2025 皮肤学肾病相关皮肤病查房课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025皮肤学肾病相关皮肤病查房课件01前言前言站在示教室的白板前，我望着台下认真记录的规培护士和实习医生，指尖无意识地摩挲着教案边缘——这已是我今年带教的第7场皮肤-肾病相关病例查房。记得刚入职时，我总觉得皮肤科和肾内科是两条平行线，直到遇到那位同时出现双下肢紫癜和血肌酐升高的患者，才惊觉皮肤与肾脏原是“一荣俱荣、一损俱损”的亲密伙伴。皮肤是人体最大的器官，而肾脏是重要的排泄和内分泌器官，二者通过血管、免疫、代谢三条“纽带”紧密相连。临床中，约30%的肾病患者会出现皮肤病变，从糖尿病肾病的皮肤瘙痒到狼疮性肾炎的蝶形红斑，从紫癜性肾炎的皮下出血到慢性肾衰的“尿毒症霜”，这些皮肤表现不仅是疾病的“信号灯”，更是观察病情进展的“窗口”。今天要讨论的这例患者，正是典型的“皮肤-肾病共病”案例，通过对她的护理全程复盘，我们或许能更深刻地理解：真正的优质护理，从来不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是以整体观串联起各个器官的“对话”。02病例介绍病例介绍先让我们把时间拨回2024年11月15日的晨间交班。“46床，王XX，女，52岁，主因‘双下肢皮疹伴泡沫尿2月，加重1周’入院。”值班护士小杨的声音清晰而急促，“患者2月前无诱因出现双下肢散在红色丘疹，伴阵发性瘙痒，当地诊所按‘过敏性皮炎’予氯雷他定口服，皮疹稍退但反复；1月前发现尿液泡沫增多，未重视；1周前皮疹扩散至大腿，呈暗紫色瘀点瘀斑，晨起眼睑水肿，遂来我院。”翻开她的病历，既往史栏写着“高血压5年，规律服用氨氯地平，血压控制140/90mmHg左右”；个人史中，她是社区保洁员，长期接触洗涤剂，自述“最近总觉得手脱皮厉害”；家族史无特殊。病例介绍辅助检查是关键：尿常规示蛋白（+++）、隐血（++），24小时尿蛋白定量3.2g（正常＜0.15g）；血生化：血肌酐186μmol/L（正常女性45-84μmol/L），尿素氮12.3mmol/L（正常2.9-7.5mmol/L）；皮肤活检提示“白细胞碎裂性血管炎”；免疫指标：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性，补体C3降低。结合肾穿刺结果（系膜增生性肾小球肾炎，免疫复合物沉积），最终诊断为“ANCA相关性血管炎（皮肤-肾脏受累）”。第一次见到王大姐时，她正蜷在病床上抓挠小腿——暗紫色的瘀斑像泼翻的墨汁，间杂着抓痕和血痂，脚踝肿得像发面馒头。“护士，这疹子怎么越治越厉害？我是不是得尿毒症了？”她的声音带着哭腔，手指无意识地绞着被单，指缝间还沾着没洗净的洗涤剂残渍。那一刻我意识到，这个病例的护理，远不止于皮疹和尿蛋白的管理，更要帮她重建对疾病的认知和治疗的信心。03护理评估护理评估带着王大姐的疑问，我们展开了系统的护理评估。身体评估皮肤系统：双下肢（以小腿伸侧为主）可见散在瘀点、瘀斑，部分融合成片状，压之不褪色；大腿及足背见抓痕3处（最长约2cm），局部有渗液；皮肤干燥脱屑（尤其手背），皮温正常，无明显压痛。12其他系统：食欲减退（近1周进食量减少1/3），睡眠差（每晚仅睡3-4小时，因瘙痒和焦虑）；实验室指标提示贫血（血红蛋白98g/L），低白蛋白血症（白蛋白32g/L）。3肾脏系统：晨起眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿（胫前指压痕约2秒恢复）；血压155/95mmHg（较平时升高）；尿量约1200ml/日（正常1000-2000ml），尿色深黄，泡沫多且久不消散。心理社会评估王大姐是家庭主要经济来源，丈夫打零工，儿子在读大学。她反复念叨“不能干活就没收入，娃的学费咋办”，焦虑自评量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑）；对“血管炎”“肾损伤”等术语完全陌生，认为“皮肤问题是小毛病，肾病才要命”，存在认知偏差。生活习惯评估饮食：偏好高盐腌制食品（自述“没味道吃不下”），每日食盐约10g（推荐＜5g）；因工作忙碌，常吃剩饭菜，蛋白质摄入以豆制品为主（植物蛋白占比高，加重肾脏负担）。用药：自行停用氯雷他定（“吃了犯困，影响工作”），未规律监测血压（“觉得头晕才量”）；长期接触洗涤剂（工作需要），未戴手套（“麻烦，洗不净”）。这场评估像剥洋葱——每一层都暴露着问题，却也让我们更清晰地看到：护理干预必须覆盖“生理-心理-社会”全维度，才能真正帮助患者。04护理诊断护理诊断在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们团队讨论后确定了以下护理诊断（按优先级排序）：依据：双下肢瘀斑、抓痕及渗液；皮肤干燥脱屑。1.皮肤完整性受损与血管炎导致的皮肤血管损伤、抓挠行为有关舒适度改变（瘙痒）与皮肤炎症反应、尿毒症毒素蓄积有关在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉“夜间痒得睡不着”，频繁抓挠；血肌酐升高（毒素排泄减少）。依据：眼睑及双下肢水肿；24小时尿蛋白定量升高；血压升高。3.体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关焦虑与疾病预后不确定、经济压力有关依据：GAD-7评分12分；反复询问“会不会肾衰”“治疗要花多少钱”。知识缺乏（疾病、用药、护理）与信息获取不足有关依据：对血管炎、肾损伤的关联认知错误；自行调整用药；高盐饮食及职业暴露防护不当。这些诊断不是孤立的——皮肤破损可能继发感染，加重肾脏负担；瘙痒影响睡眠，进而导致免疫力下降；焦虑会降低治疗依从性……护理的关键，就是阻断这些“恶性循环”。05护理目标与措施护理目标与措施我们为每个诊断设定了具体目标，并制定了“个性化+动态调整”的护理措施。皮肤完整性受损目标：入院1周内皮肤抓痕愈合，2周内瘀斑颜色变浅，无新发破损。措施：皮肤清洁：每日用37℃温水（避免热水刺激）轻柔清洗双下肢，禁用肥皂（碱性刺激），洗后立即涂抹医用保湿乳（含神经酰胺成分，修复屏障）。创面处理：抓痕处用生理盐水清创，覆盖藻酸盐敷料（吸收渗液、促进愈合）；瘀斑部位避免受压（使用软枕抬高下肢30），指导患者穿宽松棉质裤（减少摩擦）。行为干预：剪短指甲（戴棉质手套防抓挠），教会“拍打法”替代抓挠（用指腹轻拍瘙痒部位）；夜间加用约束带（征得患者同意），避免无意识抓挠。舒适度改变（瘙痒）目标：3天内瘙痒评分从7分（VAS量表）降至4分以下，夜间睡眠≥5小时。措施：药物干预：遵医嘱予抗组胺药（西替利嗪）睡前口服，尿毒症毒素相关瘙痒予活性炭片（吸附毒素）；局部外擦炉甘石洗剂（止痒），避开破损处。环境调节：保持病房湿度50%-60%（使用加湿器），温度22-24℃（避免干燥加重瘙痒）；减少床单纤维刺激（更换为丝滑纯棉材质）。非药物缓解：指导正念呼吸法（吸气4秒-屏息4秒-呼气6秒，重复10次），转移注意力（听轻音乐、看喜剧短视频）。体液过多目标：1周内双下肢水肿减轻（指压痕恢复时间＜1秒），血压控制在140/90mmHg以下。措施：饮食管理：制定“低盐优质低蛋白”食谱（每日盐＜3g，禁用酱油、酱菜；蛋白0.8g/kg/日，以鸡蛋、牛奶、瘦肉为主），教会患者看食品标签（识别隐形盐）。液体控制：前1日尿量+500ml为当日总入量（包括饮水、汤类），用有刻度的水杯定量（标注每100ml刻度线），记录“饮水日记”。监测观察：每日晨起空腹测体重（穿相同衣物），记录24小时尿量；每4小时测血压（固定手臂、体位），发现血压骤升（＞160/100mmHg）或尿量＜400ml/日立即报告医生。焦虑目标：1周内GAD-7评分降至7分以下（轻度焦虑），能主动参与护理计划制定。措施：认知干预：用“画流程图”的方式解释“血管炎→皮肤损伤→肾脏损伤”的关联（避免专业术语），展示同类患者治疗前后对比（经同意的匿名案例）。社会支持：联系其丈夫参与查房（每周三下午），教会他“倾听三步骤”（不打断、重复患者感受、一起想解决办法）；联系社区（协调短期工作替代），减轻经济压力。情绪宣泄：设立“心情手账”（提供彩色便签），鼓励患者每天写下1件“今天的小确幸”（如“护士帮我剪了指甲”“儿子视频说想我”）。知识缺乏目标：出院前能复述“皮肤护理要点、限盐方法、用药注意事项”3项核心内容。措施：分层教育：第一阶段（入院1-3天）：重点“皮肤不能抓”“每天喝多少水”（用图片+实物演示）；第二阶段（4-7天）：“为什么要吃优质蛋白”“激素的副作用怎么应对”（用类比：“肾脏像筛子，植物蛋白是粗沙子，会堵住筛眼”）；第三阶段（出院前）：“复诊时间”“出现哪些情况要立即就医”（编口诀：“肿加重、尿变少、疹子新、头晕跳，赶紧挂号别耽搁”）。工具辅助：制作“护理口袋卡”（巴掌大小，图文结合），内容包括“每日盐量=1啤酒盖”“抓挠替代法图示”“常用药服用时间”；扫码观看科室自制科普视频（1-3分钟，情景模拟）。知识缺乏这些措施不是“纸上谈兵”——我们每天晨间交班时核对落实情况，根据患者反馈调整（比如她嫌保湿乳太黏，换成了更清爽的凝胶型）。护理的温度，就藏在这些“可调整”的细节里。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理这类患者最棘手的就是并发症——一个处理不当，可能让前期努力功亏一篑。我们重点关注以下3类：皮肤感染观察：每日检查皮肤有无红肿热痛、渗液增多、异味；监测体温（≥37.5℃警惕感染）；复查血常规（白细胞＞10×10⁹/L、中性粒细胞比例＞70%）。护理：严格无菌操作（换药时戴无菌手套）；破损处避免接触水（擦浴时用防水敷贴保护）；加强营养（补充维生素C、锌，促进愈合）；一旦感染，遵医嘱使用抗生素（注意肾毒性，避免氨基糖苷类）。急性肾损伤观察：尿量突然减少（＜400ml/日）或无尿（＜100ml/日）；血肌酐48小时内升高≥26.5μmol/L或7天内升高≥1.5倍；患者出现恶心、呕吐、乏力加重。护理：严格限制入量（量出为入）；避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药）；监测电解质（尤其是血钾，＞5.0mmol/L需紧急处理）；必要时配合医生行血液净化治疗（准备好动静脉内瘘护理）。药物副作用（以激素为例）观察：使用甲泼尼龙（40mg/日）后，注意有无血糖升高（空腹＞7.0mmol/L）、血压骤升（＞160/100mmHg）、消化道不适（腹痛、黑便）、情绪异常（兴奋或抑郁）。01护理：指导晨起顿服（模拟生理分泌节律，减少副作用）；餐后服药（保护胃黏膜）；监测血糖（每日空腹及餐后2小时）；补充钙剂（碳酸钙D3片）和胃黏膜保护剂（奥美拉唑）；向患者解释“激素脸”“发胖”是暂时的（停药后可缓解），减轻心理负担。02记得有天夜班，王大姐突然说“胃像火烧一样”，我立即联想到激素的胃肠道反应——查便潜血阳性，及时汇报医生调整了用药，避免了消化道出血。这让我更深切体会到：并发症的护理，拼的是“早发现、早处理”的警觉性。0307健康教育健康教育出院前3天，我们开了场“家庭参与式”健康教育会——王大姐、丈夫、责任护士、主管医生都在场。疾病知识“血管炎就像身体里的‘小火山’，皮肤和肾脏是最容易被‘岩浆’波及的地方。控制好炎症，就能减少对它们的伤害。”用比喻代替术语，她频频点头：“原来不是皮肤和肾各自生病，是同个病在两个地方‘冒头’。”皮肤护理“回家后洗手、干活一定要戴手套（展示医用橡胶手套），水温别太热（用手腕试，不烫就行）；痒的时候别抓，拍一拍或者涂炉甘石（递过自带的小瓶）；如果疹子变多、变紫，或者破了流脓，马上来医院。”她捏着手套说：“以前嫌麻烦，现在知道这是保护肾呢。”饮食指导“盐罐子换成带小孔的（展示道具），每天最多3勺；豆腐、豆浆少吃（指了指桌上的蛋白食物模型），鸡蛋一天1个，牛奶200ml；水肿的时候，汤汤水水少喝（用杯子演示1000ml量）。”她丈夫插话：“我做饭，以后我盯着盐。”用药与复诊“激素要按时吃，不能自己停（把药盒上贴了提醒便签）；降压药继续吃，每天早晨量血压（送了个电子血压计）；每月复查尿常规、24小时尿蛋白，每3个月查肾功、ANCA（给了复诊日历）。”她翻着日历说：“这下不会忘啦。”最后，我们给了她一张“安心卡”——背面是责任护士的电话：“有问题随时打，别硬扛。”她攥着卡笑了：“你们比我亲闺女还贴心。”08总结总结今天的查房接近尾声，望着PPT上王大姐出院时的照片——双下肢瘀斑已退成淡褐色，笑容里没了焦虑。这让我想起护理部主任常说的：“皮肤是肾脏的