肺大疱中西医结合的护理个案

肺大疱中西医结合的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10余年，加重伴胸闷、气促3天”于2025年3月10日入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，偶有黄色脓痰，每年发作超过3个月，曾在外院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，长期吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年。3天前患者受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓痰，伴胸闷、气促，活动后明显，休息后稍缓解，无发热、咯血、胸痛等症状。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺大疱”收入我科。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神欠佳，急性病容，端坐呼吸。口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音，以双下肺明显。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。（三）辅助检查1.影像学检查：胸片（2025年3月10日）示：双肺透亮度增高，肺纹理紊乱、稀疏，右肺上叶可见一大小约3.5-×4.0-的薄壁无肺纹理区，边界清晰，考虑肺大疱；双肺下叶可见散在斑片状模糊影，提示肺部感染。胸部CT（2025年3月11日）示：右肺上叶见一类圆形低密度影，直径约3.8-，壁薄光滑，内无肺纹理，确诊为右肺上叶肺大疱；双肺下叶支气管扩张伴感染，可见支气管壁增厚、管腔扩张，周围肺组织见片絮状渗出影。2.肺功能检查：FEV1/FVC为58%，FEV1占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。3.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，淋巴细胞百分比12%，C反应蛋白35mg/L。血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg。肝肾功能、电解质、心肌酶谱等检查未见明显异常。痰培养+药敏试验：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠敏感。（四）中医辨证患者咳嗽反复发作，咳痰色黄黏稠，胸闷气促，活动后加重，口唇发绀，精神欠佳，纳差，眠可，二便调。舌质红，苔黄腻，脉滑数。辨证为痰热壅肺证。中医认为，肺主气司呼吸，外合皮毛，患者年老体弱，肺气虚损，卫外不固，易受外邪侵袭，邪热犯肺，肺失宣降，津液煎熬成痰，痰热壅滞于肺，故见咳嗽、咳痰黄稠；痰热壅肺，气机不畅，故胸闷气促；舌质红、苔黄腻、脉滑数均为痰热壅肺之象。二、护理计划与目标（一）护理总目标通过中西医结合护理干预，缓解患者咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状，控制肺部感染，改善肺功能，预防肺大疱破裂等并发症的发生，提高患者生活质量，促进患者康复出院。（二）具体护理目标1.患者入院72小时内咳嗽、咳痰症状减轻，痰液由黄色脓痰转为白色黏痰，痰液易咳出；胸闷、气促症状缓解，呼吸频率恢复至16-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上（吸氧状态下）。2.患者住院期间肺部感染得到有效控制，血常规、C反应蛋白等炎症指标恢复正常，痰培养转阴。3.患者掌握有效咳嗽、咳痰方法及腹式呼吸、缩唇呼吸技巧，肺功能有所改善。4.患者住院期间无肺大疱破裂、气胸、呼吸衰竭等并发症发生。5.患者中医症状改善，舌质红、苔黄腻转为舌质淡红、苔薄白，脉滑数转为脉缓有力，纳差症状缓解。（三）护理措施计划1.病情观察：密切监测患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、咳嗽咳痰情况、胸闷气促程度及肺部啰音变化；观察中医症状及舌象、脉象变化；定期复查血常规、C反应蛋白、血气分析、胸片等检查，及时掌握病情变化。2.氧疗护理：给予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min，保持血氧饱和度在92%-96%之间，观察患者吸氧后的反应，避免氧中毒或二氧化碳潴留。3.呼吸道护理：指导患者有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，必要时给予雾化吸入；鼓励患者多饮水，稀释痰液。4.用药护理：遵医嘱给予抗生素、支气管扩张剂、祛痰药等西医药物治疗，观察药物疗效及不良反应；给予中药汤剂口服，指导患者正确服用中药的方法及注意事项。5.中医特色护理：根据痰热壅肺证，给予穴位按摩、中药雾化吸入、情志护理等中医特色护理措施。6.饮食护理：给予清淡、易消化、富含营养的饮食，忌辛辣、油腻、生冷食物；根据中医辨证，给予清热化痰的食物。7.康复指导：指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，逐步增加活动量，避免剧烈运动。8.并发症预防：告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、剧烈活动等可能导致肺大疱破裂的因素，密切观察有无突发胸痛、呼吸困难加重等气胸表现。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，安置于呼吸内科病房，给予心电监护，每2小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度一次，并做好记录。入院时患者呼吸22次/分，血氧饱和度92%（未吸氧），给予持续低流量吸氧1L/min后，血氧饱和度升至94%。密切观察患者咳嗽咳痰情况，入院当天患者咳嗽频繁，咳痰量约50ml/日，为黄色脓痰，不易咳出。肺部听诊双肺可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。每4小时观察患者舌象、脉象变化，舌质红，苔黄腻，脉滑数。定期复查相关检查，入院第2天复查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%，C反应蛋白28mg/L，较入院时有所下降。入院第3天复查血气分析（吸氧1L/min）：pH7.38，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，病情较前稳定。（二）氧疗护理严格遵医嘱给予持续低流量吸氧，氧流量调节为1-2L/min，每日更换鼻导管，保持鼻腔通畅。向患者及家属解释氧疗的重要性及注意事项，告知患者不可自行调节氧流量。观察患者吸氧后的反应，避免出现氧依赖或二氧化碳潴留。入院第4天，患者血氧饱和度稳定在95%-96%（吸氧1L/min），呼吸频率降至19次/分，胸闷气促症状有所缓解。（三）呼吸道护理1.有效咳嗽咳痰指导：指导患者取坐位或半坐卧位，双脚着地，身体稍前倾，双手环抱胸部或腹部，先进行数次深呼吸，于深呼吸末屏气3-5秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹肌力量将痰液咳出。患者初期掌握不佳，护士亲自示范，并协助患者进行练习，每日指导练习3-4次，每次10-15分钟。入院第2天，患者逐渐掌握有效咳嗽方法，咳痰较前容易。2.翻身拍背：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免过度用力。翻身后给予拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部，力度以患者能耐受为宜，每次拍背5-10分钟。拍背后指导患者进行有效咳嗽，促进痰液排出。3.雾化吸入：遵医嘱给予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg+沙丁胺醇溶液5mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟。雾化前告知患者雾化的目的、方法及注意事项，指导患者用口含嘴深吸气、慢呼气，使药物充分到达肺部。雾化后协助患者漱口，清洁口腔，避免口腔真菌感染。入院第3天，患者咳嗽次数减少，咳痰量约30ml/日，痰液转为淡黄色黏痰，易咳出。（四）用药护理1.西医药物护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每12小时一次，用于抗感染治疗。输液前严格执行三查七对制度，确保用药安全。输液过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒、恶心、呕吐等不良反应，患者用药期间未出现明显不良反应。同时给予多索茶碱注射液0.2g+0.9%氯化钠注射液250ml静脉滴注，每日一次，缓解支气管痉挛；氨溴索口服液30mg口服，每日三次，祛痰治疗。告知患者口服药物的服用时间、剂量及注意事项，多索茶碱可能引起心悸、失眠等，嘱患者如有不适及时告知护士。2.中药汤剂护理：根据中医辨证，给予麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减治疗，方剂组成：麻黄6g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），甘草6g，苇茎30g，冬瓜仁20g，薏苡仁20g，桃仁10g，黄芩12g，鱼腥草30g，桔梗10g。每日一剂，水煎400ml，分早晚两次温服。指导患者中药汤剂宜饭后半小时温服，服药期间忌辛辣、油腻、生冷食物。观察患者服药后的反应，患者服药后无恶心、呕吐等不适，咳嗽咳痰症状逐渐减轻。入院第5天，患者痰液转为白色黏痰，量约20ml/日。（五）中医特色护理1.穴位按摩：选取肺俞、膻中、丰隆、曲池等穴位进行按摩，每日2次，每次每个穴位按摩3-5分钟，力度以患者感到酸胀为宜。肺俞穴位于背部第3胸椎棘突下，旁开1.5寸，按摩此穴可宣肺理气、止咳化痰；膻中穴位于胸部正中线，两乳头连线中点，按摩此穴可宽胸理气、平喘；丰隆穴位于外踝尖上8寸，条口穴外1寸，胫骨前嵴外2横指处，按摩此穴可化痰湿；曲池穴位于肘横纹外侧端，屈肘，当尺泽与肱骨外上髁连线中点，按摩此穴可清热解表、疏经通络。患者按摩后感觉胸闷症状有所缓解，呼吸较前顺畅。2.中药雾化吸入：在西医雾化吸入的基础上，加用中药雾化液（鱼腥草30g，金银花20g，连翘20g，桔梗15g，煎汁过滤取液20ml）进行雾化吸入，每日1次，每次15分钟。中药雾化吸入具有清热解毒、化痰止咳的作用，与西医雾化吸入协同作用，增强疗效。患者经过中药雾化吸入后，咳嗽、咳痰症状进一步减轻。3.情志护理：患者因病情反复，担心预后，存在焦虑情绪。护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。通过情志护理，患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。（六）饮食护理给予患者清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的饮食，如瘦肉粥、鸡蛋羹、蔬菜汤、水果等。根据中医痰热壅肺证的特点，指导患者食用清热化痰的食物，如梨、冬瓜、枇杷、萝卜等，忌辛辣、油腻、生冷、甜腻食物，以免助痰生热。每日评估患者的进食情况，患者入院初期纳差，每日进食量约300g，经过饮食指导和病情改善后，入院第5天进食量增至500g左右，食欲明显好转。（七）康复指导1.腹式呼吸训练：指导患者取舒适体位，仰卧位或半坐卧位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内陷，呼吸频率保持在10-12次/分，每日训练3次，每次10-15分钟。腹式呼吸可增加肺通气量，改善肺功能。2.缩唇呼吸训练：指导患者用鼻吸气，用口呼气，呼气时口唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每日训练3次，每次10-15分钟。缩唇呼吸可防止小气道过早塌陷，增加肺泡通气量。患者初期训练时呼吸节奏掌握不佳，护士耐心指导，逐渐患者能够熟练掌握。入院第7天，患者肺功能检查FEV1/FVC为62%，FEV1占预计值50%，较入院时有所改善。3.活动指导：根据患者的病情恢复情况，逐渐增加活动量。入院初期患者卧床休息，可在床上进行四肢活动；入院第3天，可在床边站立；入院第5天，可在病房内缓慢行走，每次行走10-15分钟，每日2-3次；避免剧烈运动、提重物等，防止肺大疱破裂。（八）并发症预防向患者及家属详细讲解肺大疱破裂的危险因素及临床表现，告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏、剧烈活动、情绪激动等。密切观察患者有无突发胸痛、呼吸困难加重、血氧饱和度下降等气胸表现，如出现上述症状，立即报告医生进行处理。患者住院期间未出现肺大疱破裂、气胸、呼吸衰竭等并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.中西医结合护理措施落实到位：本案例中，在西医常规护理的基础上，结合中医辨证，给予穴位按摩、中药雾化吸入、中药汤剂口服等中医特色护理措施，充分发挥了中西医结合的优势，有效缓解了患者的临床症状。如中药汤剂麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减具有清热化痰、宣肺平喘的作用，穴位按摩能够疏通经络、调理脏腑功能，中西医护理协同作用，促进了患者的康复。2.病情观察细致全面：护理过程中，密切监测患者的生命体征、症状变化、实验室检查及中医舌象、脉象变化，及时掌握病情动态，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。如根据患者血常规、C反应蛋白的变化，判断肺部感染的控制情况；根据患者舌象、脉象的变化，调整中医护理措施。3.康复指导个体化：根据患者的病情恢复情况，制定了个体化的康复指导计划，从腹式呼吸、缩唇呼吸训练到活动量的逐渐增加，循序渐进，提高了患者的肺功能和生活自理能力。（二）护理不足1.中医饮食指导的深度不够：虽然给予了患者中医饮食指导，但指导内容较为笼统，未能根据患者的具体情况制定更详细的饮食方案，如不同时间段的饮食种类和量的调整，以及如何将中医饮食调理与日常饮食更好地结合。2.患者对中医特色护理的认知度有待提高：患者初期对穴位按摩、中药雾化吸入等中医特色护理措施存在一定的疑虑，配合度不够高，虽然经过护士的解释和示范后有所改善，但仍需进一步加强对患者的健康教育，提高患者对中医护理的认知和接受度。3.护理记录中中医内容的记录不够详细：在护理记录中，对患者中医症状、舌象、脉象变化及中医护理措施的效果评价记录不够详细，未能充分体现中西医结合护理的过程和效果。（三）改进措施1.加强中医饮食指导的培训：组织护士学习中医饮食调理知识，根据不同的中医证型制定详细的饮食指导方案，为患者提供更个性化、专业化的饮食指导。如对于痰热壅肺证患者，可指导其在不同季节选择合适的清热化痰食物，如夏季可食用西瓜、绿豆汤等，冬季可食用梨炖川贝等。同时，加强与营养师的沟通协作，将中医饮食调理融入患者的整体饮食计划中。2.加大对患者中医健康教育的力度：在患者入院时、治疗过程中及出院前，通过口头讲解、发放宣传资料、视