椎动脉动脉瘤的护理个案

椎动脉动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，56岁，因“突发头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年8月12日急诊入院。患者神志清楚，精神萎靡，自述头痛呈持续性胀痛，VAS疼痛评分8分，无肢体活动障碍及意识障碍。否认高血压病史，但近3年未规律体检；有2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病家族史，无吸烟饮酒史。（二）主诉与现病史患者于入院当日凌晨3时无明显诱因出现头部胀痛，以枕部为主，逐渐加重，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。家属发现患者精神差，遂送至我院急诊。急诊行头颅CT检查示：蛛网膜下腔少量出血，脑沟脑回可见高密度影；血压158/92mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。急诊以“蛛网膜下腔出血、椎动脉动脉瘤？”收入神经外科病房。（三）既往史与个人史既往史：2型糖尿病10年，口服二甲双胍缓释片治疗，血糖控制欠佳；否认高血压、冠心病病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：小学文化，退休工人，家庭关系和睦，经济条件良好。日常生活能自理，发病前每日规律散步30分钟，饮食清淡，但存在晚餐进食过饱的习惯。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP158/92mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。颈抵抗（±），克尼格征（-），布鲁津斯基征（-）。四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。心肺腹查体未见明显异常。（五）辅助检查1.影像学检查：急诊头颅CT（2025-08-1205:30）：蛛网膜下腔少量出血，以小脑幕下为主，脑沟脑回可见条片状高密度影，脑室系统未见明显扩张。头颅CTA（2025-08-1210:00）：左侧椎动脉V4段可见一大小约3.2mm×2.8mm的囊状动脉瘤，瘤颈宽约1.5mm，瘤体指向外侧；右侧椎动脉未见异常，颅内其他血管未见明显狭窄或畸形。头颅MRI+MRA（2025-08-1309:00）：进一步证实左侧椎动脉V4段动脉瘤，未见明显血栓形成，脑组织未见明显梗死灶。2.实验室检查：血常规（2025-08-1206:00）：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比75.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L。血糖：空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.3%。肝肾功能、电解质、血脂均在正常范围。（六）心理社会评估患者入院后因突发疾病及对动脉瘤的恐惧，出现焦虑情绪，夜间入睡困难，频繁询问病情及治疗预后。家属对疾病认知不足，担心手术风险，表现出紧张不安，但能积极配合医护人员进行护理。患者家庭支持系统良好，子女均在本地工作，能随时前来陪护。（七）护理诊断1.急性疼痛：与蛛网膜下腔出血及动脉瘤刺激有关，VAS评分8分。2.焦虑：与对疾病认知不足、担心手术风险及预后有关。3.有受伤的风险：与动脉瘤破裂导致再出血、血压波动有关。4.血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、疾病应激有关，空腹血糖8.2mmol/L。5.知识缺乏：与对椎动脉动脉瘤的疾病知识、治疗方法及术后康复知识不了解有关。6.潜在并发症：动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛、感染、深静脉血栓形成等。二、护理计划与目标（一）护理总目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，焦虑情绪减轻，未发生动脉瘤破裂等严重并发症，血糖控制在目标范围，掌握疾病相关知识及术后康复技能，顺利完成治疗并出院。（二）具体护理计划与目标1.急性疼痛护理目标：入院48小时内患者疼痛VAS评分降至4分以下，住院期间维持疼痛评分≤3分。措施：（1）密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分并记录。（2）遵医嘱给予止痛药物，如静脉输注甘露醇125mlq8h减轻脑水肿，口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid（疼痛VAS≥4分时），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。（3）保持病室安静，光线柔和，温度适宜（22-24℃），减少探视人员，避免声光刺激。（4）指导患者采用放松疗法，如深呼吸、缓慢渐进式肌肉放松训练，每次15-20分钟，每日2次。2.焦虑护理目标：入院3日内患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情，夜间睡眠时长达到6-8小时。措施：（1）主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言讲解椎动脉动脉瘤的疾病特点、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧。（2）鼓励患者表达内心感受，耐心倾听其诉求，给予情感支持。（3）指导家属多陪伴患者，给予心理安慰，共同参与患者的护理过程。（4）必要时遵医嘱给予地西泮片2.5mgqn口服，改善睡眠质量，缓解焦虑情绪。（5）每日采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，根据评估结果调整护理措施。3.有受伤风险的护理目标：住院期间患者未发生动脉瘤破裂再出血、跌倒等受伤事件，血压控制在140/90mmHg以下。措施：（1）严格控制血压，每2小时监测一次血压，遵医嘱给予硝苯地平控释片30mgqd口服，若血压超过150/95mmHg，及时报告医生调整用药。（2）嘱患者绝对卧床休息，抬高床头15-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿；避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加颅内压的动作。（3）保持床单位整洁干燥，床栏拉起，防止患者坠床；呼叫器放在患者随手可及的位置，方便患者求助。（4）指导患者在床上进行轻微的肢体活动，如踝泵运动、翻身等，动作缓慢轻柔，避免突然改变体位。4.血糖过高的护理目标：住院期间患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。措施：（1）监测血糖，空腹及三餐后2小时各测一次血糖，记录血糖变化趋势。（2）遵医嘱调整降糖药物，将二甲双胍缓释片剂量调整为0.85gbid口服，必要时加用胰岛素注射液（如门冬胰岛素）餐前皮下注射，根据血糖结果调整胰岛素用量。（3）给予饮食指导，控制总热量摄入，碳水化合物占比50%-60%，蛋白质占比15%-20%，脂肪占比20%-30%；少食多餐，避免高糖、高脂、高盐食物，多食用蔬菜、粗粮等富含膳食纤维的食物。（4）指导患者进行适当的床上活动，如肢体伸展运动，促进血糖代谢。5.知识缺乏的护理目标：出院前患者及家属能复述椎动脉动脉瘤的病因、治疗方法、术后注意事项及康复训练要点，掌握血糖监测方法。措施：（1）制定个性化的健康宣教计划，采用口头讲解、图文手册、视频演示等多种方式进行宣教。（2）每日安排30分钟时间为患者及家属讲解疾病相关知识，重点包括动脉瘤的形成原因、破裂风险因素、手术方式（如介入栓塞术）的过程及优势、术后并发症的预防等。（3）指导患者及家属正确使用血糖仪，演示血糖监测的操作步骤，直至其能独立完成。（4）发放康复训练指导手册，详细说明术后肢体功能锻炼、语言训练等的方法和注意事项，定期检查患者及家属的掌握情况。6.潜在并发症的护理目标：住院期间患者未发生动脉瘤破裂再出血、脑血管痉挛、感染、深静脉血栓形成等并发症。措施：（1）动脉瘤破裂再出血：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，若出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍、血压骤升等症状，立即报告医生，做好抢救准备；严格遵医嘱用药，控制血压及颅内压，避免诱发因素。（2）脑血管痉挛：遵医嘱给予尼莫地平注射液10mgq8h静脉泵入（泵速5ml/h），密切观察患者有无肢体麻木、无力、言语不清等症状，每日监测脑血流图，及时发现脑血管痉挛迹象。（3）感染：保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗液；严格执行无菌操作，预防颅内感染及尿路感染；鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，保持尿路通畅。（4）深静脉血栓形成：指导患者每日进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每2小时翻身一次；必要时遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IUq12h皮下注射，预防血栓形成；观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量下肢腿围并记录。三、护理过程与干预措施（一）术前护理阶段（2025-08-12至2025-08-14）1.病情观察与生命体征监测：患者入院后即送入神经外科监护病房，给予持续心电监护，每1小时监测意识、瞳孔、生命体征一次。入院当日08:00，患者血压升至165/98mmHg，VAS疼痛评分8分，遵医嘱给予硝苯地平控释片30mg口服及布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后血压降至148/90mmHg，疼痛评分降至6分。12:00复查头颅CT，提示蛛网膜下腔出血无明显增多。16:00患者出现轻微恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mg肌肉注射，症状缓解。2.疼痛管理：除遵医嘱用药外，为患者创造安静舒适的休息环境，拉上窗帘，减少外界刺激。指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次。8月13日08:00评估患者疼痛VAS评分降至3分，未再出现剧烈头痛。3.血糖控制：入院后监测空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。遵医嘱将二甲双胍缓释片调整为0.85gbid口服，并于三餐前加用门冬胰岛素注射液，剂量分别为6U、8U、6U皮下注射。8月13日空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小时血糖降至10.2mmol/L；8月14日空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L，血糖控制逐渐达标。4.心理护理：患者入院后因担心手术风险，夜间入睡困难，SAS评分65分。责任护士每日与患者沟通交流，讲解介入栓塞术的安全性及成功案例，并邀请同病房术后恢复良好的患者分享经验。8月13日患者SAS评分降至55分，夜间睡眠时长达到5小时；8月14日SAS评分降至48分，能主动与护士讨论术后康复计划，睡眠质量明显改善。5.术前准备：完善各项术前检查，如心电图、胸片、肝肾功能等，结果均未见明显异常。指导患者术前禁食禁水8小时（8月14日22:00至8月15日06:00），术前一日晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。备皮（双侧腹gu沟区），做好碘过敏试验（阴性）。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌肉注射及阿托品注射液0.5mg肌肉注射，预防术中呕吐及心率过缓。（二）术后护理阶段（2025-08-15至2025-08-22）1.术后病情观察：患者于8月15日08:00在全麻下行“左侧椎动脉动脉瘤介入栓塞术”，手术历时2小时30分钟，术中顺利，植入弹簧圈3枚。术后返回神经外科监护病房，给予持续心电监护，全麻未醒时每30分钟监测意识、瞳孔、生命体征一次，清醒后每1小时监测一次。术后6小时患者意识清醒，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，血压135/85mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，SpO₂99%。术后24小时复查头颅CT，提示颅内无新鲜出血，动脉瘤栓塞良好。2.穿刺部位护理：术后右侧腹gu沟区穿刺点加压包扎6小时，沙袋压迫2小时。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，右侧足背动脉搏动情况及下肢皮肤温度、颜色。术后6小时解除加压包扎，穿刺点无渗血，右侧足背动脉搏动有力，下肢皮肤温度正常。术后24小时患者可在床上轻微活动，避免右侧下肢过度弯曲。3.脑血管痉挛的预防与护理：遵医嘱给予尼莫地平注射液10mgq8h静脉泵入，泵速5ml/h，持续使用7天。密切观察患者有无肢体活动障碍、言语不清、头痛加重等脑血管痉挛症状。术后第3天（8月17日）患者出现轻微头痛，VAS评分4分，无肢体麻木无力，考虑为脑血管痉挛早期表现，遵医嘱将尼莫地平泵速调整为6ml/h，并加强病情观察，2小时后头痛缓解，VAS评分降至2分。术后第5天（8月19日）复查脑血流图，提示颅内血管血流速度正常，无明显脑血管痉挛。4.血糖管理：术后患者禁食期间，给予静脉输注葡萄糖注射液（加入胰岛素）控制血糖，每4小时监测一次血糖。术后6小时患者恢复进食，继续给予二甲双胍缓释片0.85gbid口服及门冬胰岛素注射液餐前皮下注射，根据血糖结果调整胰岛素剂量。术后3天（8月17日）空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小时血糖8.8mmol/L；术后7天（8月22日）空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L，血糖控制稳定。5.饮食与活动指导：术后6小时患者意识清醒，无恶心呕吐，给予少量温开水，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食，术后24小时恢复普通饮食。饮食以清淡、易消化、富含营养为主，鼓励患者多食用富含蛋白质、维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜等。术后24小时协助患者在床上坐起，术后48小时鼓励患者在床边站立，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。6.并发症预防：（1）感染：术后保持切口敷料清洁干燥，每日更换切口敷料一次，观察切口有无红肿、渗液。遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0gqd静脉滴注，预防感染，使用3天。术后尿常规、血常规检查均正常，无感染迹象。（2）深静脉血栓形成：指导患者每日进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每2小时翻身一次，每日测量下肢腿围。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IUq12h皮下注射，使用5天。术后7天患者下肢无肿胀、疼痛，腿围无明显变化，未发生深静脉血栓形成。（三）康复与出院指导阶段（2025-08-23至2025-08-25）1.康复训练：指导患者进行肢体功能训练，如行走训练、手部精细动作训练等，每次训练30分钟，每日2次。训练强度由弱到强，逐渐增加，避免过度劳累。患者术后10天（8月25日）可独立行走50米，手部能完成扣纽扣、写字等精细动作。2.血糖监测与管理：指导患者及家属正确使用血糖仪，掌握血糖监测方法，记录血糖监测结果。告知患者出院后继续按医嘱服用二甲双胍缓释片，定期复查血糖，根据血糖结果调整用药。建议患者每月到医院内分泌科门诊随访一次，监测糖化血红蛋白。3.饮食与生活指导：告知患者出院后保持清淡饮食，控制总热量摄入，避免高糖、高脂、高盐食物；少食多餐，规律进食，避免暴饮暴食。保持规律作息，避免熬夜，每日保证7-8小时睡眠。适当进行体育锻炼，如散步、太极拳等，每周3-5次，每次30分钟，避免剧烈运动。4.用药指导：告知患者出院后需遵医嘱服用抗血小板药物（如阿司匹林肠溶片100mgqd口服），连续服用3个月，预防血栓形成；不可自行停药或增减药量。讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，如出现胃肠道不适、出血等症状，及时就医。5.复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院神经外科门诊复查头颅CTA或MRA，观察动脉瘤栓塞情况。如出现头痛加重、呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等症状，立即就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作护理：在患者治疗过程中，神经外科、内分泌科、营养师等多学科团队密切协作，针对患者的动脉瘤病情及糖尿病基础病制定个性化的治疗和护理方案。内分泌科医生协助调整降糖药物剂量，营养师给予专业的饮食指导，有效控制了患者的血糖水平，为手术及术后恢复奠定了良好基础。2.精细化疼痛管理：采用VAS评分动态评估患者疼痛程度，结合药物治疗与非药物干预（如放松训练、环境护理），使患者疼痛得到快速有效缓解。术前48小时内疼痛评分从8分降至3分，术后未出现严重疼痛，提高了患者的舒适度。3.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，通过沟通交流、成功案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，并采用SAS评分量化评估焦虑程度，根据评估结果及时调整护理措施，使患者焦虑情绪明显减轻，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.疼痛评估的精准性有待提高：虽然采用了VAS评分评估疼痛，但对于患者疼痛的具体性质（如刺痛、胀痛）及伴随症状的记录不够详细，可能影响对疼痛原因的准确判断。此外，在患者术后出现轻微头痛时，初期对脑血管痉挛的警惕性不够高，未能及时完善相关检查。2.康复指导的系统性不足：术后康复训练虽然制定了计划，但在训练过程中对患者的动作规范性指导不够细致，如行走训练时对步态的纠正、手部精细动作训练的具体方法等讲解不够详细。同时，对患者康复x的评估缺乏量化指标，难以准确判断康复效果。3.血糖监测的频次调整不够灵活：在患者术后禁食及恢复进食阶段