急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2025版)

急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2025版)一、诊断标准与评估急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎（AC）和急性胆管炎（AC），二者在临床表现、病理机制及严重程度评估上存在差异，需结合临床、实验室及影像学检查综合判断。（一）临床表现1.急性胆囊炎：典型症状为右上腹持续性疼痛（可放射至右肩背部）、发热（多为低热，合并严重感染时可达39℃以上）、恶心呕吐；体征以Murphy征阳性（深压胆囊区，患者因疼痛突然屏气）为特征，部分患者可触及肿大的胆囊，局部可有压痛、反跳痛及肌紧张。老年或免疫抑制患者症状可能不典型，表现为腹胀、纳差或精神萎靡。2.急性胆管炎：核心表现为Charcot三联征（腹痛、发热、黄疸），严重者进展为Reynolds五联征（三联征+休克+意识障碍）。腹痛多为剑突下或右上腹绞痛，黄疸呈进行性加重（血清总胆红素＞34.2μmol/L），发热常为弛张热（体温＞38.5℃）。（二）实验室检查1.炎症指标：白细胞计数（WBC）＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L（重症感染时可能降低），中性粒细胞比例＞80%；C反应蛋白（CRP）＞10mg/L，降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL（提示细菌感染，PCT＞2ng/mL需警惕脓毒症）。2.肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）轻至中度升高（多为正常上限2-5倍）；总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）升高（胆管炎时DBil占比＞50%）；碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高（提示胆道梗阻）。3.其他：凝血功能（INR＞1.5提示肝功能受损或脓毒症）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）。（三）影像学检查1.超声（首选）：急性胆囊炎可见胆囊增大（长径＞8cm，短径＞4cm）、壁增厚（＞3mm）、壁内“双边征”（水肿）、胆囊周围积液，或胆囊内结石（阳性率90%以上）；急性胆管炎可见肝内外胆管扩张（肝外胆管直径＞8mm）、胆管内强回声（结石或胆泥）、胆管壁增厚（＞1.5mm）。2.CT/MRI（补充）：CT对胆囊周围渗出、肝脓肿等并发症更敏感；MRI（尤其MRCP）可清晰显示胆道解剖结构，对胆总管下段结石（超声易漏诊）、胆管狭窄或肿瘤的诊断价值更高。3.内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：仅用于需要同时进行治疗（如取石、放置支架）时，不推荐作为常规诊断手段。（四）严重程度分级（参考2025年更新标准）1.急性胆囊炎：-轻度（Ⅰ级）：无器官功能障碍，局部炎症轻（胆囊壁增厚≤5mm，无周围积液），WBC≤15×10⁹/L，PCT≤2ng/mL。-中度（Ⅱ级）：局部炎症重（胆囊壁增厚＞5mm，周围积液或坏疽）或合并基础疾病（糖尿病、肝硬化等），WBC＞15×10⁹/L，PCT＞2ng/mL但＜10ng/mL。-重度（Ⅲ级）：出现器官功能障碍（如呼吸衰竭：PaO₂/FiO₂＜300；循环衰竭：需要血管活性药物；肾功能衰竭：血肌酐＞176.8μmol/L）。2.急性胆管炎：-轻度（Ⅰ级）：无器官功能障碍，经保守治疗（抗感染、补液）后24小时内症状缓解（体温下降、腹痛减轻、WBC/CRP下降）。-中度（Ⅱ级）：局部或全身炎症重（持续高热＞39℃、黄疸进行性加重），但无器官功能障碍，需积极胆道引流。-重度（Ⅲ级）：出现休克（收缩压＜90mmHg，需血管活性药物维持）或多器官功能障碍（如意识障碍、凝血功能障碍）。二、治疗原则与方案治疗核心为控制感染、解除胆道梗阻、防治并发症，需根据严重程度分级制定个体化方案。（一）初始处理1.一般支持：禁食、胃肠减压（呕吐或腹胀明显时）；静脉补液（目标：尿量＞0.5mL/kg/h，乳酸＜2mmol/L），维持电解质平衡（重点监测血钾、血钠）；疼痛管理首选非甾体抗炎药（如酮咯酸），避免使用吗啡（可能加重Oddi括约肌痉挛），必要时可选用哌替啶（50-100mg肌注）。2.抗感染治疗：-经验性用药：需覆盖肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯菌属）、肠球菌属及厌氧菌（脆弱拟杆菌）。轻度感染：第二代头孢（如头孢呋辛1.5gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦（4.5gq8h）；中度感染：第三代头孢（如头孢曲松2gq24h）联合甲硝唑（0.5gq8h），或头孢哌酮/舒巴坦（3gq8h）；重度感染：碳青霉烯类（如美罗培南1gq8h）或哌拉西林/他唑巴坦联合氨基糖苷类（如阿米卡星20mg/kgq24h），需覆盖肠球菌（加用万古霉素15mg/kgq12h）。-目标治疗：根据胆汁或血培养结果调整，疗程通常7-10天（轻度）、10-14天（中重度），合并肝脓肿时延长至4-6周。（二）胆道引流1.急性胆囊炎：-轻度（Ⅰ级）：推荐发病72小时内腹腔镜胆囊切除术（LC），手术成功率＞95%，术后24小时可出院。-中度（Ⅱ级）：若发病＞72小时或炎症重（胆囊周围广泛渗出），首选经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD），待炎症控制（PCT＜1ng/mL，WBC＜10×10⁹/L）后4-6周行LC。-重度（Ⅲ级）：紧急PTGBD（超声或CT引导），术后监测生命体征，稳定后评估手术风险，高风险患者可长期留置胆囊造瘘管。2.急性胆管炎：-轻度（Ⅰ级）：可尝试保守治疗24小时，若症状无缓解（体温持续＞38℃、WBC/CRP上升），需内镜下鼻胆管引流（ENBD）或内镜下乳头括约肌切开（EST）取石。-中度（Ⅱ级）：首选ENBD（创伤小，可快速引流），若结石直径＞10mm或数量多，EST联合取石（网篮或球囊）；ENBD失败时选择经皮经肝胆管引流（PTCD）。-重度（Ⅲ级）：需在抗休克同时紧急引流，优先ENBD（操作时间＜30分钟），若内镜无法完成（如十二指肠狭窄），立即PTCD（成功率＞90%）。手术引流（胆总管切开+T管引流）仅用于内镜和PTCD均失败时。（三）手术干预1.胆囊切除：LC为首选术式，中转开腹指征包括：胆囊三角解剖不清、大出血、胆囊坏疽穿孔。术后常规病理检查，若发现胆囊癌（约0.5%），需根据分期决定扩大手术（如肝楔形切除、淋巴结清扫）。2.胆管结石处理：感染控制后（通常2-4周），胆总管结石患者需行LC联合胆总管探查（腹腔镜或开腹），取石后放置T管（术后2周造影确认无残留后拔管）；胆总管下段狭窄或结石难以取尽者，可放置胆道支架（塑料支架每3-6个月更换，金属支架长期留置）。（四）并发症管理1.胆囊穿孔：表现为腹痛突然加剧、腹膜刺激征（全腹压痛反跳痛），需紧急手术（开腹或腹腔镜），清除坏死组织，冲洗腹腔，必要时放置腹腔引流管。2.胆源性肝脓肿：超声或CT引导下穿刺引流（直径＞5cm时），联合抗感染（覆盖需氧菌+厌氧菌），疗程4-6周。3.感染性休克：早期液体复苏（晶体液30mL/kg），去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/kg/min）维持平均动脉压＞65mmHg，同时3小时内给予广谱抗生素（如美罗培南+万古霉素）。三、随访与预防1.出院后监测：术后1个月复查肝功能、超声（评估胆囊窝或腹腔积液）；3个月复查MRCP（排除胆管残留结石或狭窄）。2.