支气管异物的护理个案

支气管异物的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患儿男性，2岁6个月，因“进食花生后呛咳伴呼吸困难1小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，平素体健，无食物药物过敏史，无哮喘、心脏病等既往病史。父母均为健康成年人，家庭经济条件良好，患儿平时由祖父母照看，有进食时玩耍的习惯。（二）主诉与现病史患儿家属诉1小时前患儿在进食炒花生时，突然出现剧烈呛咳，伴面色涨红、呼吸急促，随后出现烦躁不安、哭声减弱。家属立即给予拍背等紧急处理后，呛咳症状稍有缓解，但呼吸困难持续存在，遂紧急送至我院急诊。急诊查体：T37.2℃，P142次/分，R42次/分，BP95/60mmHg，SpO₂88%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，口唇轻度发绀，吸气性三凹征阳性，双肺呼吸音不对称，右侧呼吸音明显减弱，可闻及散在哮鸣音。急诊行胸部X线片检查提示：右侧肺野透亮度增高，纵隔向左移位，考虑右侧支气管异物可能。为进一步治疗，以“支气管异物”收入儿科重症监护室（PICU）。（三）体格检查入院查体：T37.3℃，P1x次/分，R40次/分，BP92/58mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min下）。体重12kg，身高88-。神志清楚，精神差，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，口唇轻度发绀。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，吸气性三凹征阳性（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。双肺叩诊：右侧呈过清音，左侧呈清音。双肺呼吸音：右侧呼吸音明显减弱，可闻及广泛哮鸣音及少量湿啰音；左侧呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心率1x次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例72.3%，淋巴细胞比例25.1%，单核细胞比例2.2%，嗜酸性粒细胞比例0.4%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，间接胆红素6.4μmol/L，血糖5.2mmol/L，血钠1xmmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯102mmol/L，钙2.2mmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L。3.胸部X线片（急诊）：胸廓对称，肋骨走行自然。右侧肺野透亮度较左侧明显增高，肺纹理稀疏；左侧肺野透亮度正常，肺纹理清晰。纵隔轻度向左移位，心影大小形态正常。膈肌位置正常，肋膈角锐利。提示右侧支气管异物伴阻塞性肺气肿。4.胸部CT（入院后1小时）：平扫示右侧主支气管内可见一类圆形高密度影，直径约0.8-，边界清晰，其远端支气管管腔狭窄，右侧肺组织明显充气膨胀，纵隔结构向左偏移，左侧肺组织未见明显异常密度影。诊断为右侧主支气管异物，伴右侧阻塞性肺气肿。5.动脉血气分析（鼻导管吸氧3L/min下）：pH7.35，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO₃⁻24.2mmol/L，SaO₂91%。提示轻度低氧血症伴代偿性呼吸性酸中毒。（五）病情评估与风险分级根据患儿临床表现、辅助检查结果，目前诊断明确为右侧主支气管异物，伴阻塞性肺气肿、轻度低氧血症。采用儿科早期预警评分（PEWS）对患儿进行风险评估，得分4分（呼吸频率＞30次/分2分，SpO₂＜92%2分），属于中高危患儿，存在呼吸衰竭、窒息、肺部感染等潜在风险，需密切监护并尽快行异物取出术。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.气体交换受损与支气管异物阻塞气道导致通气功能障碍有关。2.有窒息的风险与异物移位或脱落阻塞主气道有关。3.清理呼吸道无效与气道分泌物增多、患儿咳嗽反射较弱有关。4.焦虑（家属）与患儿病情危急、担心治疗效果及预后有关。5.知识缺乏（家属）与对支气管异物的危害、预防及术后护理知识不了解有关。6.有感染的风险与异物刺激气道黏膜、气道防御功能下降有关。（二）护理目标1.紧急救治期（入院至术后6小时）：患儿呼吸困难缓解，SpO₂维持在95%以上，未发生窒息等严重并发症；家属焦虑情绪得到初步缓解，能配合治疗护理工作。2.病情稳定期（术后6小时至术后3天）：患儿气道通畅，呼吸平稳，肺部啰音消失或明显减少；无肺部感染等并发症发生；患儿营养状况得到维持，精神状态逐渐好转。3.康复出院期（术后3天至出院）：患儿各项生命体征平稳，饮食、睡眠恢复正常；家属掌握支气管异物的预防及术后护理知识，能正确应对患儿出现的常见问题。（三）护理计划要点1.紧急救护准备：立即完善术前准备，协助医生尽快行支气管镜异物取出术；备好急救设备及药品，如气管插管包、呼吸机、吸引器、肾上腺素等，随时做好抢救准备。2.呼吸功能维护：持续监测生命体征及SpO₂，根据病情调整吸氧方式及氧浓度；协助患儿采取舒适体位，避免哭闹加重呼吸困难；及时清理气道分泌物，保持气道通畅。3.感染预防：严格执行无菌操作，加强呼吸道护理；遵医嘱合理使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；监测体温及血常规变化，及时发现感染迹象。4.营养与水分支持：根据患儿病情及术后恢复情况，给予合理的饮食指导；保证水分摄入，防止气道分泌物黏稠。5.心理护理与健康教育：加强与家属的沟通交流，及时告知患儿病情变化及治疗x；向家属讲解支气管异物的相关知识及术后护理要点，缓解家属焦虑情绪，提高家属的配合度。三、护理过程与干预措施（一）紧急救治期护理（入院至术后6小时）1.术前护理干预（1）生命体征监测：患儿入PICU后，立即给予多功能监护仪监测T、P、R、BP及SpO₂，每15分钟记录一次。持续鼻导管吸氧3L/min，密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况。入院时患儿SpO₂90%，呼吸40次/分，经吸氧后30分钟复查SpO₂升至93%，呼吸频率降至36次/分，口唇发绀较前减轻。（2）体位护理：协助患儿采取半坐卧位，头偏向一侧，避免平卧，以减轻呼吸困难。告知家属避免患儿哭闹、剧烈活动，防止异物移位导致气道阻塞加重。（3）术前准备：遵医嘱立即完善术前相关检查，如血常规、凝血功能、心电图等；禁食禁水4小时，防止术中呕吐误吸；备皮（颈部），建立静脉通路（右上肢贵要静脉留置24G静脉导管），遵医嘱术前30分钟静脉输注头孢曲松钠0.5g（皮试阴性）预防感染，肌肉注射阿托品0.1mg减少气道分泌物。同时备好支气管镜、异物钳、吸引器、气管插管包、呼吸机等急救设备及药品，确保手术顺利进行。（4）家属沟通：主动与患儿父母沟通，详细告知患儿病情的危险性、手术的必要性及可能出现的并发症，如出血、气胸、喉痉挛等。耐心解答家属的疑问，给予心理支持，缓解其焦虑情绪，签署手术知情同意书。2.术中配合与术后即刻护理（1）术中配合：患儿于16:00在全身麻醉下行支气管镜右侧主支气管异物取出术。护理人员协助麻醉医生进行麻醉诱导，密切监测患儿生命体征及SpO₂变化。术中配合医生调整患儿体位，及时传递手术器械，保持吸引器通畅，协助清理气道分泌物。手术过程顺利，于16:30成功取出一枚直径约0.8-的花生碎屑。（2）术后即刻护理：手术结束后，患儿带气管插管返回PICU，连接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS，参数设置：FiO₂40%，PEEP5-H₂O，RR20次/分，PS8-H₂O。立即给予心电监护，监测T37.1℃，P130次/分，R25次/分（呼吸机辅助），BP90/55mmHg，SpO₂98%。听诊双肺呼吸音：右侧呼吸音较术前明显改善，可闻及少量湿啰音，左侧呼吸音清晰。遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索15mg静脉输注，促进气道分泌物排出；静脉输注5%葡萄糖注射液50ml+维生素C0.5g补充能量。（3）气道护理：术后保持气管插管固定牢固，防止移位或脱出。每小时听诊双肺呼吸音，及时清理气道分泌物，严格执行无菌吸痰操作，吸痰前后给予纯氧2分钟，吸痰时间不超过15秒。第一次吸痰时吸出较多白色黏痰，吸痰后SpO₂维持在97%-98%。（二）病情稳定期护理（术后6小时至术后3天）1.呼吸功能监测与管理（1）呼吸机参数调整：术后2小时复查动脉血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，BE-0.5mmol/L，HCO₃⁻24.5mmol/L，SaO₂97%。根据血气结果，遵医嘱将FiO₂降至35%，PEEP降至4-H₂O。术后4小时，患儿自主呼吸平稳，呼吸频率22次/分，遵医嘱撤离呼吸机，改为鼻导管吸氧2L/min，监测SpO₂96%-98%。（2）呼吸观察：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及有无呼吸困难、三凹征等情况。术后6小时，患儿呼吸20次/分，无三凹征，口唇无发绀，双肺呼吸音对称，右侧湿啰音较前减少。术后第一天，改为面罩吸氧1L/min，SpO₂维持在95%以上，复查胸部X线片提示右侧肺野透亮度基本恢复正常，纵隔位置居中。术后第二天，停止吸氧，SpO₂稳定在96%-98%。2.呼吸道护理（1）有效咳嗽排痰：鼓励患儿自主咳嗽，对于咳嗽无力的患儿，协助其翻身、拍背（由下向上、由外向内），每2小时一次，促进痰液排出。拍背后，患儿能咳出少量白色黏痰。（2）雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水2ml+布地奈德混悬液0.5mg雾化吸入，每日2次，每次15分钟，以减轻气道黏膜水肿，稀释痰液。雾化后及时清理口鼻分泌物，观察雾化效果。（3）吸痰护理：仅在患儿痰液较多、影响呼吸时给予吸痰，严格执行无菌操作，避免过度吸痰损伤气道黏膜。术后3天内，共吸痰3次，均吸出少量白色黏痰。3.感染预防与控制（1）体温监测：每日监测体温4次，术后第一天体温37.5℃，给予物理降温（温水擦浴）后降至37.2℃。术后第二天至第三天体温均正常（36.8℃-37.2℃）。（2）抗生素应用：遵医嘱继续静脉输注头孢曲松钠0.5g，每日一次，共使用3天。观察药物有无皮疹、腹泻等不良反应，患儿用药期间无不良反应发生。（3）无菌操作：加强手卫生，严格执行无菌技术操作，如吸痰、雾化、静脉输液等。保持病室环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，病室温度保持在22℃-24℃，湿度55%-65%。4.营养与水分支持（1）饮食护理：术后6小时，患儿意识清醒，无呕吐、腹胀等情况，遵医嘱给予少量温开水。术后8小时，给予母乳喂养，喂奶时采取少量多次的方式，避免呛咳。术后第一天，恢复正常母乳喂养，每次喂奶量150ml，每3小时一次，患儿进食良好，无呛咳、呕吐。（2）水分补充：除母乳喂养外，每日给予温开水50-100ml，分多次喂服，保持气道分泌物湿润，防止痰液黏稠。5.病情观察与并发症预防（1）出血观察：密切观察患儿口腔、鼻腔有无出血，痰液颜色、性质及量。术后24小时内，患儿痰液中偶带少量血丝，告知医生后，遵医嘱继续观察，未给予特殊处理，术后第二天痰液中血丝消失。（2）气胸观察：观察患儿有无胸痛、呼吸困难加重、烦躁不安等症状，听诊双肺呼吸音是否对称。术后3天内，患儿未出现气胸相关症状，双肺呼吸音对称清晰。（3）喉痉挛观察：密切观察患儿有无声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难等喉痉挛表现。术后第一天，患儿声音稍嘶哑，遵医嘱给予地塞米松2mg静脉输注，每日一次，共使用2天，术后第三天声音嘶哑症状消失。（三）康复出院期护理（术后3天至出院）1.病情评估与护理术后第三天，患儿生命体征平稳，T37.0℃，P110次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，SpO₂97%（自然空气下）。精神状态良好，哭闹正常，饮食、睡眠恢复正常，大小便正常。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。复查血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.0%，淋巴细胞比例35.5%，各项指标均恢复正常。2.心理护理与健康教育（1）心理护理：患儿术后恢复良好，家属焦虑情绪完全缓解。护理人员与患儿及家属进行互动交流，给予患儿鼓励和表扬，增强患儿的安全感，促进其心理恢复。（2）健康教育：①饮食指导：告知家属避免给3岁以下儿童进食花生、瓜子、豆类、果冻等易呛咳的食物；进食时要保持安静，避免玩耍、哭闹、奔跑；进食后不要立即让患儿平卧或剧烈活动。②急救知识指导：向家属演示海姆立克急救法，告知家属在患儿发生呛咳时的正确处理方法，如立即停止进食，将患儿头低脚高俯卧于膝上，拍打背部，如无效及时送往医院。③复查指导：告知家属术后1周带患儿来院复查，如出现发热、咳嗽加重、呼吸困难等情况，应及时就诊。3.出院指导患儿于术后第四天康复出院，出院时护理人员再次向家属强调饮食安全及急救知识，留下科室联系电化，方便家属咨询。家属对护理工作表示满意，感谢护理人员的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急救治及时有效：患儿入院后，护理人员迅速反应，立即完善术前准备，协助医生在短时间内完成手术，及时取出异物，避免了窒息、呼吸衰竭等严重并发症的发生。术中配合默契，术后监护到位，为患儿的顺利康复奠定了基础。2.呼吸功能管理精细化：术后根据患儿的血气分析结果及呼吸情况，及时调整吸氧方式、氧浓度及呼吸机参数，实现了呼吸功能的平稳过渡。加强气道护理，采用雾化吸入、翻身拍背、有效吸痰等措施，保持了气道通畅，促进了肺部功能的恢复。3.家属沟通与健康教育到位：护理人员在患儿入院后及时与家属沟通，告知病情及治疗方案，缓解了家属的焦虑情绪。在康复期，通过多种形式向家属进行健康教育，使家属掌握了支气管异物的预防及急救知识，提高了家属的安全意识，为预防患儿再次发生支气管异物提供了保障。（二）护理不足1.术后疼痛评估与护理不足：患儿术后因气道黏膜损伤可能存在疼痛，但护理人员未及时使用儿童疼痛评估工具（如FLACC评分）对患儿的疼痛程度进行评估，也未采取有效的疼痛干预措施，如安抚、分散注意力等。2.康复期功能锻炼指导欠缺：在患儿康复期，护理人员主要关注患儿的病情恢复及饮食、睡眠情况，对患儿的呼吸功能锻炼指导不足，如指导患儿进行有效咳嗽、深呼吸等训练，以进一步促进肺部功能的完全恢复。3.多学科协作有待加强：支气管异物的治疗与护理涉及