困难，呈吸气性呼吸困难，伴胸闷、气促，不能平卧，无胸痛、咯血，遂由家属急送我院急诊。急诊查体：T37.2℃，P112次/分，R32次/分，BP145/95mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，烦躁不安，口唇轻度发绀，吸气时可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），双肺呼吸音粗，可闻及吸气性喘鸣音。急诊行喉镜检查示：声门下黏膜弥漫性充血水肿，黏膜增厚，声门裂狭窄约3mm，声带运动可，双侧梨状窝无积液。急诊以“急性声门下水肿”收入我科进一步治疗。（三）体格检查入院查体：T37.3℃，P108次/分，R30次/分，BP140/90mmHg，SpO₂92%（鼻导管吸氧5L/min）。神志清楚，精神烦躁，急性面容，问答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉部：外耳道清洁，乳突区无压痛；鼻黏膜轻度充血，双侧鼻腔通畅，各鼻道无脓性分泌物；口唇轻度发绀，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿出血，伸舌居中，咽部黏膜弥漫性充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物附着，间接喉镜下见声门下黏膜弥漫性充血水肿，声门裂狭窄约4mm。颈部对称，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，吸气时可见“三凹征”，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及明显吸气性喘鸣音，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-6-1520:00）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，单核细胞百分比4.2%，嗜酸性粒细胞百分比1.0%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）35mg/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。血糖5.6mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025-6-1520:30）：双肺纹理略增粗，未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，气管居中，声门下区可见黏膜增厚，管腔狭窄。心脏大小形态正常，心包未见积液。3.喉镜检查（2025-6-1519:00，急诊）：声门下黏膜弥漫性充血水肿，黏膜表面光滑，无溃疡及新生物，声门裂狭窄约3mm，声带色泽正常，运动良好，双侧声带闭合尚可，双侧梨状窝无积液及新生物。4.动脉血气分析（2025-6-1520:10，鼻导管吸氧5L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂45mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE-1mmol/L。（五）病情评估与诊断1.病情评估：患者目前存在急性声门下水肿，表现为吸气性呼吸困难、“三凹征”、吸气性喘鸣音，SpO₂在吸氧状态下为92%，动脉血气分析提示轻度低氧血症，病情处于中度危险状态，随时可能因水肿加重导致声门裂进一步狭窄，出现严重呼吸困难甚至窒息危及生命。患者既往有高血压病史，目前血压控制尚可，但呼吸困难、烦躁可能导致血压波动。患者吸烟史30年，可能加重咽喉部黏膜炎症反应。2.诊断：根据患者临床表现（咽痛、声音嘶哑、吸气性呼吸困难、“三凹征”）、喉镜检查（声门下黏膜弥漫性充血水肿，声门裂狭窄）及辅助检查结果，目前诊断为：①急性声门下水肿；②高血压病2级（很高危组）；③轻度低氧血症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与声门下水肿导致气道狭窄有关。2.有窒息的危险与声门下水肿加重导致气道梗阻有关。3.疼痛与咽喉部黏膜炎症、水肿有关。4.焦虑与呼吸困难、担心病情预后有关。5.知识缺乏与对急性声门下水肿的病因、治疗及护理知识不了解有关。6.有血压升高的危险与呼吸困难、烦躁情绪有关。（二）护理目标1.短期目标（入院24小时内）：①患者呼吸困难缓解，R维持在18-24次/分，SpO₂≥95%（吸氧或不吸氧状态下）；②未发生窒息；③咽痛症状减轻，VAS疼痛评分≤3分；④患者焦虑情绪有所缓解，能配合治疗护理；⑤患者血压维持在130-140/80-90mmHg。2.中期目标（入院3-7天）：①患者声门下水肿明显消退，喉镜检查示声门裂宽度恢复至正常范围（约10-15mm）；②呼吸困难症状消失，无需吸氧，SpO₂维持在96%-100%；③咽痛症状消失；④患者掌握急性声门下水肿的相关知识，能正确说出诱发因素及自我护理方法；⑤血压稳定在目标范围。3.长期目标（出院时及出院后1个月）：①患者声门下水肿完全消退，无呼吸困难、声音嘶哑等症状；②患者养成良好的生活习惯，戒烟，避免接触诱发因素；③高血压病情稳定，无并发症发生；④患者能定期随访，出现不适及时就医。（三）护理重点与措施框架1.气道管理：密切监测呼吸功能，保持呼吸道通畅，预防窒息，根据病情给予吸氧、雾化吸入等治疗。2.病情观察：密切监测生命体征、意识状态、呼吸困难程度、声门下水肿变化情况，及时发现病情变化并报告医生。3.疼痛护理：评估疼痛程度，采取有效的疼痛缓解措施。4.心理护理：给予心理支持，缓解患者焦虑情绪。5.健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及护理要点。6.血压管理：监测血压变化，遵医嘱给予降压药物，保持血压稳定。三、护理过程与干预措施（一）气道管理与窒息预防1.吸氧护理：患者入院时存在轻度低氧血症，立即给予鼻导管吸氧5L/min，密切监测SpO₂变化，每15-30分钟记录一次。入院2小时后，患者SpO₂升至95%，调整氧流量至3L/min。告知患者及家属不可自行调节氧流量或取下鼻导管。每日更换鼻导管，保持鼻腔清洁，观察鼻腔黏膜有无破损、出血。2.雾化吸入治疗：遵医嘱给予“布地奈德混悬液2mg+生理盐水2ml”雾化吸入，每6小时一次，以减轻声门下黏膜水肿。协助患者采取舒适的坐位或半坐位，指导患者正确的雾化吸入方法：用口深吸气，使药液充分到达咽喉部及气道，然后用鼻缓慢呼气，每次雾化时间约15-20分钟。雾化结束后，协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔念珠菌感染。观察雾化吸入后的效果，如呼吸困难、喘鸣音有无缓解。入院第2天，患者雾化吸入后吸气性喘鸣音明显减轻，“三凹征”消失。3.保持呼吸道通畅：鼓励患者适当咳嗽，如痰液黏稠不易咳出，遵医嘱给予生理盐水10ml超声雾化吸入稀释痰液，每日2次。告知患者避免用力咳嗽，防止咽喉部黏膜损伤加重水肿。密切观察患者痰液的颜色、性质及量，如有异常及时报告医生。4.窒息应急预案准备：患者床头备好气管切开包、喉镜、吸引器、呼吸机、急救药品等，确保急救设备性能良好，处于备用状态。向家属告知患者病情的危险性，签署病危（重）通知书。护士熟练掌握窒息急救流程，一旦患者出现呼吸困难突然加重、意识模糊、SpO₂急剧下降等窒息先兆表现，立即报告医生，同时给予高流量吸氧，准备气管切开或气管插管。入院前3天，护士每小时巡视患者一次，密切观察病情变化，防止窒息发生。（二）病情观察与生命体征监测1.生命体征监测：入院后前24小时，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，SpO₂持续监测。24小时后，如病情稳定，改为每1小时测量一次生命体征，每2小时记录一次SpO₂。患者入院时T37.3℃，P108次/分，R30次/分，BP140/90mmHg，SpO₂92%（吸氧3L/min）。入院6小时后，患者P降至92次/分，R降至22次/分，BP135/85mmHg，SpO₂96%。入院第2天，T37.0℃，生命体征基本恢复正常，改为每2小时测量一次生命体征。2.意识状态与呼吸困难观察：密切观察患者意识状态，有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊等表现。观察呼吸困难的程度，如呼吸频率、节律、深度，有无“三凹征”、吸气性喘鸣音。每小时评估一次呼吸困难程度，采用呼吸困难评分x（0-4分：0分无呼吸困难，1分轻度呼吸困难，2分中度呼吸困难，3分重度呼吸困难，4分窒息）进行评分。患者入院时呼吸困难评分为2分，入院2小时后评分为1分，入院6小时后评分为0分。记录患者声音嘶哑的变化情况，每日进行间接喉镜检查，观察声门下水肿消退情况。入院第3天，喉镜检查示声门下黏膜充血水肿明显减轻，声门裂宽度约8mm。3.实验室及影像学检查监测：遵医嘱及时复查血常规、CRP、动脉血气分析等指标，观察炎症指标变化及氧合情况。入院第2天复查血常规：白细胞计数9.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.0%，CRP15mg/L，较入院时明显下降。复查动脉血气分析（未吸氧）：pH7.40，PaO₂90mmHg，PaCO₂40mmHg，氧合情况良好。入院第5天复查喉镜检查：声门下黏膜充血水肿基本消退，声门裂宽度约12mm，恢复至正常范围。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者咽痛程度，入院时患者VAS评分为6分，呈中度疼痛。每4小时评估一次疼痛程度，记录疼痛评分及疼痛性质、部位、持续时间。2.疼痛缓解措施：①遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h”止痛治疗，告知患者药物的作用、用法及注意事项，观察药物不良反应，如有无胃肠道不适。患者服用药物后2小时，VAS评分降至3分。②给予温凉流质饮食，如牛奶、米汤、果汁等，避免过热、辛辣、刺激性食物，减少对咽喉部黏膜的刺激。③指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。入院第2天，患者咽痛明显减轻，VAS评分降至2分，遵医嘱停用止痛药物。入院第3天，患者咽痛症状基本消失，VAS评分为0分。（四）心理护理1.焦虑评估：入院时患者因呼吸困难、担心病情预后，表现为烦躁不安、情绪紧张，焦虑自评x（SAS）评分70分，呈中度焦虑。2.心理干预：①主动与患者沟通交流，用温和、亲切的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后情况，告知患者经过及时有效的治疗，声门下水肿可以逐渐消退，缓解患者的担忧。②耐心倾听患者的主诉，给予情感支持，鼓励患者表达内心的感受，对患者的疑问及时给予解答。③向患者介绍成功治愈的案例，增强患者战胜疾病的信心。④保持病室环境安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），减少外界刺激，让患者得到充分休息。⑤指导患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者，共同帮助患者缓解焦虑情绪。入院第2天，患者情绪明显稳定，SAS评分降至55分，呈轻度焦虑。入院第4天，患者焦虑情绪基本缓解，SAS评分降至40分，恢复正常。（五）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解急性声门下水肿的常见病因（如感染、过敏、外伤等）、临床表现（咽痛、声音嘶哑、呼吸困难等）及并发症（窒息等），让患者及家属了解疾病的危险性，提高警惕。2.治疗护理知识宣教：①告知患者雾化吸入、吸氧、药物治疗的目的、方法及注意事项，指导患者正确配合治疗。②讲解保持呼吸道通畅的重要性，指导患者正确咳嗽、咳痰方法，避免用力咳嗽。③告知患者饮食注意事项，如进食温凉流质或半流质饮食，逐渐过渡至软食，避免辛辣刺激性食物。3.生活方式指导：①戒烟：向患者强调吸烟对咽喉部黏膜的刺激作用，鼓励患者戒烟，告知患者戒烟的方法及益处，如逐渐减少吸烟量，必要时可寻求医生帮助使用戒烟药物。患者表示愿意戒烟，并制定了戒烟计划。②避免诱发因素：告知患者避免接触粉尘、刺激性气体等过敏原，预防呼吸道感染，感冒时及时治疗，避免病情加重。③规律作息：指导患者保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。4.出院指导：①告知患者出院后继续遵医嘱服用高血压药物，定期监测血压，将血压控制在目标范围。②指导患者出院后如出现咽痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，应及时就医，避免延误病情。③告知患者出院后1周、1个月到医院复查喉镜，观察声门下黏膜恢复情况。④向患者发放健康教育手册，方便患者及家属随时查阅。（六）血压管理1.血压监测：入院后前24小时每30分钟测量一次血压，24小时后如病情稳定改为每2小时测量一次，记录血压变化情况。患者入院时BP140/90mmHg，因呼吸困难、烦躁，血压略高于平时控制水平。2.血压控制：①遵医嘱继续给予“硝苯地平缓释片20mgbid”口服降压治疗，确保患者按时服药，观察药物疗效及不良反应。②保持患者情绪稳定，避免烦躁、紧张等情绪波动导致血压升高，通过心理护理缓解患者焦虑情绪。③保持病室安静，减少刺激，保证患者充分休息。入院6小时后，患者血压降至135/85mmHg，入院24小时后血压稳定在130-135/80-85mmHg，恢复至平时控制水平。出院前，患者血压稳定在130/80mmHg左右。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院后经过7天的精心治疗与护理，达到了预期的护理目标。①气道管理方面：患者呼吸困难症状逐渐缓解，入院6小时后呼吸困难评分为0分，无需吸氧，SpO₂维持在96%-100%，未发生窒息。喉镜检查示声门下水肿完全消退，声门裂宽度恢复至正常范围（约12mm）。②疼痛护理方面：患者咽痛症状逐渐减轻，入院第3天咽痛消失，VAS评分降至0分。③心理护理方面：患者焦虑情绪明显缓解，入院第4天SAS评分降至40分，恢复正常，能积极配合治疗护理。④健康教育方面：患者及家属掌握了急性声门下水肿的相关知识、治疗护理要点及生活方式指导内容，患者表示愿意戒烟，并制定了戒烟计划。⑤血压管理方面：患者血压稳定在目标范围（130-140/80-90mmHg），无血压波动。患者于2025年6月22日康复出院，出院时无咽痛、声音嘶哑、呼吸困难等症状，生命体征平稳。出院后1个月随访，患者已成功戒烟，未出现不适症状，喉镜复查示声门下黏膜恢复良好，血压控制稳定。（二）护理过程中的亮点1.气道管理及时有效：入院后立即给予吸氧、雾化吸入治疗，密切观察呼吸困难变化情况，床头备好急救设备，做好窒息应急预案，确保患者气道安全。通过有效的气道管理，患者呼吸困难迅速缓解，未发生窒息等严重并发症。2.病情观察细致全面：密切监测生命体征、意识状态、呼吸困难程度、声门下水肿变化情况及实验室检查指标，及时发现病情变化并调整护理措施。例如，入院后及时复查血常规、CRP，发现炎症指标下降，提示治疗有效；通过每日喉镜检查，动态观察声门下水肿消退情况，为治疗方案的调整提供依据。3.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采取了沟通交流、情感支持、案例分享、环境调整等个性化的心理干预措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.健康教育多样化：采用口头讲解、发放健康教育手册等多种方式向患者及家属进行健康教育，内容全面、通俗易懂，患者及家属掌握程度较好，为患者出院后的自我护理奠定了基础。（三）护理过程中存在的不足1.疼痛评估的及时性有待提高：入院时患者VAS评分为6分，呈中度疼痛，但在给予止痛药物后，未在1小时内再次评估疼痛缓解情况，而是在2小时后进行评估，可能影响疼痛护理的及时性和有效性。2.雾化吸入护理的细节不够完善：在给予患者雾化吸入治疗时，虽然指导了患者正确的吸入方法，但未密切观察患者雾化过程中的呼吸情况，如有无呼吸困难加重等