2025 急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗影像评估专家共识解读

2025急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗影像评估专家共识解读精准评估，优化诊疗方案目录第一章第二章第三章共识背景与概述影像评估基础原则早期血管内介入适应症目录第四章第五章第六章血管内介入诊疗流程诊疗共识关键解读结论与未来发展共识背景与概述1.制定背景与重要性卒中诊疗需求迫切：急性缺血性卒中发病率逐年上升，血管内介入技术作为关键治疗手段，亟需规范化影像评估标准以提升救治效率。技术发展推动共识更新：随着高分辨率影像设备（如多模态CT/MRI）和人工智能辅助诊断技术的普及，2025版共识需整合最新技术进展，填补临床实践空白。国际指南本土化适配：参考欧美指南的同时，结合中国人群流行病学特征及医疗资源分布差异，制定符合国情的评估流程。专家共识核心目标明确术前影像学参数（如梗死核心区、半暗带体积）的量化阈值，减少不同医疗机构间的诊断差异。统一评估标准规范多模态影像（如灌注成像、血管壁成像）的适应证选择与结果解读，避免过度检查或漏诊。指导技术应用为神经内科、影像科及介入科提供共同语言，确保治疗链条无缝衔接。促进多学科协作适用人群与场景患者筛选：适用于发病24小时内、疑似大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，尤其强调对醒后卒中患者的影像评估策略。医疗机构分级：明确三级医院与基层医疗中心的协作流程，包括影像数据传输、远程会诊及转诊标准。2025版关键更新新增人工智能辅助评估：推荐AI算法用于自动测算梗死核心/半暗带体积，但需人工复核关键参数（如侧支循环分级）。优化时间窗划分：根据灌注成像结果动态调整治疗时间窗，突破传统6小时限制，对特定患者延长至24小时。细化并发症预警：增加对比剂肾病、出血转化等风险的影像预测指标，并配套预防性干预建议。适用范围与更新要点影像评估基础原则2.平扫CT核心梗死评估：采用ASPECTS评分（Alberta卒中项目早期CT评分）量化缺血性改变范围，前循环梗死10分制中≤6分提示大核心梗死，需结合灌注成像进一步评估挽救潜力。血管高密度征识别：大脑中动脉M1段或基底动脉高密度影提示急性血栓形成，敏感性达60%-70%，但需排除钙化灶干扰，必要时行CTA确认。出血转化早期征象：关注梗死区内点状高密度影或脑沟消失等征象，避免血管内治疗导致症状性出血风险增加，尤其对发病时间窗不明患者。010203CT影像评估标准DWI显示高信号而FLAIR未见明显异常时，提示发病时间可能在4.5小时内，对醒后卒中患者时间窗判定具有重要价值。DWI-FLAIR不匹配原则结合DWI（核心梗死）、PWI（缺血半暗带）及SWI（微出血）序列，计算不匹配比率＞1.8时提示存在可挽救脑组织。多模态MRI联合评估采用pc-ASPECTS评分系统，重点关注中脑、丘脑及小脑的弥散受限范围，≥8分者血管内治疗获益更显著。后循环梗死评估使用改良脑微出血量表（mBMB）评估，皮层下微出血＞10个或关键部位出血需谨慎权衡治疗风险。脑微出血分级MRI影像评估方法应用7TMRI或黑血序列识别动脉粥样硬化斑块特征，溃疡型斑块或斑块内出血增加术中栓塞风险。高分辨率管壁成像采用Tan分级（0-3级）或ASITN/SIR分级评估软脑膜侧支代偿，2级及以上侧支循环提示血管内治疗预后更佳。CTA侧支循环分级通过时间分辨力观察血流动力学变化，可替代传统DSA评估前向血流与逆向代偿血流的时间延迟差异。4D-CTA动态评估血管成像技术应用早期血管内介入适应症3.患者临床筛选标准患者需满足NIHSS评分≥6分（前循环）或≥5分（后循环），且存在明确神经功能缺损症状，如偏瘫、失语或意识障碍等，同时排除非血管性病因导致的神经功能异常。NIHSS评分要求推荐年龄18-85岁，若超过85岁需个体化评估；合并高血压、糖尿病等基础疾病患者需控制血压＜185/110mmHg、血糖＜22.2mmol/L，且无严重心肝肾功能不全（eGFR≥30ml/min）。年龄与基础疾病接受静脉溶栓（如阿替普酶）后症状未改善或恶化的患者，需在溶栓后24小时内完成血管评估，且无系统性出血倾向（血小板＞50×10⁹/L，INR＜1.7）。溶栓治疗史大血管闭塞证据：通过CTA/MRA确认前循环（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）或后循环（基底动脉、椎动脉）闭塞，且ASPECTS评分≥6分（前循环）或PC-ASPECTS≥8分（后循环），核心梗死体积＜70ml（CTP/DWI评估）。缺血半暗带识别：要求灌注成像（CTP/MRP）显示Tmax＞6秒的缺血区域/核心梗死体积比值≥1.8，且错配体积≥15ml，同时核心区ADC值＜620×10⁻⁶mm²/s。侧支循环分级：采用ASITN/SIR分级标准，需达到2级（部分侧支代偿）以上，动态CTA显示软脑膜吻合支显影≥50%闭塞远端区域。出血转化排除：平扫CT显示无大面积低密度灶（＞1/3MCA供血区），SWI/MRI-GRE序列无微出血灶＞10个或任何脑叶出血征象。影像学入选指标时间窗分层管理：静脉溶栓严格限定4.5小时，血管内取栓可延至24小时，多模影像技术突破传统时间限制。影像技术革新：CTP/PWI-DWI不匹配识别可挽救脑组织，人工智能辅助量化梗死核心体积提升筛选精度。治疗策略升级：桥接治疗结合静脉溶栓与机械取栓优势，使再通率提升至80%以上。人群精准匹配：ASPECTS评分量化早期缺血改变，NIHSS评分动态评估神经功能缺损程度。超窗治疗探索：DAWN/DEFUSE-3研究证实影像筛选下部分患者24小时内仍可获益，但需严格评估出血风险。临床决策流程：时间窗+影像+评分三维度评估体系形成标准化诊疗路径，缩短DNT至60分钟内。评估指标时间窗（小时）关键影像学检查适用人群特征静脉溶栓≤4.5CT排除出血/MRI-DWI确认梗死无禁忌症、NIHSS评分6-25分血管内取栓≤6（部分可延长至24）CTA/MRA确认大血管闭塞前循环大动脉闭塞、ASPECTS评分≥6多模影像筛选6-24CT灌注/磁共振PWI-DWI不匹配醒后卒中、不明发病时间患者桥接治疗≤4.5+≤6联合CTP+CTA评估缺血半暗带符合静脉溶栓且存在大血管闭塞超窗治疗>24（研究性）人工智能定量分析梗死核心临床试验筛选的特定病例时间窗与禁忌证血管内介入诊疗流程4.术前准备工作多模态影像评估：通过CT/CTA、MRI/MRA或DSA明确梗死核心、半暗带范围及血管闭塞部位，评估ASPECTS评分（≥6分优选介入）和侧支循环分级（如ASITN/SIR分级），排除出血转化或大面积梗死（>1/3MCA供血区）。患者筛选与知情同意：严格遵循时间窗（前循环6-24小时需符合DAWN/DEFUSE-3标准），评估NIHSS评分（通常≥6分）及禁忌证（如凝血功能障碍、肾功能不全），与家属充分沟通手术获益与风险。器械与药物准备：备齐取栓支架（如Solitaire）、抽吸导管、微导丝及微导管，术前负荷剂量双抗（阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg）或抗凝桥接治疗（根据个体化方案调整）。血管通路建立常规采用Seldinger技术穿刺股动脉，置入8F/9F导引导管，必要时联合桡动脉或颈动脉入路，全程肝素化维持ACT250-300秒。靶血管超选与取栓在路图引导下将微导管跨越闭塞段，造影确认真腔后释放取栓支架（如支架型取栓需等待5分钟），或采用ADAPT技术（直接抽吸首次通过）实现血管再通。补救措施应用若首次取栓失败，可联合支架取栓+抽吸（SWIM技术）、球囊扩张或动脉内溶栓（如阿替普酶10mg局部注射），必要时行支架植入术（ICAS病变）。再通效果评估术后即刻造影采用mTICI分级（目标≥2b级），记录再通时间（从穿刺到再通≤60分钟为佳），同时监测有无血管夹层或远端栓塞。01020304介入技术操作步骤血流动力学调控维持收缩压140-180mmHg（再通后下调至<160mmHg），避免血压波动导致灌注损伤，必要时使用尼卡地平或去甲肾上腺素微泵调节。神经功能监测持续观察患者意识、瞳孔及NIHSS评分变化，出现新发神经缺损需立即造影排查栓塞或出血，并行头部CT排除脑出血转化。并发症应对出血转化时停用抗栓药物并逆转肝素（鱼精蛋白1mg/100U），血管痉挛时动脉内注射尼莫地平，穿孔则采用球囊封堵或弹簧圈栓塞。术中监测与管理诊疗共识关键解读5.大血管闭塞优先CTA/MRA评估：对于内径≥2mm的大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），推荐发病6小时内通过CTA或MRA快速明确闭塞位置及范围，无需强制灌注成像，以缩短"入院至穿刺"时间（DTP）。MeVOs需联合CTP精准筛选：中等血管闭塞（0.75-2mm）因解剖结构复杂，单独CTA/MRA假阴性率高，必须结合CTP评估缺血半暗带，仅对NIHSS≥5分或致残性症状患者考虑介入，避免过度治疗。ICAS-O特征识别策略：针对亚洲高发的颅内动脉粥样硬化性闭塞，提出"三联征"识别标准：分水岭梗死模式、DSA锥形闭塞征象、侧支循环代偿良好（ASITN/SIR分级≥2级），直接影响取栓联合球囊/支架成形术的选择。核心推荐要点总结大血管闭塞Ⅰ类A级证据：基于HERMES荟萃分析和DIRECT-MT试验，证实发病24小时内前循环大血管闭塞患者血管内治疗可改善功能预后（mRS0-2分率提升33%），但需满足ASPECTS≥6分或核心梗死<70ml。MeVOsⅡa类B级证据：参考SELECT2和ANGEL-ASPECT亚组分析，中等血管闭塞患者若CTP显示错配比≥1.8且绝对错配体积≥15ml，血管内治疗可获益（NNT=4），但需排除严重白质病变或微出血患者。ICAS-O特殊处理Ⅲ类C级证据：基于中国CICAS登记研究数据，ICAS-O患者术中联合替罗非班（负荷量0.4μg/kg/min）可降低再闭塞风险（OR=0.52），但需监测血小板聚集率。影像技术选择标准：明确CTA作为首选（敏感性98%/特异性99%），MRA适用于肾功能不全患者（需注意TOF-MRA对慢血流敏感度不足），DSA仅作为无创检查不可行时的补充手段。证据级别与支持依据临床实践应用策略急诊流程优化路径：建立"双评估平行流程"——CT平扫排除出血同时完成CTA扫描，若确认大血管闭塞则直接启动导管室，同步进行NIHSS评估和实验室检查，目标Door-to-Groin时间≤60分钟。多模态影像决策树：对于醒后卒中或发病时间不明者，采用"CTP-RAPID软件"定量分析，核心梗死<50ml且错配体积≥15ml时考虑介入；后循环梗死需特别关注脑干DWI高信号范围。术中动态评估方案：推荐使用DSA路图叠加技术实时判断闭塞性质（栓塞vs.ICAS），栓塞性病变优先选择支架取栓，ICAS-O病变预备球囊扩张导管和颅内支架，并备GlycoproteinIIb/IIIa抑制剂。结论与未来发展6.01共识首次系统规范了CTA/MRA、CTP、DSA等技术的应用场景，明确大血管闭塞6小时内可直接介入，中等血管需联合灌注成像，为临床决策提供清晰路径。影像评估标准化02针对ICAS-O高发的亚洲人群，提出"锥形闭塞+侧支循环良好"的影像特征识别法，推荐优先采用球囊导引导管等适配技术。亚洲人群特色方案03纳入最新临床试验数据，支持特定患者（如醒后卒中）通过多模影像评估可将时间窗延长至24小时，但需严格满足缺血半暗带比例>1.8的条件。时间窗扩展证据04强调"影像-急诊-神内-介入"团队需在30分钟内完成评估，建立标准化沟通模板，确保从入院到穿刺时间≤90分钟。多学科协作流程共识解读总结当前局限与挑战约68%县级医院缺乏CTP技术，导致中等血管闭塞评估准确性不足，亟需推广简易灌注评估方法如DWI-FLAIR不匹配。基层医院设备缺口对血管再通后24-48小时的影像随访参数（如再灌注分级、出血转化预测）尚未形成量化标准，影响疗效判定。术后影像标准缺失现有AI辅助诊断系统在动态侧支循环评估、ICAS-O鉴别等方面特异性仅72%，需更大样本训练优化算法。人工智能应用瓶颈探索GFAP、UCH-L1等血检指标与CTP参数的联合预测模型，提升醒后卒中患者筛选