儿科护理教学查房记录

儿科护理教学查房记录一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男，3岁，体重15kg，于2025年7月10日10:00因“发热、咳嗽3天，加重伴喘息1天”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，按时进行预防接种，否认食物、药物过敏史，无先天性心脏病、哮喘等基础疾病史，父母体健，无家族遗传性疾病史。（二）入院病情描述患儿3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，呈不规则热型，伴阵发性干咳，无犬吠样咳嗽，无呕吐、腹泻。家长自行给予“布洛芬混悬液”口服后体温可暂时下降，但易反复。1天前患儿咳嗽加重，出现喘息，活动后明显，伴精神萎靡、食欲下降，尿量较前减少，为进一步诊治来我院就诊，门诊以“支气管肺炎”收入院。（三）体格检查T38.9℃，P142次/分，R36次/分，BP92/60mmHg，SpO₂92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神反应差，急性病容。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸急促，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙凹陷）。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及中细湿啰音，以双肺中下野为著。心率142次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢温暖，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查1.血常规（2025年7月10日门诊）：白细胞计数16.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比81.2%，淋巴细胞百分比15.6%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数320×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）65mg/L。2.胸片（2025年7月10日门诊）：双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下野可见散在斑片状模糊阴影，肺门影增浓，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角清晰。3.呼吸道病毒检测：甲型流感病毒阴性，乙型流感病毒阴性，呼吸道合胞病毒阳性。4.血气分析（入院时）：pH7.35，PaCO₂45mmHg，PaO₂65mmHg，HCO₃⁻23mmol/L，BE-2mmol/L。5.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐35μmol/L，钠135mmol/L，钾4.0mmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。（五）入院诊断1.支气管肺炎（呼吸道合胞病毒感染）2.轻度低氧血症二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺部炎症导致肺泡通气与换气功能障碍有关。患儿存在喘息、口唇发绀，SpO₂92%，血气分析提示PaO₂65mmHg，双肺闻及广泛哮鸣音及湿啰音，均支持该诊断。（二）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、黏稠，患儿咳嗽反射较弱，不能有效排痰有关。患儿咳嗽频繁，有痰不易咳出，双肺可闻及湿啰音，符合该护理问题。（三）体温过高与肺部感染有关。患儿入院时T38.9℃，既往3天持续发热，最高达39.5℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP增高，支持此诊断。（四）营养失调：低于机体需要量与发热导致机体消耗增加、咳嗽喘息引起食欲下降有关。患儿食欲明显下降，进食量较平时减少约1/2，精神萎靡，尿量减少。（五）活动无耐力与缺氧、呼吸困难有关。患儿稍活动即出现喘息加重、心率增快，喜静卧，不愿活动。（六）焦虑（家长）与患儿病情较重、对治疗及预后不了解有关。患儿家长表现为频繁询问病情、紧张不安、睡眠差。（七）潜在并发症：心力衰竭、呼吸衰竭患儿年龄小，肺部炎症较重，存在缺氧及呼吸困难，有发生心力衰竭、呼吸衰竭的风险。三、护理计划与目标（一）气体交换受损的护理计划与目标1.护理计划：给予氧气吸入，维持适宜氧浓度；密切监测呼吸、心率、SpO₂变化；遵医嘱给予抗病毒、平喘、雾化吸入等治疗；保持呼吸道通畅；提供舒适的体位，减少氧耗。2.护理目标：48小时内患儿SpO₂维持在95%-98%；72小时内喘息、发绀症状缓解，呼吸频率降至30次/分以下，心率降至120次/分以下。（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标1.护理计划：定时协助患儿翻身、拍背；遵医嘱给予雾化吸入治疗，稀释痰液；必要时吸痰；鼓励患儿有效咳嗽；保持室内适宜温湿度。2.护理目标：24小时内患儿痰液变稀，易于咳出；72小时内双肺湿啰音减少。（三）体温过高的护理计划与目标1.护理计划：每4小时测量体温一次；体温超过38.5℃时给予物理降温或遵医嘱药物降温；鼓励患儿多饮水；观察降温效果及不良反应。2.护理目标：24小时内患儿体温控制在38.5℃以下；72小时内体温恢复正常（36-37.2℃），且不再反复。（四）营养失调的护理计划与目标1.护理计划：评估患儿进食情况，制定个性化饮食方案；给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食；少量多餐，鼓励进食；监测尿量、体重变化。2.护理目标：入院3天内患儿进食量逐渐增加，达到平时的2/3；尿量恢复正常（每日500-600ml）；住院期间体重无明显下降。（五）活动无耐力的护理计划与目标1.护理计划：合理安排患儿休息与活动，减少不必要的刺激；协助患儿进行日常生活护理；根据患儿耐受情况，逐渐增加活动量。2.护理目标：患儿在无明显呼吸困难的情况下，能完成简单的自主活动（如坐起、玩耍片刻）；住院期间活动耐力逐渐增强。（六）焦虑（家长）的护理计划与目标1.护理计划：主动与家长沟通，介绍病情、治疗方案及预后；耐心解答家长疑问；提供心理支持，减轻其紧张情绪；鼓励家长参与患儿护理。2.护理目标：24小时内家长焦虑情绪减轻，能配合治疗护理；住院期间家长能正确应对患儿病情变化，对治疗有信心。（七）潜在并发症的护理计划与目标1.护理计划：密切观察患儿生命体征、精神状态、呼吸困难程度；监测心率、呼吸频率、肝脏大小、尿量等，警惕心力衰竭发生；观察神志、瞳孔、血气分析结果，预防呼吸衰竭；发现异常及时报告医生并配合处理。2.护理目标：住院期间患儿不发生心力衰竭、呼吸衰竭等并发症。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预1.氧疗护理：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量0.5-1L/min，维持SpO₂在95%-98%。每小时监测SpO₂一次，根据监测结果调整氧流量。保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管，清洁鼻腔分泌物。2.病情监测：持续心电监护，每30分钟记录呼吸、心率、SpO₂一次。观察患儿口唇、甲床发绀情况，有无呼吸急促、三凹征加重等。3.体位护理：协助患儿取半卧位或侧卧位，以减少肺部淤血，改善呼吸。每2小时协助翻身一次，避免长时间平卧。4.药物治疗护理：遵医嘱给予5%葡萄糖注射液100ml+利巴韦林注射液0.1g静脉滴注，每日2次，抗病毒治疗；给予沙丁胺醇雾化吸入溶液0.25ml+布地奈德混悬液1ml+生理盐水2ml雾化吸入，每日3次，平喘、抗炎治疗。雾化吸入时协助患儿取舒适体位，观察患儿反应，如有烦躁、呼吸困难加重立即停止。5.环境管理：保持病室安静、整洁，温度维持在22-24℃，湿度55%-65%。定时开窗通风，每日2次，每次30分钟，避免对流风直吹患儿。（二）清理呼吸道无效的护理干预1.拍背排痰：每2小时协助患儿翻身、拍背一次。拍背时手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，边拍边鼓励患儿咳嗽。拍背时间每次5-10分钟，拍背过程中观察患儿面色、呼吸情况。2.雾化吸入护理：遵医嘱每日3次雾化吸入，雾化后协助患儿漱口（婴幼儿可饮水），清洁口腔。雾化器专人专用，每次使用后消毒。3.吸痰护理：当患儿痰液黏稠、咳嗽无力，出现呼吸困难、发绀加重时，给予吸痰。吸痰前检查吸痰管是否通畅，调节负压（婴幼儿60-80mmHg）。吸痰时动作轻柔，插入深度适宜，每次吸痰时间不超过15秒，吸痰过程中密切观察患儿生命体征。4.促进有效咳嗽：对于能配合的患儿，指导其进行有效咳嗽，即在吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。（三）体温过高的护理干预1.体温监测：每4小时测量体温一次，体温超过38.5℃时每30分钟测量一次，直至体温降至正常。2.降温措施：体温38.5℃以下时给予物理降温，如头置退热贴、温水擦浴（擦拭颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位）。体温超过38.5℃时，遵医嘱给予布洛芬混悬液4ml口服，观察降温效果及有无大汗、虚脱等不良反应。降温后及时更换汗湿衣物，保持皮肤清洁干燥。3.补充水分：鼓励患儿多饮水，给予温开水或口服补液盐，以补充水分，促进排汗散热。对于不愿饮水的患儿，可给予果汁、汤类等。（四）营养失调的护理干预1.饮食指导：与家长沟通，了解患儿平时饮食习惯，制定个性化饮食方案。给予米汤、面汤、牛奶、鸡蛋羹等清淡、易消化、富含营养的食物。2.喂养护理：少量多餐，每次进食量不宜过多，避免引起呕吐。进食时协助患儿取舒适体位，避免平卧位进食，以防呛咳。鼓励家长亲自喂养，增加患儿进食兴趣。3.营养监测：每日记录患儿进食量、饮水量、尿量。每周测量体重一次，观察体重变化。（五）活动无耐力的护理干预1.休息与活动安排：保证患儿充足的休息，减少不必要的操作和刺激。在患儿病情稳定、呼吸困难减轻后，鼓励其进行适当活动，如在床上玩耍玩具、坐起等，逐渐增加活动量。2.生活护理：协助患儿完成洗漱、穿衣、排便等日常生活活动，减少其体力消耗。（六）家长焦虑的护理干预1.病情沟通：入院后及时向家长介绍患儿病情、诊断、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果和治疗措施。每日定时向家长反馈患儿病情变化和治疗效果。2.心理支持：耐心倾听家长的诉说，理解其焦虑情绪，给予安慰和鼓励。介绍成功治愈的案例，增强家长对治疗的信心。3.健康教育：向家长讲解肺炎的相关知识、护理要点（如拍背、喂养、体温监测等），指导家长正确配合护理。提供健康教育手册，方便家长查阅。（七）潜在并发症的护理干预1.心力衰竭的预防与观察：密切观察患儿心率、呼吸频率，若心率持续超过160次/分，呼吸超过60次/分，伴有烦躁不安、肝脏进行性增大、尿量减少等，提示可能发生心力衰竭，立即报告医生。2.呼吸衰竭的预防与观察：观察患儿神志、呼吸深度和节律，监测血气分析。若出现呼吸不规则、意识模糊、PaO₂持续下降、PaCO₂升高，提示呼吸衰竭，及时报告医生并配合抢救。3.用药观察：遵医嘱使用药物，观察药物疗效和不良反应。如使用利尿剂时观察尿量、电解质变化；使用洋地黄类药物时监测心率，观察有无心律失常、恶心呕吐等中毒反应。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损的效果评价1.入院24小时：患儿SpO₂维持在95%-97%，口唇发绀减轻，呼吸频率32-34次/分，心率130-135次/分。2.入院48小时：SpO₂96%-98%，无口唇发绀，呼吸频率28-30次/分，心率120-125次/分，三凹征消失。3.入院72小时：呼吸频率24-26次/分，心率110-115次/分，双肺哮鸣音明显减少。达到护理目标。（二）清理呼吸道无效的效果评价1.入院24小时：患儿痰液较前稀薄，咳嗽时能咳出少量痰液，双肺湿啰音无明显变化。2.入院48小时：患儿咳嗽减轻，能有效咳出痰液，双肺湿啰音较前减少。3.入院72小时：咳嗽明显减轻，双肺湿啰音明显减少。达到护理目标。（三）体温过高的效果评价1.入院12小时：体温波动在38.0-38.5℃，未使用药物降温，通过物理降温控制。2.入院24小时：体温降至37.5℃以下。3.入院72小时：体温维持在36.5-37.0℃，无反复。达到护理目标。（四）营养失调的效果评价1.入院1天：患儿进食量为平时的1/2，尿量约400ml。2.入院2天：进食量增加至平时的2/3，尿量约500ml。3.入院3天：进食量达到平时的4/5，尿量约600ml。住院期间体重无明显下降，为15kg。达到护理目标。（五）活动无耐力的效果评价1.入院2天：患儿在无呼吸困难的情况下，能坐起玩耍10-15分钟。2.入院3天：能在病房内短距离行走，活动后无明显喘息、心率增快。活动耐力逐渐增强，达到护理目标。（六）家长焦虑的效果评价1.入院24小时：家长能主动与医护人员沟通，焦虑情绪减轻，能配合治疗护理。2.住院期间：家长能正确执行拍背、喂养等护理措施，对患儿病情恢复有信心。达到护理目标。（七）潜在并发症的效果评价住院期间，患儿未出现心力衰竭、呼吸衰竭等并发症，心率、呼吸、肝脏大小、尿量等指标均正常，血气分析结果逐渐恢复正常（入院第3天血气分析：pH7.39，PaCO₂40mmHg，PaO₂85mmHg）。达到护理目标。（八）实验室检查数据分析1.血常规（入院第3天）：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%，淋巴细胞百分比30.2%，CRP15mg/L，较入院时明显下降，提示感染得到控制。2.胸片（入院第5天）：双肺纹理较前清晰，斑片状阴影明显吸收，提示肺部炎症好转。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点1.氧疗护理到位，根据SpO₂及时调整氧流量，保证了患儿氧气供应，改善了低氧血症。2.雾化吸入与拍背排痰