2025年医保知识考试试题医保政策解读与试题政策法规考试试题及答案

2025年医保知识考试试题医保政策解读与试题政策法规考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》调整规则，以下哪类药品可优先纳入医保目录？A.临床价值不明确但价格低廉的仿制药B.经国家药监局批准的儿童专用药且疗效显著的新药C.已被纳入地方医保目录但未通过国家谈判的中药注射剂D.疗效与现有医保药品重叠且价格更高的专利药答案：B2.某参保职工2025年在三级医院发生普通门诊费用3000元（均为医保目录内费用），该统筹地区职工医保门诊起付线为800元，报销比例为70%，年度限额为4000元。该职工本次可报销金额为？A.（3000-800）×70%=1540元B.3000×70%=2100元C.（3000-800）×60%=1320元D.3000-800=2200元（未超限额）答案：A3.2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》新增“医保基金智能监控”要求，以下哪项不属于智能监控重点场景？A.肿瘤患者高频次使用高价靶向药B.基层医疗机构超范围开展CT检查C.药店销售非医保目录内的日用品D.同一患者在多家医院重复开药答案：C（注：药店销售非日用品属于常规监管，智能监控重点为高频、异常医疗行为）4.关于2025年跨省异地就医直接结算政策，以下表述正确的是？A.所有参保人员异地就医均需先备案B.备案后在异地二级及以下医院住院无需选择定点C.急诊抢救人员未备案可享受与参保地同比例报销D.异地门诊就医直接结算仅限职工医保参保人答案：C5.某退休职工2025年参加城乡居民医保，个人缴费380元，政府补助680元。根据政策，其医保基金中“大病保险”资金主要来源于？A.个人缴费全额划入B.政府补助全额划入C.从城乡居民医保基金中划出一定比例D.财政额外专项拨款答案：C6.2025年医保药品“双通道”管理中，“双通道”指？A.医院药房和零售药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.基本医保和大病保险答案：A7.某定点医疗机构因虚构患者信息套取医保基金被查处，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，除追回基金外，最高可处骗取金额几倍的罚款？A.2倍B.3倍C.5倍D.10倍答案：C8.2025年职工医保个人账户计入政策调整后，以下哪类人员个人账户计入标准与本人缴费基数脱钩？A.在职职工（35岁以下）B.在职职工（35-45岁）C.退休职工D.灵活就业参保职工答案：C（注：退休职工个人账户由统筹基金按定额划入，与原缴费基数无关）9.城乡居民医保参保人2025年在省内跨市普通门诊就医，已办理异地就医备案，其报销比例应按照？A.参保地门诊报销政策执行B.就医地门诊报销政策执行C.参保地与就医地比例的平均值D.国家统一规定的50%比例答案：A10.以下哪类费用不属于2025年医保基金支付范围？A.符合规定的高血压门诊慢特病用药费用B.因交通事故造成伤害的住院费用（已确定第三方无赔偿责任）C.参加医保的孕妇分娩的顺产住院费用D.美容整形手术的麻醉费用答案：D11.2025年医保药品集中带量采购中，中选药品的医保支付标准设定原则是？A.按中选价格的80%确定B.与中选价格一致C.按原医保支付标准的50%确定D.由医疗机构与药企协商确定答案：B12.某参保人因突发疾病在异地急诊住院，未办理异地就医备案。根据2025年政策，其住院报销比例与备案人员相比？A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.相同D.提高5个百分点答案：B（注：未备案人员报销比例降低10%，急诊抢救除外）13.城乡居民医保“新生儿参保”政策中，2025年新增规定：新生儿出生后多少天内参保，可追溯享受出生之日起的医保待遇？A.7天B.15天C.30天D.90天答案：C14.2025年医保电子凭证的应用范围不包括？A.医保挂号缴费B.药店购药结算C.商业保险理赔D.异地就医备案答案：C15.某定点零售药店因串换药品（将非医保药品换成医保药品）被查实，医保部门可采取的处理措施不包括？A.暂停医保结算3个月B.处违法金额2倍罚款C.终止医保服务协议D.吊销《药品经营许可证》答案：D（注：吊销许可证属于药监部门职权）16.职工医保参保人失业后，以灵活就业人员身份续缴医保，其缴费比例为？A.用人单位缴费比例+个人缴费比例（全部自费）B.仅缴纳统筹基金部分（不划入个人账户）C.按原单位缴费比例的60%缴纳D.无需缴费，可享受6个月医保待遇答案：B17.2025年医保“互联网+”医疗服务结算政策中，以下哪项服务可纳入医保支付？A.在线心理咨询B.互联网医院复诊（已建立电子病历）C.健康咨询类服务D.第三方平台提供的远程影像判读答案：B18.大病保险起付线计算依据是？A.参保地居民人均可支配收入的50%B.参保地职工平均工资的30%C.上年度医保基金支出总额的10%D.参保人年度个人自付医疗费用总额答案：A19.某医疗机构因过度检查被医保部门约谈，以下哪项不属于“过度检查”认定标准？A.无明确指征开具CT检查B.同一检查项目7日内重复开具（无病情变化）C.按照诊疗规范要求的必要检查D.对普通感冒患者开具肿瘤标志物筛查答案：C20.2025年医保基金预算管理中，统筹地区职工医保基金累计结存可支付月数应保持在？A.3-5个月B.6-9个月C.9-12个月D.12个月以上答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，少选得1分，错选不得分）1.2025年职工医保门诊共济保障机制覆盖的费用包括？A.普通门诊药品费B.门诊慢特病诊疗费C.门诊手术费（无需住院）D.体检费用答案：ABC2.以下属于2025年医保基金监管“负面清单”的行为有？A.诱导参保人重复住院B.为非定点机构提供医保结算C.按临床路径规范诊疗D.虚记医疗服务项目答案：ABD3.城乡居民医保参保人可通过哪些渠道办理参保登记？A.户籍所在地社区服务中心B.支付宝“市民中心”医保模块C.参保地医保经办窗口D.微信“城市服务”医保入口答案：ABCD4.2025年医保药品目录调整中，“谈判药品”的特点包括？A.价格较高但疗效显著B.与现有医保药品无替代C.企业主动提交谈判申请D.纳入后直接执行全国统一支付标准答案：ABCD5.异地就医直接结算“备案有效期”的规定包括？A.普通住院备案有效期6个月B.长期异地居住备案1年有效C.急诊备案仅本次就医有效D.备案后可在就医地所有医保定点机构结算答案：ABC6.以下关于医保个人账户使用范围的表述正确的有？A.可支付配偶的城乡居民医保个人缴费B.可在定点药店购买医疗器械（如血压计）C.可用于健身俱乐部会员费D.可支付本人在定点医疗机构的体检费用答案：ABD7.2025年医保“DRG/DIP支付方式改革”的核心目标包括？A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.降低参保人个人负担D.扩大医保基金支出规模答案：ABC8.参保人对医保经办机构的报销决定有异议，可通过哪些途径申诉？A.向本级医保行政部门申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向医保经办机构申请重新审核D.在社交媒体发布投诉信息答案：ABC9.以下属于2025年新增医保慢特病病种的有？A.重度抑郁症（需长期药物治疗）B.阿尔茨海默病（中重度）C.白癜风（泛发型）D.痛风（频繁发作期）答案：ABD（注：白癜风未纳入2025年新增范围）10.定点医疗机构签订医保服务协议时，需承诺遵守的义务包括？A.优先使用医保目录内药品B.按规定上传医疗费用数据C.为参保人提供过度医疗服务D.配合医保基金监管检查答案：ABD三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.2025年职工医保个人账户可用于支付参保人父母在药店购买的非医保药品费用。（√）2.参保人因自杀导致的住院费用，医保基金不予支付。（√）3.异地就医备案后，参保人可在就医地任意医保定点医院住院直接结算。（×，需选择定点）4.药品集中带量采购中选药品的价格由医保部门直接定价。（×，通过企业竞价产生）5.城乡居民医保参保人未在集中缴费期参保，可在年度内随时补缴，享受全年待遇。（×，需等待3个月待遇等待期）6.医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可替代使用。（√）7.定点医疗机构为完成医保预算额度，可限制参保人住院天数。（×，属于违规行为）8.大病保险起付线以上的费用，按“分段计算、累加支付”原则报销。（√）9.参保人将本人医保电子凭证借给他人使用，属于欺诈骗保行为。（√）10.2025年医保基金可用于支付符合规定的口腔种植体系统费用。（√，注：2025年口腔种植纳入医保支付范围）四、案例分析题（每题6分，共30分）案例1：张某（职工医保参保人，退休）2025年5月在A市三级医院（参保地）门诊就诊，诊断为高血压（慢特病），发生费用如下：门诊诊查费25元（医保目录内）、降压药费用480元（目录内）、血糖检测费35元（目录内，非慢特病相关）。A市职工医保政策：普通门诊起付线800元/年，报销比例70%；慢特病门诊不设起付线，报销比例85%（年度限额12000元）。问题：张某本次门诊可报销金额是多少？需说明计算过程。答案：张某高血压属于慢特病，相关费用（诊查费25元+降压药480元=505元）按慢特病政策报销，血糖检测费35元属于普通门诊费用。慢特病报销金额：505元×85%=429.25元（未超年度限额）普通门诊费用35元未达起付线（800元），不报销。本次总报销金额429.25元。案例2：李某（城乡居民医保参保人）2025年7月因突发急性阑尾炎在B市（非参保地）二级医院急诊住院，总费用12000元（目录内10000元，目录外2000元）。李某未提前办理异地就医备案。参保地城乡居民医保政策：住院起付线600元，报销比例：市内二级医院75%，市外未备案降低10个百分点（即65%）。问题：李某本次住院可报销金额是多少？答案：目录外费用2000元不报销。目录内费用10000元，扣除起付线600元后，按市外未备案比例65%报销。可报销金额：（10000-600）×65%=9400×65%=6110元。案例3：某定点药店2025年3月被医保部门检查发现：（1）将非医保目录内的“维生素C咀嚼片”（每瓶30元）替换为医保目录内的“维生素C片”（每瓶25元），共涉及50瓶；（2）为参保人王某刷医保卡购买大米（500元），并开具“中药颗粒”费用单据。问题：该药店的行为属于何种医保违规类型？应如何处理？答案：（1）行为（1）属于“串换药品”，将非医保药品换成医保药品；（2）行为（2）属于“虚构费用”和“套取医保基金”，通过虚假单据骗取基金。处理措施：-追回骗取的基金：（25元×50瓶）+500元=1250+500=1750元；-处骗取金额2-5倍罚款（最低3500元，最高8750元）；-视情节轻重暂停或终止医保服务协议；-向社会公开曝光。案例4：赵某（职工医保参保人，在职）2025年1月-12月累计发生住院费用18万元（均为目录内费用），其中：-第一次住院（1月）：费用5万元，起付线1200元，报销比例85%；-第二次住院（7月）：费用13万元，起付线1200元，报销比例85%；参保地职工医保政策：年度统筹基金限额20万元，大病保险起付线1.5万元（上年度居民人均可支配收入3万元的50%），大病保险报销比例：1.5万-10万部分65%，10万-20万部分75%，20万以上部分80%。问题：赵某年度内医保基金（含大病保险）总报销金额是多少？答案：（1）第一次住院报销：（50000-1200）×85%=48800×85%=41480元；（2）第二次住院报销：（130000-1200）×85%=128800×85%=109480元；统筹基金累