甲状腺结节临床诊疗指南（2025版）

甲状腺结节临床诊疗指南（2025版）一、概述甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常的肿块，是一种常见的甲状腺疾病。随着高分辨率超声等检查技术的广泛应用，甲状腺结节的检出率明显提高。大多数甲状腺结节为良性，仅少数为恶性。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的甲状腺结节诊疗建议，以提高甲状腺结节的诊断准确性和治疗效果，改善患者的预后。二、流行病学甲状腺结节的患病率因检查方法和人群不同而有所差异。超声检查发现的甲状腺结节患病率为20%-76%，女性多于男性，且患病率随年龄增长而增加。甲状腺癌的发病率近年来呈上升趋势，但死亡率相对稳定。三、病因和发病机制1.遗传因素：某些甲状腺结节具有遗传倾向，如家族性非髓样甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病2型等。相关基因突变可导致甲状腺细胞的异常增殖和分化，从而形成结节。2.环境因素：碘摄入异常是甲状腺结节形成的重要环境因素之一。碘摄入过多或过少都可能影响甲状腺激素的合成和分泌，导致甲状腺组织增生，形成结节。此外，头颈部放射暴露史也是甲状腺癌的重要危险因素。3.自身免疫因素：自身免疫性甲状腺炎如桥本甲状腺炎患者，甲状腺组织长期受到自身免疫攻击，容易出现结节。4.其他因素：肥胖、吸烟、压力等因素也可能与甲状腺结节的发生有关。四、临床表现1.症状：大多数甲状腺结节患者没有明显的临床症状，常在体检或因其他疾病进行颈部检查时偶然发现。少数患者可能因结节较大或存在特殊情况而出现颈部压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等。如果结节内出血，可导致结节突然增大，并伴有疼痛。2.体征：医生在进行体格检查时，可触及甲状腺内的结节。结节的大小、质地、活动度、有无压痛等特征有助于初步判断结节的性质。一般来说，良性结节质地较软，边界清晰，活动度好；而恶性结节质地较硬，边界不清，活动度差。五、辅助检查1.实验室检查-甲状腺功能检查：包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等指标。TSH水平的变化可以反映甲状腺的功能状态，对于判断结节的病因和指导治疗具有重要意义。例如，TSH降低可能提示结节具有自主分泌甲状腺激素的功能，而TSH升高可能与桥本甲状腺炎等疾病有关。-甲状腺自身抗体检查：检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）有助于诊断自身免疫性甲状腺疾病。在桥本甲状腺炎患者中，这两种抗体水平通常会明显升高。-降钙素和癌胚抗原（CEA）检查：对于怀疑甲状腺髓样癌的患者，需要检测血清降钙素和CEA水平。甲状腺髓样癌患者的降钙素和CEA水平通常会升高，且其水平与肿瘤的大小和分期相关。2.影像学检查-超声检查：是评估甲状腺结节的首选影像学检查方法。超声可以清晰地显示结节的大小、形态、边界、内部回声、钙化情况、血流信号等特征，对于判断结节的良恶性具有重要价值。例如，边界不清、形态不规则、内部有微小钙化、血流信号丰富的结节，恶性可能性相对较高。此外，超声还可以引导细针穿刺活检（FNA）。-甲状腺核素显像：根据结节对放射性核素的摄取能力，可将结节分为热结节、温结节、凉结节和冷结节。热结节几乎均为良性，而冷结节有一定的恶性可能。但核素显像对于判断结节良恶性的特异性不高，通常作为超声检查的补充。-CT和MRI检查：对于评估甲状腺结节与周围组织的关系、判断有无颈部淋巴结转移等情况有一定帮助。但由于其费用较高、有辐射等缺点，一般不作为首选检查方法，多用于甲状腺癌的术前分期评估。3.细针穿刺活检（FNA）FNA是目前判断甲状腺结节良恶性的“金标准”。在超声引导下，用细针经皮穿刺甲状腺结节，获取细胞或组织进行病理学检查。FNA的诊断准确性较高，但也存在一定的假阴性和假阳性率。对于FNA结果为良性的患者，仍需定期随访；而对于FNA结果为恶性或可疑恶性的患者，通常需要进行手术治疗。六、诊断和鉴别诊断1.诊断流程对于发现甲状腺结节的患者，首先应详细询问病史，包括家族史、头颈部放射暴露史、碘摄入情况等。然后进行全面的体格检查，重点检查甲状腺结节的特征。接着进行实验室检查和超声检查等辅助检查。根据检查结果，对结节的良恶性进行初步评估。对于可疑恶性的结节，建议进行FNA检查以明确诊断。2.鉴别诊断-良性结节：需要与结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、桥本甲状腺炎等疾病相鉴别。结节性甲状腺肿通常为双侧多发结节，大小不一；甲状腺腺瘤一般为单个结节，边界清晰；桥本甲状腺炎患者甲状腺质地较硬，可伴有甲状腺功能异常。-恶性结节：主要与甲状腺癌相鉴别，甲状腺癌又分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌等不同病理类型。不同类型的甲状腺癌在临床表现、影像学特征、治疗方法和预后等方面存在一定差异。此外，还需要与颈部其他疾病如淋巴结炎、淋巴瘤等相鉴别。七、治疗1.良性结节的治疗-观察随访：对于大多数良性甲状腺结节患者，如果没有明显的症状，且结节较小、生长缓慢，可以选择定期观察随访。随访内容包括甲状腺功能检查和超声检查等，一般每6-12个月复查一次。如果在随访过程中发现结节有明显变化，如增大迅速、出现可疑恶性特征等，应及时采取进一步的治疗措施。-药物治疗：对于伴有甲状腺功能减退的患者，需要给予左甲状腺素钠片进行替代治疗，以维持甲状腺功能正常。对于少数因结节较大导致压迫症状或美容需求的患者，可在医生的指导下尝试使用甲状腺激素抑制治疗，但该方法的疗效存在争议，且长期使用可能会带来一些不良反应，如骨质疏松、心律失常等。-手术治疗：对于以下情况的良性结节患者，可考虑手术治疗：①结节较大，出现明显的压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难等；②结节位于胸骨后或纵隔内；③结节合并甲状腺功能亢进，且内科治疗效果不佳；④患者因美容需求强烈要求手术。手术方式包括甲状腺部分切除术、甲状腺次全切除术和甲状腺全切除术等，具体手术方式应根据患者的具体情况选择。2.恶性结节的治疗-手术治疗：手术是治疗甲状腺癌的主要方法。对于大多数甲状腺癌患者，推荐进行甲状腺全切除术或近全切除术。手术范围的选择需要综合考虑肿瘤的大小、位置、有无淋巴结转移等因素。同时，对于有颈部淋巴结转移的患者，还需要进行颈部淋巴结清扫术。-放射性碘治疗：放射性碘治疗主要用于甲状腺癌术后的辅助治疗，以清除残留的甲状腺组织和可能存在的微小转移灶。治疗前需要进行甲状腺激素撤药或注射重组人促甲状腺激素，以提高甲状腺组织对放射性碘的摄取。放射性碘治疗的剂量和次数应根据患者的具体情况个体化制定。-内分泌治疗：甲状腺癌患者术后需要长期服用左甲状腺素钠片进行内分泌治疗，以抑制TSH水平，减少肿瘤复发的风险。TSH的抑制目标应根据患者的复发风险分层确定。-靶向治疗：对于晚期甲状腺癌患者，尤其是那些无法手术切除或对放射性碘治疗不敏感的患者，靶向治疗可以作为一种有效的治疗手段。目前常用的靶向药物包括索拉非尼、乐伐替尼等，这些药物可以抑制肿瘤血管生成和肿瘤细胞的生长、增殖。-化疗和放疗：化疗和放疗在甲状腺癌的治疗中应用相对较少。化疗主要用于未分化癌等恶性程度较高的甲状腺癌，放疗可用于局部晚期甲状腺癌的辅助治疗或缓解骨转移等引起的疼痛。八、特殊情况的处理1.妊娠合并甲状腺结节妊娠期间发现甲状腺结节，需要特别关注甲状腺功能和结节的变化。首先要保证孕妇的甲状腺功能正常，以满足胎儿的生长发育需求。对于大多数良性结节，可在妊娠期间继续观察随访。如果结节高度可疑恶性，可在妊娠中期（第4-6个月）进行手术治疗，但手术风险相对较高，需要多学科团队（妇产科、内分泌科、外科等）共同评估和决策。2.儿童甲状腺结节儿童甲状腺结节相对较少见，但恶性比例相对较高。对于儿童甲状腺结节的评估和处理需要更加谨慎。检查方法与成人相似，但在选择治疗方法时应充分考虑对儿童生长发育的影响。一般来说，手术治疗是主要的治疗方法，但手术范围应尽量缩小，以减少对甲状腺功能的影响。九、随访1.随访目的随访的目的是监测甲状腺结节的变化，及时发现复发或转移情况，调整治疗方案，评估治疗效果，提高患者的生活质量和生存率。2.随访内容-临床检查：包括甲状腺触诊、颈部淋巴结触诊等，了解结节的大小、质地、活动度等变化以及有无颈部淋巴结肿大。-实验室检查：定期检测甲状腺功能，调整左甲状腺素钠片的剂量，使TSH维持在合适的水平。对于甲状腺癌患者，还需要定期检测甲状腺球蛋白（Tg）水平，以监测肿瘤的复发情况。-影像学检查：定期进行超声检查，观察结节的大小、形态、边界、血流信号等变化。对于甲状腺癌患者，必要时可进行CT、MRI等检查，以评估有无远处转移。3.随访时间良性结节患者一般每6-12个月随访一次，随访2-3年后，如结节无明显变化，可适当延长随访间隔时间。甲状腺癌患者术后的随访时间更为严格，一般术后1-2年内每3-6个月随访一次，2-5年内每6-12个月随访一次，5年后每年随访一次。十、患者教育1.疾病知识教育向患者介绍甲状腺结节的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案等相关知识，让患者了解疾病的性质和发展过程，增强患者对疾病的认识和信心。2.饮食指导告知患者合理的碘摄入对于甲状腺健康的重要性。对于碘缺乏地区的患者，可适当增加含碘食物的摄入；而对于碘摄入过多地区的患者，应减少含碘食物的摄入，如海带、紫菜等。同时，建议患者保持均衡的饮食，多吃蔬菜水果，避免食用辛辣、油腻等刺激性食物。3.生活方式指导鼓励患者保持良好的生活方式，如规律作息