2025年护理病历分析题目及答案

2025年护理病历分析题目及答案

一、单项选择题（每题5分，共15分）1.护理病历中，PIO记录法里的“P”代表（）A.问题B.措施C.结果D.评估答案：A解析：PIO记录法中，P代表问题（Problem），I代表措施（Intervention），O代表结果（Outcome）。通过PIO记录可以清晰呈现护理过程。举一反三：例如患者存在“P：体温过高与肺部感染有关”，针对此问题制定的措施就记录为I，实施措施后的效果记录为O。2.一份完整的护理病历不包括以下哪项内容（）A.护理计划B.医嘱单C.护理评估D.护理记录答案：B解析：护理病历主要包括护理评估、护理诊断、护理计划、护理记录等。医嘱单是医生开具医嘱的记录，不属于护理病历范畴。拓展知识点：护理评估是护理病历的基础，全面准确的评估才能制定出合理的护理计划；护理记录要及时、准确、完整，体现护理过程和患者病情变化。3.护理病历书写时，错误的做法是（）A.内容真实、准确B.用蓝黑色钢笔书写C.可以涂改D.记录及时答案：C解析：护理病历书写要求内容真实、准确、及时，一般用蓝黑色钢笔书写，书写过程中不得随意涂改。若出现书写错误，应按照规定方法进行修改，以保证病历的严肃性和准确性。相关知识：规范的病历书写有助于医疗信息的准确传递，为后续治疗和护理提供可靠依据。二、多项选择题（每题5分，共15分）1.护理病历中的护理评估内容包括（）A.一般资料B.健康史C.身体评估D.心理社会评估答案：ABCD解析：护理评估涵盖一般资料（如姓名、年龄、职业等）、健康史（既往疾病、过敏史等）、身体评估（生命体征、各系统检查等）以及心理社会评估（心理状态、社会支持系统等）。这些方面全面评估患者情况，为护理诊断和计划提供依据。比如，通过了解患者职业，可分析某些职业相关疾病风险；心理社会评估有助于发现影响患者康复的心理和社会因素。2.以下属于护理诊断的是（）A.体温过高B.肺炎C.有皮肤完整性受损的危险D.焦虑答案：ACD解析：护理诊断是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程反应的一种临床判断。“体温过高”“有皮肤完整性受损的危险”“焦虑”都符合护理诊断定义。“肺炎”属于医疗诊断，是医生对疾病本质做出的判断。区分护理诊断和医疗诊断很重要，护理诊断侧重于患者对健康问题的反应，医疗诊断关注疾病本身。3.护理病历书写的基本要求有（）A.文字生动形象B.记录客观真实C.内容完整准确D.书写规范及时答案：BCD解析：护理病历书写要求客观、真实、完整、准确、规范、及时。文字应简洁明了，避免过于生动形象的描述，以保证专业性和严肃性。规范书写能提高护理质量，保障患者安全，同时也是医疗纠纷处理中的重要证据。三、判断题（每题5分，共20分）1.护理病历中的护理计划一旦制定，就不能更改。（）答案：错误解析：护理计划应根据患者病情变化、护理效果等进行动态调整。患者病情是不断发展的，原计划可能不再适合新情况，所以需要及时修改护理计划，以提供更有效的护理。例如患者原本存在“活动无耐力”的护理问题，经过一段时间治疗和护理后，患者活动耐力有所改善，此时就需要调整相关护理计划。2.护理记录只需要记录患者病情变化，不需要记录护理措施实施情况。（）答案：错误解析：护理记录不仅要记录患者病情变化，还要详细记录护理措施实施情况，包括何时实施何种措施、实施后的效果等。这样能完整呈现护理过程，便于医护人员之间沟通和了解患者整体情况。比如记录“给予患者降温措施（温水擦浴）后，体温于30分钟后下降1℃”。3.护理诊断的陈述方式只有一种。（）答案：错误解析：护理诊断的陈述方式有三种，即三部分陈述法（问题+原因+症状和体征，P+E+S）、二部分陈述法（问题+原因，P+E）、一部分陈述法（问题，P）。不同的陈述方式适用于不同类型的护理诊断。例如“体温过高：与感染有关，体温39℃”是三部分陈述法；“有受伤的危险：与意识不清有关”是二部分陈述法；“焦虑”是一部分陈述法。4.护理病历不需要患者或家属签字确认。（）答案：错误解析：护理病历中部分内容如护理告知书等需要患者或家属签字确认，以体现患者的知情权和参与权，同时也保证护理工作的合法性和规范性。比如在进行特殊护理操作前告知患者相关风险及注意事项后，让患者或家属签字。四、简答题（每题15分，共30分）1.简述护理病历中护理评估的主要内容及意义。答案：护理评估主要内容包括：-一般资料：包括患者姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度等。这些信息有助于了解患者背景，可能对健康产生影响。例如不同职业可能存在不同职业暴露风险，不同文化程度对健康知识接受程度有差异。-健康史：涵盖既往史（过去患过的疾病）、家族史（家族中是否有类似疾病）、过敏史（对药物、食物等过敏情况）等。了解健康史可帮助判断患者目前疾病可能的诱发因素及潜在风险。-身体评估：对生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、各系统（如头颈部、胸部、腹部等）进行检查。通过身体评估能直接获取患者身体状况的客观信息，为诊断和治疗提供依据。-心理社会评估：评估患者的心理状态（如情绪、性格、应对方式等）和社会支持系统（家庭、朋友、社会资源等）。心理状态会影响疾病的发展和康复，良好的社会支持有助于患者恢复。意义：护理评估是护理程序的首要环节，是制定护理计划、实施护理措施和评价护理效果的基础。全面、准确的护理评估能够及时发现患者现存或潜在的健康问题，为个性化护理提供依据，提高护理质量，促进患者康复。2.请阐述护理病历中护理记录的书写要点。答案：护理记录书写要点如下：-及时：护理记录应在护理措施实施后或病情观察到变化时及时书写，确保记录的时效性。例如患者病情突然变化，应立即记录变化情况及采取的紧急措施。-准确：内容要准确无误，包括患者信息、病情描述、护理措施及效果等。如记录生命体征数值要精确，描述症状要准确。-完整：涵盖患者病情变化全过程、护理措施实施情况及效果评估等。例如记录用药后不仅要写用药时间、药物名称，还要记录用药后的反应。-客观：记录基于护士观察和实施护理操作的事实，避免主观臆断。如记录“患者面色苍白，自述头晕”，而不是“患者好像不舒服”。-规范：使用医学术语和规范的文字表述，字迹清晰，不得随意涂改。按照医院规定的格式和要求书写，如日期、时间格式等。五、讨论题（20分）在护理病历书写过程中，如何保证护理记录既能准确反映患者病情及护理过程，又能体现护理的专业性和人文关怀？请结合实际案例进行讨论。答案：要保证护理记录准确反映患者病情及护理过程，体现专业性和人文关怀，可从以下方面着手：在准确性方面：以一位肺炎患者为例，护理记录要详细记录患者体温、咳嗽咳痰的具体情况，如“患者今日体温最高达39.5℃，呈稽留热，咳嗽频繁，咳出黄色脓性痰，量约50ml”。对于护理措施，如遵医嘱给予抗生素治疗，要记录用药时间、药物名称、剂量，以及用药后患者的反应，如“于9:00给予头孢曲松钠2g静脉滴注，滴注过程中患者未诉不适，用药后2小时体温降至38.5℃”，这样准确记录病情变化和护理措施实施情况，为后续治疗提供可靠依据。专业性方面：运用准确的医学术语进行记录。例如描述患者呼吸状态时，使用“呼吸急促，呼吸频率30次/分，伴有鼻翼煽动”等专业表述。同时，对患者病情进行专业分析和判断，如“患者出现呼吸急促、血氧饱和度下降，考虑与肺部炎症导致气体交换受损有关”，体现护士的专业思维和判断能力。人文关怀方面：记录中体现对患者心理和情感的关注。如“患者因疾病困扰，情绪焦虑，担心疾病预后。