跟腱缩短术个案护理

跟腱缩短术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，45岁，因“双侧踝关节活动受限伴行走步态异常10年，加重1年”入院。患者10年前无明显诱因出现双侧踝关节背伸困难，行走时呈踮脚步态，当时未予重视。近1年来症状逐渐加重，双侧小腿后侧肌肉紧张感明显，行走距离超过500米即出现小腿酸胀疼痛，严重影响日常生活质量。为求进一步治疗，于2025年3月10日收入我院骨科病房。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院专科检查入院后专科检查：双侧踝关节外观无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张。双侧跟腱处压痛（-），双侧小腿三头肌肌张力增高，肌力V级。双侧踝关节背伸活动度：左侧-5°（正常范围0°-20°），右侧-3°；跖屈活动度：左侧40°，右侧45°（正常范围40°-50°）。足背动脉搏动双侧对称有力，感觉正常。辅助检查：踝关节X线片示双侧踝关节间隙正常，未见骨质增生及骨折征象；踝关节MRI示双侧跟腱连续性完整，未见明显撕裂信号，跟腱长度较正常缩短约2-，小腿三头肌未见明显肌萎缩。gait分析示患者行走时双侧踝关节背伸不足，足跟着地延迟，步长缩短，步频加快。（三）术前评估1.生理评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。心电图示窦性心律，大致正常心电图。2.心理评估：患者因长期步态异常影响外观及日常生活，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后恢复时间，SAS评分55分（轻度焦虑）。对疾病相关知识了解较少，渴望获得手术及护理相关信息。3.功能评估：采用Fugl-Meyer运动功能评定x评估下肢运动功能，得分65分（满分88分），主要扣分点为踝关节背伸受限；采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）评估行走时小腿酸胀疼痛程度，得分4分（满分10分）；日常生活活动能力（ADL）评分80分（满分100分），主要因行走困难导致穿衣、上下楼梯等活动受限。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：术前3日内完成各项术前检查及准备工作，患者血压控制在140/90mmHg以下，焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），掌握疾病及手术相关知识，术前皮肤准备合格，无手术禁忌症。2.护理措施：（1）病情观察：每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压4次，密切关注血压变化，若血压超过150/95mmHg，及时报告医生调整降压药物剂量。观察患者小腿酸胀疼痛情况，记录疼痛发生时间、部位、性质及程度。（2）心理护理：主动与患者沟通交流，倾听其内心顾虑，向患者详细讲解跟腱缩短术的手术原理、过程、预期效果及术后恢复时间，展示同类手术成功案例的图片及视频资料，增强患者手术信心。鼓励患者家属给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。必要时请心理科医生会诊，给予专业心理干预。（3）健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等方式，向患者及家属介绍术前注意事项，包括术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备范围（双侧小腿下1/3至足背）、术前用药目的及方法等。指导患者进行术前适应性训练，如床上大小便、深呼吸及有效咳嗽训练，预防术后并发症。（4）皮肤准备：术前1日协助患者沐浴，更换清洁病号服。采用剃毛刀对双侧小腿下1/3至足背区域进行皮肤剃毛，剃毛后用温水清洗，检查皮肤有无破损、红肿等情况，若有异常及时处理。术前30分钟用0.5%聚维酮碘溶液对手术区域进行皮肤消毒。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：术后患者生命体征平稳，手术切口无渗血、渗液、感染等情况，疼痛得到有效控制（VAS评分≤3分），踝关节功能逐渐恢复，无下肢深静脉血栓、压疮等并发症发生。术后2周切口愈合良好并拆线，术后3个月踝关节背伸活动度恢复至0°-10°，能够独立行走1000米以上，ADL评分≥90分。2.护理措施：（1）病情观察：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度每小时1次，连续6小时，待生命体征平稳后改为每4小时监测1次。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，记录渗液的颜色、量、性质，若渗血渗液较多，及时报告医生更换敷料。观察双侧足背动脉搏动情况、足背皮肤温度及感觉，若出现足背动脉搏动减弱或消失、皮肤温度降低、感觉麻木等异常情况，提示可能存在血管神经损伤，立即报告医生处理。（2）体位护理：术后协助患者取平卧位，抬高双侧下肢，膝关节微屈15°-30°，踝关节保持中立位，在足底垫软枕，使足跟悬空，避免足跟受压。告知患者避免下肢过度屈曲、内旋或外旋，防止跟腱牵拉。术后24小时内可在床上进行踝关节被动跖屈活动，防止跟腱粘连。（3）疼痛管理：评估患者术后疼痛程度，采用VAS评分法每4小时评估1次。若VAS评分≤3分，可采用非药物镇痛方法，如听音乐、聊天、放松训练等转移患者注意力；若VAS评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时1次）或肌肉注射镇痛药物（如盐酸哌替啶50mg）。用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察镇痛效果及药物不良反应。（4）切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，若敷料被渗液浸湿，及时更换。更换敷料时严格遵守无菌操作原则，观察切口愈合情况，有无红肿、硬结、脓性分泌物等感染征象。遵医嘱给予静脉输注抗生素（如头孢曲松钠2.0g，每日1次）预防感染，连续使用3-5天。（5）并发症预防：①下肢深静脉血栓：术后指导患者早期进行功能锻炼，如足趾屈伸运动、踝关节被动活动、gu四头肌等长收缩运动，每小时1组，每组10-15次。每日协助患者翻身拍背2-3次，鼓励患者多饮水，促进血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU，皮下注射，每日1次，预防血栓形成。观察患者下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，定期监测凝血功能及下肢血管超声。②压疮：保持床铺清洁干燥、平整无褶皱，协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骨隆突处（如骶尾部、足跟部）垫软枕或气垫圈，促进*局部血液循环。每日观察患者皮肤情况，尤其是受压部位皮肤，若出现皮肤发红、破损等情况，及时采取相应护理措施。③感染：严格遵守无菌操作原则，加强切口护理，观察患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生，查明原因并处理。遵医嘱合理使用抗生素，观察药物不良反应。（6）功能锻炼指导：根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划：①术后1-3天：指导患者进行足趾屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行踝关节被动跖屈活动，由护士或家属协助，每次活动范围以患者无明显疼痛为宜，每次10分钟，每日2-3次。②术后4-7天：在被动活动的基础上，指导患者进行踝关节主动跖屈活动，每次10-15分钟，每日3-4次；逐渐增加gu四头肌等长收缩运动的强度和时间，每次收缩保持5-10秒，每组20次，每日3-4组。③术后2-4周：指导患者佩戴踝关节支具（保持踝关节中立位）下床站立，逐渐开始行走训练，初始行走距离为10-20米，每日2-3次，根据患者耐受情况逐渐增加行走距离和时间。同时进行踝关节主动背伸训练，每次10-15分钟，每日3-4次，逐渐增加背伸角度。④术后1-3个月：去除踝关节支具，加强踝关节主动背伸、跖屈及旋转活动训练，每次20-30分钟，每日3-4次。进行平衡功能训练，如单腿站立、闭目站立等，每次1-2分钟，每日3-4次。逐渐恢复日常生活活动，如上下楼梯、穿衣、洗漱等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理实施过程患者于2025年3月10日入院，入院后责任护士立即为其办理入院手续，进行入院评估，建立护理病历。当日监测血压145/90mmHg，向医生汇报后，医生嘱继续规律服用硝苯地平缓释片，密切监测血压变化。下午为患者及家属进行健康宣教，讲解疾病及手术相关知识，患者表示对手术仍有顾虑，SAS评分55分。责任护士主动与患者沟通，了解到其担心术后恢复时间过长影响工作，遂向其详细介绍术后康复计划，告知术后3个月左右即可基本恢复正常生活，同时鼓励家属多给予关心支持。3月11日，患者血压监测结果为140/88mmHg，较入院时有所下降。完成血常规、凝血功能、肝肾功能等各项术前检查，结果均正常。责任护士指导患者进行床上大小便、深呼吸及有效咳嗽训练，患者训练配合良好。下午协助患者进行术前皮肤准备，剃毛后检查皮肤无破损。3月12日，患者血压1x/85mmHg，生命体征平稳。术前8小时禁食，4小时禁水。术前30分钟用0.5%聚维酮碘溶液对手术区域进行皮肤消毒，遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射镇静。患者情绪较前稳定，SAS评分48分，对手术充满信心。（二）术后护理实施过程患者于3月12日14：00在硬膜外麻醉下行“双侧跟腱缩短术”，手术历时120分钟，于16：00返回病房。术后立即给予心电监护，监测体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压142/90mmHg，血氧饱和度98%。协助患者取平卧位，抬高双侧下肢，膝关节微屈20°，踝关节保持中立位，足底垫软枕。手术切口敷料干燥，无渗血渗液。术后1小时，患者诉手术切口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服。30分钟后再次评估疼痛程度，VAS评分降至3分。术后2小时，监测血压1x/86mmHg，足背动脉搏动双侧对称有力，皮肤温度正常，感觉良好。3月13日，患者生命体征平稳，体温36.5℃，血压135/85mmHg。手术切口敷料有少量淡红色渗液，及时更换敷料，观察切口无红肿。指导患者进行足趾屈伸运动和踝关节被动跖屈活动，患者配合良好，活动时无明显疼痛。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，静脉输注头孢曲松钠2.0g预防感染。3月15日，患者术后第3天，切口敷料干燥，无渗液。指导患者进行踝关节主动跖屈活动和gu四头肌等长收缩运动，患者踝关节主动跖屈活动度可达35°。VAS评分2分，未再使用镇痛药物。协助患者翻身时，发现骶尾部皮肤轻微发红，立即给予垫软枕，增加翻身次数至每1.5小时1次，*局部涂抹润肤露，改善皮肤血液循环。3月18日，患者术后第6天，骶尾部皮肤发红消退。切口愈合良好，无红肿、硬结。患者可在床上进行踝关节主动背伸训练，背伸角度可达-2°。遵医嘱停用抗生素，继续给予低分子肝素钙注射液预防血栓。3月26日，患者术后第14天，手术切口拆线，切口愈合等级为甲级。患者佩戴踝关节支具下床站立，无明显不适，可缓慢行走30米。指导患者逐渐增加行走距离，每日进行踝关节主动背伸训练，背伸角度已恢复至0°。4月12日，患者术后1个月，去除踝关节支具，踝关节背伸活动度可达5°，跖屈活动度45°。可独立行走500米，行走时步态较前明显改善，无小腿酸胀疼痛。VAS评分0分，ADL评分90分。5月12日，患者术后2个月，踝关节背伸活动度达8°，可独立行走1000米以上，能完成上下楼梯、穿衣、洗漱等日常生活活动。Fugl-Meyer运动功能评定x得分80分，ADL评分95分。6月12日，患者术后3个月，复查踝关节MRI示双侧跟腱愈合良好，长度恢复正常。踝关节背伸活动度达10°，跖屈活动度48°。患者行走步态正常，无任何不适症状。VAS评分0分，Fugl-Meyer运动功能评定x得分85分，ADL评分100分。办理出院手续，出院时给予详细的出院指导，告知患者继续坚持功能锻炼，避免剧烈运动，定期复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者术前焦虑情绪，责任护士通过详细讲解手术知识、展示成功案例、鼓励家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从55分降至48分，使患者以良好的心态迎接手术，为手术顺利进行奠定了基础。2.早期并发症预防：术后及时采取有效的体位护理、功能锻炼指导和药物预防措施，成功预防了下肢深静脉血栓、压疮等并发症的发生。在发现骶尾部皮肤轻微发红后，立即调整护理措施，增加翻身次数，*局部涂抹润肤露，及时改善了皮肤状况，避免了压疮的进一步发展。3.循序渐进的功能锻炼：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，从术后早期的足趾屈伸、踝关节被动活动，到后期的主动活动、行走训练和平衡功能训练，循序渐进，逐步增加锻炼强度和难度，促进了患者踝关节功能的快速恢复。患者术后3个月踝关节背伸活动度即恢复至10°，达到了预期的护理目标。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然术前对患者进行了健康宣教，但在术后功能锻炼指导过程中发现，患者对部分锻炼动作的要领掌握不够准确，如踝关节主动背伸训练时姿势不正确，影响了锻炼效果。说明健康宣教的深度和广度还需进一步加强，应采用更直观的教学方法，如视频演示、一对一示范等，确保患者准确掌握锻炼方法。2.疼痛评估的及时性有待提高：术后虽然每4小时评估1次疼痛程度，但在患者夜间休息时，未及时发现疼痛程度的变化。有1次患者夜间因疼痛影响睡眠，直至次日晨才报告护士，导致疼痛控制不够及时。说明疼痛评估的时间间隔和灵活性还需调整，应根据患者的具体情况增加夜间疼痛评估次数，确保疼痛得到及时有效的控制。3.出院随访机制不完善：患者出院时虽然给予了详细的出院指导，但未建立完善的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的功能锻炼情况和恢复x，不能及时给予进一步的指导和干预。（三）改进措施1.加强健