2025年肾内科题库及答案解析

2025年肾内科题库及答案解析一、单项选择题1.患者男性，68岁，因“乏力、纳差1月，血肌酐升高3天”就诊。既往有高血压病史15年，血压控制在150-160/90-100mmHg。实验室检查：血肌酐（Scr）320μmol/L（基线Scr85μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）22ml/min/1.73m²，尿蛋白定量1.2g/24h，尿沉渣镜检红细胞5-8/HP，无白细胞及管型。最可能的诊断是？A.急性肾损伤（AKI）B.慢性肾脏病3b期（CKD3b）C.慢性肾脏病4期（CKD4）D.急进性肾小球肾炎答案：B解析：患者有长期高血压病史（15年），血压控制不佳，血肌酐较基线升高但无急性肾损伤诱因（如低血压、肾毒性药物、尿路梗阻等），且eGFR22ml/min/1.73m²（CKD分期：1期eGFR≥90，2期60-89，3a期45-59，3b期30-44，4期15-29，5期<15），符合CKD3b期诊断。AKI需满足Scr在48小时内升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或较基线升高≥1.5倍且发生在7天内，本例无明确急性事件，故排除A。CKD4期eGFR应为15-29，患者eGFR22属于3b期（30-44），故C错误。急进性肾炎以肾功能急剧恶化（数天至数周）、少尿/无尿、大量蛋白尿或血尿为特征，本例无此表现，排除D。2.关于肾病综合征的治疗，下列哪项错误？A.成人微小病变型肾病首选糖皮质激素（泼尼松1mg/kg/d）B.膜性肾病尿蛋白>4g/d且肾功能正常者，建议起始激素联合环磷酰胺C.局灶节段性肾小球硬化（FSGS）激素抵抗患者可换用他克莫司D.糖尿病肾病合并肾病综合征时，应优先使用SGLT2抑制剂降低蛋白尿答案：B解析：膜性肾病的治疗需根据危险分层：低危（尿蛋白<4g/d）建议支持治疗；中危（4-8g/d）可观察6个月，若尿蛋白未缓解再启动免疫治疗；高危（>8g/d或eGFR下降）建议激素联合环磷酰胺或利妥昔单抗。因此，尿蛋白>4g/d且肾功能正常者并非直接起始免疫治疗，需结合危险分层，故B错误。微小病变型肾病对激素敏感，成人首选泼尼松1mg/kg/d（A正确）。FSGS激素抵抗患者可尝试钙调神经磷酸酶抑制剂（如他克莫司）（C正确）。SGLT2抑制剂可降低糖尿病肾病蛋白尿并延缓肾损伤（D正确）。3.患者女性，32岁，妊娠28周，出现下肢水肿、血压150/100mmHg，尿蛋白（+++），24小时尿蛋白定量4.5g，血肌酐85μmol/L，尿酸420μmol/L。最可能的诊断是？A.妊娠期高血压B.子痫前期C.慢性肾炎合并妊娠D.妊娠合并肾病综合征答案：B解析：子痫前期诊断标准为妊娠20周后出现高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），伴蛋白尿（≥0.3g/24h），或无蛋白尿但合并器官功能损害（如肾功能异常、高尿酸血症等）。本例妊娠28周出现高血压、大量蛋白尿（4.5g>0.3g）及高尿酸血症（妊娠期尿酸正常<357μmol/L），符合子痫前期。妊娠期高血压无蛋白尿或器官损害（A错误）。慢性肾炎多有妊娠前肾病史或妊娠20周前出现蛋白尿（C错误）。妊娠合并肾病综合征需满足大量蛋白尿（>3.5g/d）、低白蛋白血症（<30g/L），本例未提及白蛋白水平，且子痫前期是更可能的病因（D错误）。4.关于急性肾损伤（AKI）的分期（KDIGO标准），下列哪项正确？A.1期：Scr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或基线1.5-1.9倍，尿量<0.5ml/kg/h≥6小时B.2期：Scr基线2.0-2.9倍，尿量<0.5ml/kg/h≥12小时C.3期：Scr基线≥3.0倍或Scr≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或需要肾脏替代治疗（RRT），或尿量<0.3ml/kg/h≥24小时或无尿≥12小时D.以上均正确答案：D解析：KDIGOAKI分期标准：1期（Scr↑≥0.3mg/dl或1.5-1.9倍基线，或尿量<0.5ml/kg/h≥6h）；2期（Scr↑2.0-2.9倍基线，或尿量<0.5ml/kg/h≥12h）；3期（Scr↑≥3.0倍基线，或Scr≥4.0mg/dl且急性升高≥0.5mg/dl，或RRT，或尿量<0.3ml/kg/h≥24h或无尿≥12h）。因此D正确。5.患者男性，50岁，因“发热、皮疹3天，少尿1天”入院。3天前因上呼吸道感染自服“布洛芬”，查体：体温38.5℃，双下肢散在红色斑丘疹，双肾区叩痛（+）。实验室检查：Scr280μmol/L（基线70μmol/L），血嗜酸性粒细胞比例12%，尿白细胞（+++），尿嗜酸性粒细胞阳性，尿蛋白（+），尿沉渣可见白细胞管型。最可能的诊断是？A.急性肾小球肾炎B.急性肾小管坏死（ATN）C.急性间质性肾炎（AIN）D.梗阻性肾病答案：C解析：急性间质性肾炎典型表现为药物史（如非甾体抗炎药）、发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高，尿检可见白细胞（尤其是嗜酸性粒细胞）、白细胞管型，少量蛋白尿（通常<2g/d）。本例有布洛芬用药史，发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高，尿检符合AIN特征，故C正确。急性肾小球肾炎以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为特征，无嗜酸性粒细胞增高（A错误）。ATN多由缺血或肾毒性药物（如氨基糖苷类）引起，尿检以肾小管上皮细胞、颗粒管型为主，无嗜酸性粒细胞（B错误）。梗阻性肾病以尿量突然减少或无尿、肾积水为特征，影像学可鉴别（D错误）。二、多项选择题1.慢性肾脏病（CKD）患者贫血的常见原因包括？A.促红细胞生成素（EPO）缺乏B.铁缺乏C.炎症状态D.维生素B12/叶酸缺乏答案：ABCD解析：CKD贫血的主要原因是EPO生成减少（A正确）；其次，尿毒症毒素抑制骨髓造血、铁缺乏（摄入不足、丢失增加）（B正确）、慢性炎症状态（细胞因子抑制EPO反应及铁利用）（C正确）、维生素B12/叶酸缺乏（透析患者丢失或摄入不足）（D正确）。2.肾病综合征的并发症包括？A.感染B.血栓栓塞C.急性肾损伤D.蛋白质及脂肪代谢紊乱答案：ABCD解析：肾病综合征因大量蛋白尿导致低白蛋白血症，免疫球蛋白丢失易感染（A正确）；血液高凝状态（抗凝血酶Ⅲ、蛋白C/S丢失）易血栓栓塞（B正确）；有效血容量不足或肾间质水肿可致AKI（C正确）；低白蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白，导致高脂血症（D正确）。3.关于糖尿病肾病（DKD）的诊断，下列正确的是？A.糖尿病病史≥10年B.尿白蛋白肌酐比（UACR）≥30mg/g且排除其他肾病C.肾活检显示典型糖尿病肾小球病变D.合并糖尿病视网膜病变支持诊断答案：ABCD解析：DKD诊断需糖尿病病史≥10年（1型）或较长时间（2型）（A正确）；UACR≥30mg/g（微量或大量白蛋白尿）且排除其他肾损害（如肾炎、结石）（B正确）；肾活检见肾小球基底膜增厚、系膜基质增生（K-W结节）可确诊（C正确）；糖尿病视网膜病变（尤其增殖性病变）与DKD高度相关，支持诊断（D正确）。4.血液净化治疗的适应症包括？A.高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）B.严重代谢性酸中毒（pH<7.2）C.急性肾损伤伴容量超负荷（利尿剂无效）D.终末期肾病（eGFR<15ml/min/1.73m²）答案：ABCD解析：血液净化适应症包括：严重高钾血症（≥6.5mmol/L）（A正确）、代谢性酸中毒（pH<7.2或HCO3⁻<12mmol/L）（B正确）、AKI伴容量超负荷（如急性肺水肿）（C正确）、ESRD（eGFR<15，或出现尿毒症症状）（D正确）。5.关于IgA肾病的临床特点，正确的是？A.上呼吸道感染后数小时至3天内出现发作性肉眼血尿（“同步血尿”）B.病理以肾小球系膜区IgA沉积为特征C.部分患者表现为无症状性镜下血尿伴蛋白尿D.高血压和大量蛋白尿是预后不良的危险因素答案：ABCD解析：IgA肾病典型表现为感染后“同步血尿”（A正确）；免疫荧光显示系膜区IgA沉积（B正确）；部分患者仅表现为镜下血尿和少量蛋白尿（C正确）；高血压、尿蛋白>1g/d、肾功能不全是预后不良的主要因素（D正确）。三、案例分析题案例1患者男性，65岁，因“发现血肌酐升高2年，加重伴恶心1周”入院。既往有2型糖尿病病史15年（二甲双胍+胰岛素控制，空腹血糖7-8mmol/L，餐后2小时9-10mmol/L），高血压病史10年（氨氯地平5mgqd，血压140-150/80-90mmHg）。2年前体检Scr130μmol/L（eGFR55ml/min），尿蛋白（+），UACR80mg/g；1周前因“胃肠炎”腹泻后出现恶心、纳差，查Scr420μmol/L（eGFR18ml/min），Hb90g/L，血钾5.2mmol/L，HCO3⁻18mmol/L，B超示双肾缩小（左9.2cm×4.5cm，右9.0cm×4.3cm），皮质回声增强。问题1：最可能的基础疾病及急性加重诱因是什么？答案：基础疾病为糖尿病肾病（DKD），依据：糖尿病病史15年（超过10年），存在白蛋白尿（UACR80mg/g属于微量白蛋白尿），双肾缩小（慢性肾损伤表现）。急性加重诱因是胃肠炎腹泻导致血容量不足（肾前性AKI），加重慢性肾功能损伤。问题2：需完善哪些检查明确诊断？答案：①复查UACR（排除感染等干扰因素）；②眼底检查（评估糖尿病视网膜病变，支持DKD诊断）；③尿沉渣镜检（排除肾小球源性血尿或其他肾炎）；④免疫指标（如抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体，排除继发性肾炎）；⑤肾活检（若临床与DKD不符时，如无糖尿病视网膜病变或尿蛋白以肾小球源性为主）。问题3：当前应采取哪些治疗措施？答案：①容量管理：补液纠正脱水（避免过量），监测血压、尿量；②控制血糖：调整胰岛素剂量，避免低血糖；③控制血压：目标<130/80mmHg（尿蛋白存在时），可加用SGLT2抑制剂（如达格列净）或ACEI/ARB（需监测Scr和血钾，Scr<300μmol/L且无高钾时）；④纠正代谢性酸中毒：口服碳酸氢钠（1-2gtid）；⑤贫血治疗：评估铁代谢（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度），补充铁剂（如静脉铁），必要时使用EPO；⑥饮食管理：低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d），优质蛋白为主，限制钾、磷摄入；⑦教育：避免肾毒性药物（如非甾体抗炎药），定期监测肾功能、UACR、血钾。案例2患者女性，25岁，因“水肿、泡沫尿2周”就诊。无发热、腰痛，无关节痛、皮疹。查体：血压120/70mmHg，颜面及双下肢水肿（++）。实验室检查：Hb125g/L，Scr65μmol/L，白蛋白22g/L，总胆固醇7.8mmol/L，24小时尿蛋白定量6.5g，尿沉渣镜检红细胞2-3/HP，白细胞0-1/HP，无管型；乙肝两对半：HBsAg（+），HBeAg（+），HBV-DNA1×10⁶IU/ml；肾活检：光镜见肾小球基底膜增厚，钉突形成；免疫荧光：IgG、C3沿毛细血管壁颗粒状沉积，IgA、IgM阴性；电镜：上皮下电子致密物沉积。问题1：最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：最可能的诊断是乙肝病毒相关性肾炎（HBV-GN），依据：青年女性，肾病综合征表现（大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、高脂血症），乙肝大三阳（HBsAg、HBeAg阳性，病毒载量高），肾活检示膜性肾病（基底膜增厚、钉突形成，上皮下电子致密物沉积），免疫荧光以IgG、C3为主（符合HBV-GN特征）。需鉴别：①特发性膜性肾病（无乙肝感染证据）；②狼疮性肾炎（多有抗核抗体阳性、多系统受累）；③肿瘤相关性膜性肾病（中老年人多见，需排查肿瘤标志物）。问题2：治疗原则是什么？答案：①抗病毒治疗是关键：首选恩替卡韦或替诺福韦（强效低耐药），抑制HBV复制（目标HBV-DNA<20IU/ml）；②免疫抑制治疗需谨慎：若尿蛋白>4g/d且持续6个月未缓解，或肾功能恶化，可在抗病毒基础上联用小剂量激素（泼尼松0.5mg/kg/d）联合吗替麦考酚酯（MMF）（避免使用环磷酰胺，可能激活HBV）；③支持治疗：ACEI/ARB降低蛋白尿（如氯沙坦），利尿剂（呋塞米）缓解水肿，调脂（他汀类）；④监测：定期复查HBV-DNA、肝功能、尿蛋白定量、肾功能。案例3患者男性，40岁，因“突发少尿3天”入院。3天前因“重症肺炎”在急诊予头孢哌酮/舒巴坦（4gq8h）抗感染，入院前1天尿量<400ml/24h。查体：体温38.2℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素维持），双肺可闻及湿啰音。实验室检查：Scr450μmol/L（基线70μmol/L），血尿素氮（BUN）22mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，动脉血气：pH7.25，HCO3⁻16mmol/L；尿比重1.010，尿钠45mmol/L，尿渗透压280mOsm/kg，尿沉渣见肾小管上皮细胞及颗粒管型。问题1：判断AKI的类型及分期？答案：AKI类型为肾性（急性肾小管坏死，ATN），依据：有肾缺血（低血压）和肾毒性药物（头孢哌酮可能引起肾小管损伤）诱因，尿钠>40mmol/L（肾前性尿钠<20mmol/L），尿渗透压<350mOsm/kg（肾前性>500），尿沉渣见肾小管上皮细胞及颗粒管型。AKI分期为3期（Scr较基线升高≥3.0倍，基线70μmol/L，当前450μmol/L≈6.4倍）。问题2：需与哪些AKI类型鉴别？答案：①肾前性AKI：多有容量不足（如脱水、失血）或有效循环血容量减少（如心衰），尿钠<20mmol/L，尿渗透压>500mOsm/kg，补液后尿量可增加；②肾后性AKI：有尿路梗阻表现（如腰痛、无尿与多尿交替），超声可见肾盂积水、输尿管扩张；③肾血管性AKI：如肾动脉栓塞，多有突发腰痛、血尿，肾动脉超声或CTA可鉴别；④急性间质性肾炎（AIN）：多有药物过敏史（如皮疹、嗜酸性粒细胞增高），尿嗜酸性粒细胞阳性，尿蛋白以小分子为主。问题3：当前首要的治疗措施是什么？答案：①纠正休克：维持血流动力学稳定，优化容量状态（根据中心静脉压或超声评估），必要时调整血管活性药物（如去甲肾上腺素）；②控制感染：根据痰培养调整抗生素（避免肾毒性药物，如氨基糖苷类），降阶梯治疗；③处理高钾血症：葡萄糖酸钙（10%葡萄糖酸钙10ml静推）对抗心肌毒性，胰岛素+葡萄糖（10U胰岛素+50%葡萄糖50ml静推）促进钾向细胞内转移，碳酸氢钠（5%碳酸氢钠100ml静滴）纠正酸中毒；④肾脏替代治疗（RRT）：患者少尿、Scr显著升高、高钾血症（5.8mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.25），符合RRT指征，首选连续性肾脏替代治疗（CRRT）以稳定血流动力学；⑤支持治疗：营养支持（热量30-35kcal/kg/d），避免非必要肾毒性药物。案例4患者女性，30岁，因“反复乏力、骨痛1年，加重伴多饮多尿2月”就诊。1年来无诱因出现乏力、全身骨痛，2月来每日饮水5-6L，尿量与之相当，夜尿4-5次。查体：血压110/70mmHg，无水肿，双肾区无叩痛。实验室检查：Scr85μmol/L，血钠145mmol/L，血钾2.8mmol/L，血氯118mmol/L，血钙2.1mmol/L（正常2.1-2.55），血磷0.8mmol/L（正常0.8-1.5），血气分析：pH7.28，HCO3⁻16mmol/L，BE-8mmol/L；尿pH6.5，尿比重1.005，尿钾25mmol/24h（正常25-100），尿钙250mg/24h（正常<300）。问题1：最可能的诊断及分型？答案：最可能的诊断是远端肾小管酸中毒（Ⅰ型RTA），依据：高氯性代谢性酸中毒（血氯↑，HCO3⁻↓，AG正常），尿pH>5.5（酸中毒时尿应<5.5），伴低钾血症、多饮多尿（尿浓缩功能障碍）、骨痛（长期酸中毒导致骨盐溶解）。分型为Ⅰ型（远端型），Ⅱ型（近端型）多表现为尿HCO3⁻排泄增加，尿pH可<5.5（严重酸中毒时），且常伴低磷血症、范可尼综合征（糖尿、氨基酸尿）；Ⅳ型RTA以高钾血症为特征。问题2：需完善哪些检查明确病因？答案：①尿阴离子间隙（UAG）：UAG=尿Na⁺+尿K⁺-尿Cl⁻，Ⅰ型RTAUAG>0（提示泌H⁺障碍）；②氯化铵负荷试验（酸负荷试验）：口服氯化铵后尿pH不能<5.5，支持Ⅰ型RTA；③自身抗体（抗核抗体、抗SSA/SSB抗体）：排查干燥综合征（最常见继发原因）；④眼科检查（Schirmer试验、泪膜破裂时间）：评估干燥性角结膜炎；⑤肾超声：排查肾结石（长期高尿钙易并发）。问题3：治疗措施包括哪些？答案：①纠正酸中毒：口服枸橼酸合剂（枸橼酸140g+枸橼酸钠98g+水1000ml，20-30mltid），补充HCO3⁻；②补钾：口服枸橼酸钾（避免氯化钾，加重高氯血症），监测血钾；③防治骨病：补充钙剂（碳酸钙）和活性维生素D（骨化三醇），监测血钙、血磷；④病因治疗：若为干燥综合征，需风湿科会诊，必要时予激素或免疫抑制剂；⑤避免高钙饮食，多饮水预防肾结石。案例5患者男性，55岁，因“发现血压升高10年，夜尿增多2年，血肌酐升高1月”就诊。10年前体检发现血压160/100mmHg，