2025年医保政策知识考核考试试题库(医保、市直公医)及答案

2025年医保政策知识考核考试试题库(医保、市直公医)及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2025年职工基本医疗保险个人账户划入比例调整后，在职职工（缴费基数6000元/月）的个人账户月划入金额为（）。A.6000×2%+6000×1.5%B.6000×2%C.6000×3%D.6000×2.5%答案：B（注：2025年政策规定，在职职工个人账户仅划入个人缴费部分，即本人缴费基数的2%，单位缴费部分全部计入统筹基金）2.市直公医保障对象在定点医疗机构发生的门诊特药费用，经基本医保报销后，剩余符合公医政策的费用按（）比例补助。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：C（市直公医政策明确，门诊特药费用在基本医保报销后，公医补助比例为90%）3.2025年城乡居民医保普通门诊统筹年度最高支付限额调整为（）。A.300元B.500元C.800元D.1200元答案：B（根据2025年医保局文件，城乡居民普通门诊统筹年度限额提高至500元）4.参保人因突发疾病在非备案异地医疗机构急诊住院，其医保报销比例较参保地降低（）。A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：A（2025年异地就医政策规定，未备案急诊住院报销比例降低5%）5.纳入2025年医保药品目录的谈判药品，其个人先行自付比例统一调整为（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（国家医保局2025年目录调整要求，谈判药品个人先行自付比例降至10%）6.市直公医保障对象住院治疗时，基本医保起付线以上、最高支付限额以下的政策范围内费用，基本医保报销后，公医补助比例为（）。A.70%B.80%C.90%D.100%答案：D（市直公医政策对住院费用实行“基本医保+公医全额补助”，即个人零自付）7.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额调整为（）。A.当地职工年平均工资的6倍B.当地职工年平均工资的8倍C.当地职工年平均工资的10倍D.当地职工年平均工资的12倍答案：C（2025年职工医保基金最高支付限额提升至职工年平均工资的10倍）8.参保人申请门诊慢特病待遇，需提供的材料不包括（）。A.近1年内在二级及以上定点医疗机构的相关病史资料B.诊断证明（需加盖医院公章）C.参保人身份证复印件D.商业保险理赔记录答案：D（门诊慢特病申请材料仅需医疗相关证明，无需商业保险记录）9.2025年起，DRG/DIP支付方式改革覆盖所有（）。A.一级及以上定点医疗机构B.二级及以上定点医疗机构C.三级定点医疗机构D.所有定点医疗机构答案：D（2025年医保支付方式改革目标为全覆盖，所有定点医疗机构均实施DRG/DIP）10.市直公医保障对象在非定点医疗机构就医发生的费用（）。A.全额报销B.按50%报销C.不予报销D.经备案后按70%报销答案：C（市直公医严格限定定点医疗机构，非定点费用不予保障）11.城乡居民医保参保人连续缴费满5年以上的，年度最高支付限额可额外提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（2025年居民医保激励政策：连续缴费满5年，最高支付限额提高10%）12.参保人使用国家组织集中带量采购中选药品，个人自付比例为（）。A.中选价格的10%B.中选价格的20%C.医保支付标准的10%D.医保支付标准的20%答案：C（集采药品按“医保支付标准×自付比例”计算，2025年自付比例统一为10%）13.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的（）。A.不可补缴，终止医保关系B.可一次性补缴至规定年限，享受退休待遇C.继续按在职职工标准缴费至规定年限D.B或C均可答案：D（2025年政策允许选择一次性补缴或继续逐年缴费）14.市直公医保障对象因工伤发生的医疗费用（）。A.由公医基金支付B.由工伤保险基金支付C.公医基金与工伤保险基金各付50%D.个人全额自付答案：B（工伤费用依法由工伤保险基金支付，不属于公医保障范围）15.2025年医保电子凭证激活率要求达到（）。A.60%B.70%C.80%D.90%答案：D（国家医保局2025年重点工作目标：电子凭证激活率90%以上）16.参保人在定点零售药店购买医保目录内药品，需提供（）方可使用个人账户支付。A.医院处方B.药店销售人员推荐C.参保人身份证D.购药清单答案：A（2025年严格执行“凭处方购药”规定，无处方不得使用个人账户）17.城乡居民医保参保人年度内多次住院的，起付线（）。A.每次均全额收取B.第二次起减半收取C.第三次起免收取D.年度内累计不超过2次起付线答案：B（2025年居民医保政策：第二次及以后住院起付线减半）18.市直公医保障对象的普通门诊费用，经基本医保报销后，公医补助比例为（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：D（市直公医普通门诊补助比例为80%）19.2025年医保基金监管中，对定点医疗机构虚构医疗服务套取基金的行为，处罚标准为（）。A.处骗取金额2倍罚款B.处骗取金额3倍罚款C.处骗取金额5倍罚款D.处骗取金额2-5倍罚款答案：D（《医疗保障基金使用监督管理条例》2025年修订后，罚款倍数调整为2-5倍）20.参保人异地就医备案有效期限为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.长期有效（除临时就医外）答案：D（2025年异地就医备案推行“长期有效”，临时就医备案期限为6个月）二、多项选择题（每题3分，共45分）1.2025年职工医保个人账户可支付的费用包括（）。A.参保人本人在定点医疗机构的自费医疗费用B.参保人配偶在定点药店购买的感冒药费用C.参保人父母的城乡居民医保参保费用D.参保人子女的牙科矫正费用（非治疗性）答案：ABC（个人账户可支付本人及近亲属的合规医疗费用、参保费用，但非治疗性项目不可支付）2.市直公医保障对象范围包括（）。A.市直机关公务员B.市直事业单位在编人员C.退休的市直机关公务员D.市直企业职工答案：ABC（市直公医仅覆盖机关事业单位在编及退休人员）3.2025年城乡居民医保不予支付的费用包括（）。A.应当由第三人负担的交通事故医疗费用B.美容整形手术费用C.符合规定的住院床位费D.境外就医费用答案：ABD（第三人负担、非治疗性、境外费用均不纳入支付范围）4.参保人申请异地就医备案的途径有（）。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办窗口C.定点医疗机构医保服务站D.拨打12393医保服务热线答案：ABCD（2025年支持线上、线下多渠道备案）5.2025年医保药品目录调整的原则包括（）。A.突出临床价值B.支持国产创新药C.严格控制费用增长D.淘汰疗效不明确的药品答案：ABCD（目录调整遵循临床价值、创新支持、费用可控、疗效明确原则）6.市直公医与基本医保的衔接方式包括（）。A.公医保障在基本医保报销后实施B.公医基金与医保基金分开管理C.公医保障对象需同时参加基本医保D.公医补助比例高于基本医保答案：ABCD（公医为补充保障，需与基本医保衔接，基金独立，对象需参保基本医保）7.2025年职工医保门诊统筹的保障范围包括（）。A.普通门诊挂号费B.门诊手术费（如体表小肿瘤切除）C.门诊检查费（如CT、MRI）D.门诊特药费用答案：ABC（门诊特药纳入单独保障，普通门诊统筹覆盖挂号、手术、检查等费用）8.医保基金监督检查的方式包括（）。A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能审核答案：ABCD（2025年基金监管采用“四位一体”检查方式）9.城乡居民医保参保人享受大病保险待遇的条件是（）。A.年度内个人自付费用超过起付线B.费用属于政策范围内C.已正常缴纳居民医保费D.参加商业保险答案：ABC（大病保险与商业保险无关，需满足自付超起付线、政策范围内、正常参保）10.市直公医保障对象住院时，以下费用需个人自付的有（）。A.超标准的病房床位费（如普通病房30元/天，实际入住50元/天）B.医保目录外的药品费用C.基本医保起付线费用D.公医补助后的剩余费用答案：AB（超标准床位费、目录外费用需自付，起付线由公医补助，公医补助后无剩余费用）11.2025年医保支付方式改革的目标包括（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.减少过度医疗行为D.提高参保人报销比例答案：ABC（支付方式改革核心是控费、提效、规范医疗行为，与报销比例无直接关联）12.参保人可通过（）查询个人医保缴费记录。A.支付宝“市民中心”B.微信“城市服务”C.国家医保服务平台APPD.参保地医保局官网答案：ABCD（多渠道支持缴费记录查询）13.2025年职工医保参保人退休后享受待遇的条件是（）。A.达到法定退休年龄B.累计缴费满25年（男）/20年（女）C.实际缴费满10年D.已办理退休手续答案：ABCD（需同时满足年龄、累计缴费、实际缴费、退休手续四个条件）14.市直公医基金的筹资渠道包括（）。A.财政预算拨款B.单位补充缴费C.基金利息收入D.参保人个人缴费答案：ABC（市直公医基金由财政、单位、利息构成，个人不缴费）15.2025年医保电子凭证的应用场景包括（）。A.挂号就诊B.药店购药C.医保报销D.查询医保记录答案：ABCD（电子凭证覆盖全流程医保服务）三、判断题（每题1分，共15分）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人配偶的健身卡费用。（）答案：×（个人账户仅限医疗相关费用，健身卡不属于）2.市直公医保障对象在定点零售药店购买药品，无需医院处方即可使用公医基金支付。（）答案：×（公医购药需凭处方，与基本医保要求一致）3.城乡居民医保参保人未在集中缴费期参保的，可补缴但有3个月待遇等待期。（）答案：√（2025年居民医保补缴政策规定等待期3个月）4.参保人因患癌症在异地就医，备案时需提供诊断证明。（）答案：√（异地就医备案需提供疾病证明材料）5.2025年医保目录内中药饮片全部纳入支付范围。（）答案：×（部分中药饮片被调出目录或限定支付范围）6.市直公医保障对象的生育医疗费用由公医基金支付。（）答案：×（生育费用由生育保险基金支付，公医不覆盖）7.职工医保参保人跨统筹区转移接续时，个人账户余额可随同转移。（）答案：√（个人账户余额可转移，统筹基金不转移）8.2025年DRG付费中，同一病组内不同医疗机构的支付标准相同。（）答案：×（DRG支付标准根据医疗机构等级、区域差异调整）9.参保人使用高值医用耗材，个人先行自付比例为30%。（）答案：√（2025年高值耗材政策规定先行自付比例30%）10.市直公医保障对象的门诊慢特病费用，基本医保与公医基金合并计算年度限额。（）答案：×（公医补助为叠加保障，不合并限额）11.城乡居民医保参保人年度内未发生医疗费用的，下一年度缴费标准可降低。（）答案：×（居民医保缴费标准由政策统一调整，与是否就医无关）12.2025年医保智能监控系统可自动识别“挂床住院”行为。（）答案：√（智能监控通过住院时长、费用结构等指标自动预警）13.参保人因见义勇为受伤的医疗费用，由医保基金全额支付。（）答案：√（见义勇为属于无第三人负担情形，医保全额支付）14.市直公医保障对象死亡后，其个人账户余额可由家属继承。（）答案：√（个人账户余额属于个人财产，可依法继承）15.2025年职工医保统筹基金可用于支付参保人的体检费用。（）答案：×（统筹基金仅限疾病治疗费用，体检不属于）四、案例分析题（每题10分，共50分）案例1：张某，男，65岁，某市职工医保退休人员（累计缴费满30年），2025年7月因急性心肌梗死在参保地三级医院住院治疗，住院费用总计12万元。其中：-目录外药品费用1.5万元；-目录内检查费2万元（无先行自付）；-目录内手术费4万元（无先行自付）；-目录内床位费0.5万元（标准为30元/天，实际住院20天，超标准部分0.1万元）；-其他目录内费用4万元（无先行自付）。已知：三级医院起付线1200元，退休人员报销比例90%。问题：计算张某本次住院个人需自付的费用。答案：1.政策范围内费用=总费用-目录外费用-超标准床位费=12万-1.5万-0.1万=10.4万元；2.起付线1200元由个人自付；3.报销金额=（10.4万-0.12万）×90%=10.28万×90%=9.252万元；4.个人自付=目录外费用+超标准床位费+起付线+（政策范围内费用-起付线-报销金额）=1.5万+0.1万+0.12万+（10.4万-0.12万-9.252万）=1.72万+1.028万=2.748万元。案例2：李某，女，35岁，某市城乡居民医保参保人（连续缴费6年），2025年8月因糖尿病并发症在二级医院门诊治疗，发生政策范围内费用3000元（无先行自付）。已知：居民医保门诊统筹年度限额500元，二级医院报销比例60%，连续缴费满5年最高支付限额提高10%。问题：李某本次门诊可报销多少费用？答案：1.普通门诊统筹报销金额=3000元×60