2025年牙科种植体修复服务协议

2025年牙科种植体修复服务协议甲方（患者/患者监护人）：姓名__________，身份证号__________，联系电话__________乙方（医疗机构）：名称__________，地址__________甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方在乙方接受牙科种植体修复服务的相关事宜，经充分协商，达成如下协议：第一条服务项目与范围1.1乙方同意为甲方提供以下牙科种植体修复服务：（1）口腔检查、影像学检查（包括但不限于X光片、计算机断层扫描CT等）、模型分析、种植方案设计及解释；（2）在甲方同意的方案下，进行种植体植入手术，包括但不限于麻醉、种植床准备、种植体植入、同期植骨（如需要）或二期植骨手术等；（3）安装基台，使种植体与上方修复体连接；（4）制作并佩戴最终修复体（包括但不限于牙冠、牙桥），材料类型为__________（例如：全瓷冠），品牌为__________（如适用）；（5）协议约定的其他必要的辅助治疗（例如：术前拔牙等）。1.2具体的治疗方案、使用的种植体品牌、基台品牌、修复体品牌及规格等，以双方签字确认的治疗方案或订单为准。第二条服务费用与支付方式2.1本协议项下的服务费用总额为人民币__________元（大写：____________________元整），该费用包含但不限于本协议第一条约定的各项服务费用、药品费、材料费（具体指：种植体__________、基台__________、修复体__________、骨粉__________、骨膜__________等品牌及规格费用）、检查费、麻醉费等。2.2费用明细如下：（1）术前诊断及方案设计费：人民币__________元；（2）种植体植入手术费（含麻醉费）：人民币__________元/颗，共__________颗，合计人民币__________元；（3）骨增量手术费（如需要）：人民币__________元；（4）基台费：人民币__________元/颗，共__________颗，合计人民币__________元；（5）修复体制作费：人民币__________元；（6）其他费用：人民币__________元；（7）总计：人民币__________元。2.3甲方同意按以下方式支付费用：（1）签订本协议时，预付人民币__________元（大写：____________________元整），用于支付部分材料费及手术费；（2）种植体植入手术当日，支付剩余手术费及全部材料费，合计人民币__________元（大写：____________________元整）；（3）修复体制作完成后，支付修复体费用人民币__________元（大写：____________________元整）；（4）以上支付方式为初步约定，具体支付节点及金额以乙方出具的收费清单为准。2.4甲方支付费用时，可选择现金、银行卡、医保报销（如适用，甲方需自行承担按规定需自付的部分）等方式。2.5如因治疗方案变更、使用更高级别材料或其他原因导致费用增加，乙方应及时通知甲方，经甲方书面确认后，甲方应支付相应差额；如费用减少，乙方应退还甲方差额。2.6本协议约定的费用已包含乙方提供本协议项下服务所需的一切成本及利润。第三条医疗风险告知与患者确认3.1乙方已向甲方充分告知接受牙科种植体修复服务可能存在的风险，包括但不限于：（1）手术风险：如术中或术后出血、感染、软组织损伤、牙根或骨组织损伤、下颌神经损伤（可能影响感觉或运动功能）、种植体植入位置、深度或角度偏差等；（2）麻醉风险：如麻醉药物过敏、过敏反应、局部肿胀、疼痛等；（3）种植体相关风险：如种植体失败（骨结合不良或无法成功固定）、种植体松动、断裂、暴露、周围炎、螺丝松动或断裂等；（4）骨增量手术风险：如植入骨粉材料感染、形成囊肿、上颌窦穿孔、出血、反应性炎症等；（5）修复体相关风险：如牙冠/牙桥崩瓷、脱落、磨损对颌牙、染色、粘接失败、导致牙龈炎、牙周炎等口腔疾病；（6）感染风险：如交叉感染（细菌、病毒等）、术后伤口感染等；（7）其他风险：如术后反应、特殊体质导致的不可预见反应、长期效果的不确定性、维护不当导致的修复体损坏等。3.2甲方确认已详细阅读并完全理解乙方上述风险告知内容，知悉本协议第二条约定的费用构成及支付方式，清楚了解治疗方案的细节，并自愿决定接受乙方提供的牙科种植体修复服务。甲方（或其法定监护人）在本协议上签字，视为已向乙方明确表示同意并确认上述风险告知。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：（1）有权要求乙方及其医务人员按照国家医疗标准和规范提供安全、有效的医疗服务；（2）有权了解自己的病情、治疗方案及可能存在的风险，并有权要求乙方进行解释；（3）有义务如实地向乙方提供个人健康信息、病史，不得隐瞒或提供虚假信息；（4）有义务遵守乙方的各项治疗指示和术后注意事项，积极配合治疗；（5）有义务按时足额支付本协议约定的各项费用；（6）有义务保持良好的口腔卫生习惯，按乙方指导进行术后维护，并按时参加复诊检查；（7）有义务妥善保管个人口腔诊疗记录等资料。4.2乙方的权利与义务：（1）有权要求甲方提供必要的健康信息及配合治疗；（2）有权按照本协议约定收取服务费用；（3）有权要求甲方遵守诊疗秩序和相关规定；（4）必须保证具备开展口腔种植修复服务的合法资质，拥有合格的执业医师；（5）必须遵循医疗伦理和诊疗规范，为甲方提供符合标准的诊疗服务；（6）必须对甲方提供的个人健康信息严格保密，未经甲方同意不得泄露；（7）必须对甲方进行充分的术前检查、风险评估和方案解释；（8）必须按照约定提供医疗服务，并对医疗质量和安全负责；（9）必须向甲方提供清晰的术后指导和必要的随访服务。第五条术前准备与术后指导5.1甲方应在术前配合乙方完成必要的检查，并签署相关知情同意书。5.2甲方应遵循乙方的术前准备指示，例如，根据乙方要求，可能需要在术前一段时间暂停服用某些药物（如抗凝药阿司匹林、华法林等，具体遵医嘱），或停止使用某些保健品。5.3乙方将向甲方提供详细的术后护理指导，包括：（1）术后疼痛管理方法；（2）饮食注意事项（如术后初期避免过硬、过热、过冷食物）；（3）口腔卫生维护指导（如如何清洁种植体周围、使用牙线、冲牙器等）；（4）观察内容（如伤口渗血、肿胀、感染迹象、种植体有无松动等）；（5）药物使用指导（如止痛药、抗生素的使用方法）；（6）复诊时间安排及重要性说明。第六条保修与维护6.1种植体本身质保：若甲方使用的种植体系统由乙方提供或乙方负责安装，则该种植体本身（指植入甲方的钛合金种植体部件）在安装完成后，乙方提供自签署本协议之日起______年（通常为10-15年）的质保。在质保期内，如非因甲方使用不当、意外创伤、第三方责任、不可抗力或乙方明确告知不属于质保范围的其他原因导致的种植体本身失败（如无法进行进一步修复导致必须取出），乙方同意在合理范围内提供技术支持或协助处理。质保期内非质保责任产生的维修或更换费用由甲方承担。6.2修复体（牙冠/牙桥）质保：若甲方使用的修复体（牙冠/牙桥）由乙方制作并安装，则该修复体在安装完成并经甲方确认佩戴后，乙方提供自签署本协议之日起______年（通常为5年）的质保。在质保期内，如非因甲方不当使用（如啃咬硬物、意外磕碰）、使用违禁化学品清洁、自行拆卸、不可抗力或乙方明确告知不属于质保范围的其他原因导致的修复体崩瓷、损坏、脱落等，乙方同意在合理范围内负责免费修复或更换。质保期内非质保责任产生的维修或更换费用由甲方承担。6.3质保条件：上述质保不包含因甲方未按术后指导进行口腔卫生维护、未按时复诊、吸烟过度、口腔卫生状况极差、咬合关系紊乱未调整、意外事故、战争、自然灾害等不可抗力因素造成的损坏或失败。6.4维护责任：为确保种植修复体的长期效果和保持保修有效，甲方有责任按照乙方建议的频率（通常为每半年至一年一次）进行口腔检查和专业洁治，并遵从乙方的维护指导。甲方应避免对种植修复体造成粗暴使用或故意损伤。甲方未能履行此维护责任可能导致保修失效。第七条保密条款7.1甲乙双方对于在履行本协议过程中获悉的对方的商业秘密（包括但不限于乙方的经营信息、技术信息、定价策略等）以及甲方的个人健康信息、身份信息等，均负有保密义务。7.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述保密信息，但法律法规另有规定或监管机构要求的除外。因履行本协议需要向第三方提供信息的，应在不泄露核心保密内容的前提下进行。7.3本保密义务不因本协议的终止而失效，持续有效。第八条争议解决方式8.1因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。8.2若协商不成，双方同意提交__________（例如：乙方所在地）有管辖权的人民法院通过诉讼方式解决。8.3在诉讼过程中，除争议事项外，双方应继续履行本协议中未争议的其他条款。第九条协议生效、变更与终止9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更或补充，均须经双方协商一致，并以书面形式作出，经双方签字或盖章后生效。任何口头约定不作为本协议的组成部分。9.3本协议在甲方完成所有治疗项目、所有应付费用（包括可能的质保期外维修费用）均结清后，自动终止。若涉及保修或维护条款，则相关权利义务在本协议约定的质保或维护期内继续有效。第十条法律适用与管辖10.1本协议的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2本协议的签订地__________（例如：乙方诊所所在地）作为双方约定处理的管辖地。第十一条其他11.1本协议构成甲乙双方关于本协议标的的完整协议，取代双方此前就此达成的所有口头或书面协议、谅解。11.2本