重症营养支持临床操作指南汇编

重症营养支持临床操作指南汇编一、重症营养支持的临床意义与核心原则重症患者因应激状态、高代谢需求及胃肠功能紊乱，常伴随营养不良风险，而合理的营养支持可改善免疫功能、减少感染并发症、缩短机械通气时间及住院时长。临床操作需遵循“肠内优先、精准评估、动态调整”的核心原则，优先维护胃肠屏障功能，结合患者代谢状态与器官功能制定个体化方案。二、营养支持的临床评估体系（一）营养风险与营养不良筛查推荐采用NRS-2002（营养风险筛查2002）或SPOT-4-AGE工具快速识别风险：NRS-2002：通过“营养受损程度、疾病严重程度、年龄”三项评分（总≥3分提示需营养支持）。SPOT-4-AGE：针对老年重症患者，关注“体重丢失、进食减少、功能状态、年龄”四项指标，快速判断营养风险等级。（二）代谢状态与能量需求评估1.能量消耗：优先采用间接测热法（IC）精准测定静息能量消耗（REE）；无IC设备时，可采用简化公式（如PennState方程：REE=(21.6×体重kg)+(284×性别系数)+(95×体温℃)-(108×APACHEⅡ评分)），或按25-30kcal/kg/d估算（应激期可增至35kcal/kg/d，需警惕高糖负荷）。2.蛋白质需求：重症患者蛋白质供给量需达1.2-2.0g/kg/d（急性肾损伤/肝衰竭患者需结合肾功能/肝功能调整，如肾衰未透析者可降至0.8-1.0g/kg/d，优先选择高生物价蛋白）。（三）器官功能与胃肠耐受性评估胃肠功能：通过“呕吐、腹泻、胃残余量（GRV）、肠鸣音”评估，GRV监测建议每4-6小时1次，若持续>250ml需暂停肠内营养（EN）并排查原因（如胃肠动力不足、导管移位）。肝肾功能：监测白蛋白、前白蛋白、胆红素、肌酐清除率，指导营养制剂选择（如肝衰患者优先支链氨基酸配方，肾衰患者选择必需氨基酸占比高的制剂）。三、营养支持途径的选择与实施（一）肠内营养（EN）：优先策略与操作要点1.启动时机：入住ICU后24-48小时内，若胃肠功能允许（无严重肠梗阻、消化道出血），应启动低剂量EN（初始速度10-20ml/h，逐步增至目标量）。2.制剂选择：胃肠功能正常者：选择整蛋白型配方（如含膳食纤维的多聚体配方），满足均衡营养需求。胃肠功能障碍（如腹泻、短肠综合征）：选择短肽/氨基酸型配方，降低消化负担。高代谢/高应激状态：选择高蛋白、高脂肪、低碳水化合物配方（如热氮比____:1，脂肪供能比30%-50%）。3.管饲技术：途径：鼻胃管（短期<4周）或经皮内镜下胃/空肠造瘘（长期>4周）；高误吸风险患者（如昏迷、气管切开）推荐鼻空肠管（床头抬高30°-45°，联合胃动力药如莫沙必利）。速度调整：采用阶梯式递增（每日增加20-30ml/h，3-5日达目标量），不耐受时可暂停或联合PN补充。（二）肠外营养（PN）：补充与替代策略1.启动时机：当EN摄入不足目标量的60%持续≥72小时，或存在EN禁忌（如完全性肠梗阻、严重胃肠缺血）时，应启动PN。2.制剂组合：能量来源：葡萄糖（50%-60%供能）+脂肪乳（20%-30%供能）（应激期可提高脂肪乳比例至40%，预防高糖血症）。氨基酸：平衡型氨基酸（肝衰患者选支链氨基酸配方，肾衰选必需氨基酸配方），剂量1.2-2.0g/kg/d。电解质与微量营养素：根据血气、电解质结果补充钠、钾、镁、磷，常规补充水溶性维生素（每日1支）、脂溶性维生素（每周1-2支）及微量元素（每周1支）。3.静脉通路管理：短期（<10天）或低渗透压（<900mOsm/L）配方：选择外周静脉（需定期更换穿刺点，预防静脉炎）。长期或高渗透压配方：选择中心静脉（如锁骨下/颈内静脉置管，严格无菌操作，每日评估导管相关性感染风险）。四、营养支持的监测与动态调整（一）核心监测指标1.营养指标：每周监测白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数（前白蛋白半衰期短，更敏感反映营养状态变化）。2.代谢指标：每日监测血糖（目标6.1-8.3mmol/L，采用胰岛素滴定控制）、血脂（脂肪乳输注时监测甘油三酯，>4.5mmol/L需暂停脂肪乳）、肝肾功能。3.胃肠耐受性：记录呕吐、腹泻次数及量，GRV>250ml时暂停EN，联合促动力药（如红霉素200mgq6h）或调整管饲途径（如改鼻空肠管）。（二）方案调整策略EN不耐受：若持续腹泻（>3次/日），可更换短肽配方、添加益生菌（如双歧杆菌四联活菌）或联合PN补充能量。高血糖：降低葡萄糖输注速度（<5mg/kg/min），增加脂肪乳比例，或加用胰岛素（采用“基础+追加”模式，避免低血糖）。PN相关肝损伤：减少脂肪乳剂量（<1g/kg/d），改用中/长链混合脂肪乳，或暂停PN并增加EN供给。五、特殊重症场景的营养支持要点（一）感染性休克与脓毒症早期（24小时内）启动低剂量EN（10-20ml/h），避免过度喂养加重器官负担；若EN不耐受，延迟PN至72小时后。蛋白质供给量增至1.5-2.0g/kg/d，优先选择含精氨酸、谷氨酰胺的免疫增强配方（证据等级中等，需结合患者免疫状态）。（二）急性肾损伤（AKI）未行肾脏替代治疗（RRT）者：蛋白质限制在0.8-1.0g/kg/d，选择必需氨基酸占比高的配方（如肾衰专用氨基酸）。行RRT者：蛋白质增至1.2-1.5g/kg/d，补充透析丢失的氨基酸与微量元素。（三）肝功能衰竭能量供给25-30kcal/kg/d，脂肪乳选择中链/长链混合制剂（减少肝脏负担）。蛋白质选择支链氨基酸（BCAA）配方（BCAA:芳香族氨基酸>3:1），改善肝性脑病风险。六、质量控制与多学科协作（一）操作规范与安全管理无菌操作：PN配置需在层流台内完成，EN制剂开启后冷藏保存（<24小时），管饲器具每日更换。导管维护：中心静脉导管每周换药，外周静脉穿刺点每72小时更换，出现红肿热痛时立即拔管并送检培养。（二）多学科团队（MDT）协作医生：制定整体方案，评估器官功能与并发症风险。营养师：精准计算营养需求，调整制剂配方与输注方案。护士：执行管饲操作，监测胃肠耐受性与导管安全。药师：审核PN配伍禁忌，优化胰岛素/抗生素与营养制剂的相互作用。（三）记录与随访建立“营养支持日志”，记录EN/PN剂量、监测指标、并发症及调整措施。出院前72小时启动家庭营养计划，指导口服营养补充（ONS）或门诊随访调整方案。结语重症营养支持是一项“个体化、动态化、多学科协作”的系统工程，